绝经前后诸症
案例 黄XX,女，56岁，2011年6月13日初诊。
患者30年前因妇科疾患行子宫全切术，术后一般情况且可，唯近年出现心悸失眠，经调治观转好，但刻下主以五心烦热，面部乍红，而又现形寒，口干苦，血压稳定，饮食且可，大便干燥，舌红，脉细弦。综合脉症，考之乃系下元不足，阴阳失衡，阳浮于上之征，治宜滋养下元，平衡阴阳为先策：
北沙参20g、淮小麦50g、熟女贞15g、旱莲草15g、炙龟板15g、煅龙牡各20g、杭白芍30g、枣仁30g、石斛20g、桂枝5g、甘草5g。10剂。
二诊（2011年6月23日）前方药后心悸缓解，夜眠5-6小时，大便正常，口腔溃疡频发，为图调治复诊，舌质暗红，苔白，脉细，药后症情转好，唯口疮时起，拟守原方出入为用以善其后：
淮小麦50g、北沙参20g、熟女贞15g、旱莲草15g、炙龟板15g、炒川楝3g、煅龙牡各20g、石斛15g、枣仁30g、炒杭白芍30g、甘草5g。10剂。
三诊（2011年6月28日）近期自觉背部发热不适，无汗，仍有心悸不适，口腔溃疡频发，二便正常，饮食一般，舌暗淡，苔薄白，脉细弦，考之乃系阴虚阳浮，二诊转好，故考虑口腔溃疡时起，因去桂枝加川连，而药进三帖后又出现阳浮现象，故仍需加桂枝以资平衡，原方加入桂枝5g。
四诊：（2011年7月5日）前方加桂枝服后阳浮现象又得潜伏，舌质淡，苔滑腻，脉来虚弦，按其症情拟守原方出入为用：
淮小麦50g、北沙参20g、石斛15g、熟女贞15g、炙龟板15g、煅龙牡各25g、杭白芍30g、绿梅花20g、炒川连3g、桂枝5g、枣仁30g、甘草6g。10剂。
五诊（2011年8月23日）连续服用前方，诸症渐平，背心发热现象已无，唯睡眠时有不佳，拟守原方，药略更删，以善其后：
淮小麦50g、北沙参20g、石斛15g、熟女贞15g、煅龙牡各25g、杭白芍30g、合欢皮30g、枣仁30g、远志10g、炒川连3g、桂枝5g、琥珀10g。15剂。
质难：本案治疗过程中，一味桂枝的增减而疗效各异，此予人以何启示？
解惑：本案原以二加龙骨牡蛎汤调和营卫，平衡阴阳为治，药进症减，然二诊时，患者口腔溃疡时起，笔者因虑桂枝辛温助热，而易以黄连清泻心火，不料症情反复，背心发热又现，故复予桂枝以资平衡，药后阳浮现象又得潜伏，而诸症再减。虽一药之增减，而药效迥异，实令人诧然。徐灵胎曾云：“一病必有主方，一方必有主药，或病名同而病因异，或病因同而病症异，则又各有主方，各有主药……”，二加龙骨牡蛎汤出自《外台秘要》引《小品方》，其制方之旨全在于调和营卫，潜阳入阴，故于阴虚阳浮之盗汗，遗精，虚热，心悸皆可用之，若本方去以桂枝则大失其意，而无调和营卫，平衡阴阳之能，本案用药之例，于此甚明。故近人岳美中先生尝谓：“古方不可任意加减，若欲加减，宜谙习古人之加减法而消息之。”
【按】本案患者年近六旬，于三十年前，即因故行子宫切除，可谓下元久亏，察其诸症，皆与阴虚阳浮，阴不敛阳相关，其治亦应以此为主。首诊方中处北沙参、石斛、熟女贞、旱莲草、炙龟板等以滋养肝肾之阴，以固下元；以煅龙牡潜其虚阳，以杭白芍、桂枝调其营卫；以淮小麦、酸枣仁、甘草解郁以安眠。应效之后，再诊用药则随症消息，遂渐缓收功。
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