『国医大师』国医大师洪广祥--支扩验案

杨某，女，35 岁。初诊日期: 2009 年 4 月 13 日。患者于 3 岁患肺炎后经常咳嗽，常遇寒而发作，但少有咯血，曾在当地医院经 CT 检查确诊为双下肺支气管扩张。近 3 年来病情加重，急性加重次数明显增多，常需静脉使用抗生素治疗，平均每年 4 次，就诊前 1 周

亦曾经抗生素治疗。刻下症见: 咳嗽痰多，痰白黄相兼、质黏稠，每日 30 余口; 口干，纳差，胸闷气短，神疲乏力; 大便稀溏，每日 1 ～ 2 次; 舌质暗红而嫩、苔白腻偏厚稍黄，右寸脉细弦滑、右关脉弦滑。证属本虚标实，以肺脾气虚、宗气不足为本，痰浊阻肺为标，且有郁而化热之象; 治以甘温补脾、涤痰清热、祛瘀消痈为法，方用补中益气汤合芪附汤、薏苡附子败酱散、大黄牡丹皮汤出入。处方: 生黄芪 30 g，西党参 30 g，白术 15 g，炙甘草 6 g，北柴胡 10 g，升麻 10 g，陈皮 10 g，当归 10g，熟附子 10 g，败酱草 l5 g，薏苡仁 20 g，冬瓜仁 30 g，牡丹皮 10 g，制大黄 10 g，桔梗 30 g，金荞麦根 15 g，筋骨草 20 g。7 剂，每日 1 剂，水煎，早晚分服。二诊( 4 月 20 日) : 痰量略有减少，纳食增。上方

加桂枝 10 g、白茯苓 30 g 以温化痰饮，再进 7 剂。三诊( 4 月 27 日) : 痰量已减少过半，每日 10 余口，黄痰减少; 饮食续增，大便成形，每日 1 次; 厚苔已少三分之二。原方继服。四诊( 5 月 25 日) : 病情明显好转，咳嗽少，每天咯白黏痰数口; 气短及神疲乏力大为减轻。3 天前因受凉而病情有所反复，咳嗽增加，咯白黏痰夹少量黄痰，每日 20 余口; 口干，咽痒，畏寒; 舌质红暗、苔白腻，右寸脉浮。证属寒邪犯肺、略有化热，治以宣肺散寒、化痰止咳为主，兼清郁热，方用温肺煎合麻杏石甘汤加减。处方: 生麻黄 10 g，细辛 3 g，法半夏 10 g，生姜 3 片，款冬花 10 g，紫菀 10 g，天浆壳 15 g，矮地茶 20 g，苦杏仁10 g，生甘草 10 g，生石膏 30 g，桔梗 20 g，薏苡仁 20 g。五诊( 6 月 2 日) : 咳嗽减轻，咯白黏痰，每日 10 余口; 无口干苦，纳食可; 舌质暗红、苔白腻微黄，脉细弦滑。外邪已除，改用甘温补脾、祛痰化瘀法治本，方用补中益气汤合薏苡附子败酱散、桂枝茯苓丸出入。处

方: 生黄芪 30 g，西党参 30 g，白术 10 g，炙甘草 6 g，北柴胡 10 g，升麻 10 g，陈皮 10 g，当归 10 g，熟附子 10 g，败酱草 15 g，薏苡仁 20 g，桂枝 6 g，牡丹皮 10 g，云茯苓

15 g，赤芍 10 g，桃仁 10 g，金荞麦根 15 g。六诊( 9 月 7 日) : 自诉服五诊方后效果明显，坚持服用 1 个月，诊时因病情稳定而停服中药已 3 周。自中药治疗以来，患者胸闷气短消除，痰量减至每日数口，以白稀痰为主，体力明显改善，抵御外邪能力增强，期间病情反复 1 次，但未静脉使用抗生素治疗。

按：肺脾气虚、宗气不足、痰瘀伏肺、易于化热是支气管扩张缓解期最常见的病机特点，导师以具有补中益气作用的补中益气汤为主进行辨治，以扶正祛邪;同时兼治痰瘀，并依据郁热的不同程度灵活酌加清泄郁热之品。二诊时，导师适时加用苓桂术甘汤以增强温化痰饮之力，五诊加用桂枝茯苓丸以增化瘀之功。四诊由外感诱发疾病复发时，导师及时改用温散法而使病情得以迅速缓解，达到了缩短病程、减少变证之目的。尽管始终加用败酱草、金荞麦根、筋骨草、生石膏等清热之品，但本病例治疗总以温法为主。