好大夫在线：非常欢迎马志中教授做客好大夫在线访谈间，我们今天的主题就是视网膜黄斑疾病，那么什么是黄斑呢？
马志中教授：这是一个特别普遍的问题，老百姓常常把有黄斑当成病，实际上它是一个解剖名词。所谓黄斑，就是眼底产生视觉最重要的结构，每个人都有黄斑。
好大夫在线：黄斑有疾病，如何去确诊呢？单纯做一个眼底镜，能不能看出黄斑有问题呢？
马志中教授：因为黄斑是在眼底，所以至少得有看眼底的设备。一些在黄斑表面的病，是可以通过医生常规的眼底镜检查发现并确诊，但是一些顽固的、深层的病，通常都是需要做一些辅助的检查，比如造影，OCT等。
OCT实际上是一个很复杂的名字，叫激光断层扫描，老百姓就记住“OCT”就可以了。这个“OCT”如果不好记，那么“CT”大家都知道，前面加一个“O”字，像圆圆的眼睛，这不就是眼睛的CT了吗。当然和CT是完全不同的，它不是X线，就是激光打进眼睛里。因为这是一种可见光，所以不会给眼睛带来什么损害，只不过是当时检查的时候稍微有点晃眼睛而已。
好大夫在线：刚才马主任介绍了黄斑疾病有些比较简单，有些相对复杂，您能给大家介绍一下常见的黄斑疾病都有哪些种吗？
马志中教授：正是因为日常眼睛用的最多的是黄斑，它的使用频率和强度都是最大的，所以黄斑的疾病有很多，如果把叫上名字的和叫不上名字的算在一起，至少有两百多种疾病。黄斑最常见的病，包括炎症、血管疾病、变性疾病（变性包括先天性疾病和年龄相关性变性疾病）、营养不良，病理性近视等，还有一些少见的比如免疫性的疾病等，大体上分的话可以分出这么多的类型。
老年人要特别警惕老年黄斑变性
好大夫在线：您刚才提到岁数大之后也会有黄斑的改变，中老年人特别警惕一个病叫“老年黄斑变性”，为什么中老年人要特别警惕这样一种疾病呢？
马志中教授：老年黄斑变性也叫年龄相关的变性。顾名思义，就是和年龄相关，一般来说年轻人很少有老年黄斑变性，所以这个病主要是发生在老年。通俗点说，就是一个黄斑老化的疾病。
好大夫在线：老年黄斑变性是造成中老年失明排第一位的疾病吗？
马志中教授：确切来说，60岁以上的白色人种当中，老年黄斑变性确实是造成失明的第一位疾病。而在我们黄色人中当中，老年黄斑变性实际上排在失明疾病的第二位。但是有一点要强调，老年黄斑变性分为干性和湿性两种类型，白人的黄斑变性主要以干性为主，而黄色人种的黄斑变性主要以湿性为主。其实威胁视力最严重的就是湿性的黄斑变性。湿性老年黄斑变性在整体的老年黄斑变性当中大约占10%-15%，但是威胁视力的黄斑变性当中，湿性的却超过了90%。所以说在黄斑变性对视力的危害上，黄种人比白种人还要高。
好大夫在线：您刚才提到黄斑变性分为干性和湿性两种类型，您能给大家介绍一下具体这两种有什么区别吗？
马志中教授：正常情况下，在视网膜斑的下面有一层膜叫玻璃膜。由于年龄的关系，玻璃膜上积累了一些不该沉积的东西，就叫做玻璃疣。一开始，玻璃疣只是一个一个小的分散的疣体的时候，这个时候还是干性的黄斑变性。后来这种玻璃疣变大了，融合了，就会发展到湿性。还有一种干性的黄斑变性是地图样改变，是不均匀分布，像地图一样，这儿隆一块，那儿大一块，很像地图，所以叫地图样的变性。
干性的黄斑变性虽然发病人数比较多，但是其对视力的威胁比较小，而且目前也没有特别的治疗方法。湿性的黄斑变性对视力损害严重，医学界对它高度重视，因此现在开发的药物，新的治疗方法都是针对湿性黄斑变性。所以研究湿性的黄斑变性临床的意义更大。
好大夫在线：有的患者问，我诊断为湿性的黄斑变性，就意味着我是到了疾病的晚期了吗？
马志中教授：过去教科书曾经那么说过，但是新的趋势已经不是这样了。实际上这个说法容易误解，比如刚由干性转为湿性，其实这个时期对于湿性来说还是比较早，治疗还是很容易的。如果告诉患者是晚期了，病人就容易误解成我的眼睛没救了，好像晚期癌症一样。所以现在就分为干性的，或者是湿性的。
病例分析一：
1.根据这几种检查能不能确诊老年黄斑变性？
马志中教授：可以确诊，黄斑变性的诊断并不难。
2.为什么要做造影检查呢？
马志中教授：两种造影，FFA是看视网膜的。ICG是看脉络膜的。老年黄斑变性是从脉络膜长上来的新生血管，要是想看这个病变，ICG是非常的有用。但是前提是看的见，如果有出血、渗出或者视网膜脱离，实际上ICG是看不见的。这时就要想办法从FFA里面获得一些信息，所以有些时候病诊断还是不容易的。之所以做了很多检查，还是要想方设法的知道病变在什么程度，属于哪个类型，治疗以后是稳定了、进展了还是没变化，这些都得靠造影提供信息来判断。
3.OCT和造影有没有检查的先后顺序，先做哪个，后做哪个。
马志中教授：一般来说，这是医生的事，因为这两种检查方法都需要散瞳孔。OCT比较容易实现，时间短，又不会过敏，所以先做OCT，然后再去做造影。
4.这个患者，他没有做过治疗，如果您是他的医生，您会怎样给他建议呢？
马志中教授：我还是选择注射。关于治疗的疗程，大家不要误会，以为一针药就能把病治好。老年黄斑变性是一个非常复杂的病，一般来说一针药是不够的。自从眼内注射的方法出来以后，全世界的眼科医生们做了大量的研究，用严格的科学实验和科学对照，总结出一些有效的方法。目前通行的方法就是每一个月打一针，打三次，然后再去复查。
这三针打完了以后，大夫经过OCT、造影检查去评估你的病情是否稳定。如果这三板斧砍下去，病情稳住了，就可以暂时不用再打了，但是必须要严格的追踪，过一段时间可能又再复发了。如果再发就要再打。有的时候虽然没复发，但是还有些渗出的液体，保险起见也要再注射。注射药物的公式叫“3+PRN”，“PRN”的意思就是需要时打。
治疗误区
好大夫在线：有一些患者，他说打了一针，两针之后，觉得我的视力提高得很好了，是不是不需要后面的治疗了？
马志中教授：这个问题很重要，视力是缓慢降低的，不能用视力来判断病轻病重，也不能用视力来评价病情是进展、稳定还是好转，这是靠不住的。治疗目的是为了提高视力，但是不能用视力提高判断治疗的效果。
好大夫在线：为什么治疗以后还会复发呢？
马志中教授：一旦发生湿性的变性，复发率是很高的。因为疾病本身有一个此起彼伏的状况。它是个老化的疾病，是一个区域组织的全面的老化，一个地方有事，通过治疗在那儿就修复了，但是另一个地方还会出毛病。另外，有些人治疗晚，病灶可能是新陈相接，旧的还没治完，新的就来了，混合在一起药物治疗的效果就会降低。
比较注射药和光动力学，医生还是喜欢用注射药物来治疗，因为光动力学治疗的前提是光得到疾病的位置，如果有陈旧的纤维膜，把这个光给挡住了，药物浓度再高也没用，只是把外皮给照着了，里面的瓤没有照着。就像烙饼似的，烙饼的人忘翻锅了，于是饼一边糊了，一边还是生着。没熟的那面，恰恰就是疾病发展的地方，酝酿着新的火山喷发的那个部分，这就是光动力学疗法很重要的一个问题，因此这个治疗本身就会效果差，复发是非常常见的事。
好大夫在线：有的患者可能治疗时间比较长，不止三个月，可能会逐渐失去信心：是不是治疗无效，我是应该继续坚持下去，还是应该换一种方法？
马志中教授：如果疾病刚进入湿性阶段，渗出性阶段，这时病灶特别小，病变也特别薄，不管是药物治疗，还是光动力治疗，都是很容易达到治疗部位的，很容易把微小的病灶给消灭掉。
但是如果最初的阶段没有抓住，任其发展到新陈相交阶段再治疗，打三针药物可能不会特别管用。有时病人渗出很厉害，因为渗出液，或者出血一下子就把视网膜拱得很高，这个里面的液体积存就很多，不能有效的达到局部治疗浓度，这个时候就打三针也不行，还得接着往下打。
有些人放弃治疗了，甚至医生都没有信心了，觉得已经打这么多了，反应也非常的不好，这是矛盾的问题。作为病人至少还是要听医生的，医生必然跟这个病打交道的经验多了，医生也会想其他的办法。这里面有一个问题要特别说，就是刚才说的PCV--息肉样的脉络膜血管病变，这个病对光动力和眼内注射反应都很差。如果东方人得了这种病，眼睛出血、渗出都挺多的，用这两种方法治疗，都不如老年性黄斑病变好。
病例分析三：
1.这个患者诊断是否明确？
马志中教授：特发性息肉状脉络膜血管病变简称PCV，这个病本身是不大容易和黄斑变性区别开来。其中最重要的一条就是年龄因素。比如老年黄斑变性患者一般在60岁以上，这个病比黄斑变性发病早一些。但是有些时候出血渗出多，会对诊断造成影响。我们知道ICG那种造影方法专门看脉络膜，这种检查办法对他可能有效。但是遗憾的是大多数时候获得不了这个机会，因为他一开始来就以出血为主，一出血脉络膜荧光都挡死了，什么病变也看不了，所以诊断很困难。而这种疾病又特别容易出血，所以诊断非常困难。
医生在诊断时，唯一的信息就是年龄，看很像是老年黄斑变性，但是一看发病的年龄又小，同时眼睛爱出血，出血量很大，那么就高度怀疑是这种疾病。
2.这个患者的情况应该如何治疗呢？
马志中教授：这种情况可以通过像头发丝那样细的针，把抗凝类的药物推到视网膜底下去，先把血块给溶开。溶掉以后，把气体打到眼睛里去，用气泡把血推到黄斑以外，因为眼睛可以吸收血液，这样就可以给眼内注射或者光动力创造条件。
治一种顽疾肯定不是一种药或一种方式就能把很严重的病治好，很多时候是联合作战的，各种方法互相之间各取所长。比如按部就班顺的说，能用激光治疗的尽量用激光治疗，因为它便宜，容易得到，大家负担也不重。能用光动力学疗法的，也可以用光动力学疗法，尽可能的不用做手术的方法。但是现在倒过来了，因为不手术就什么方法都使不了，用手术给治疗创造条件。所以有些时候谁在前，谁在后，完全是病情来决定的。
3.这种病经过治疗，视力还能不能恢复呢？能恢复多少？
马志中教授：这个病有个特征，它要比老年黄斑变性的预后要好。有人恢复会恢复得非常满意。
4.他的右眼1.0视力，左眼只有0.4，他很担心右眼会不会也犯病？您给解释一下有没有这种可能？
马志中教授：PCV这种疾病，单眼发病比较多。它不像黄斑变性那样双眼发病比较多。事实上湿性黄斑变性四人当中就有一个是双眼发病，这是西方人统计的数据，我个人认为东方人比那个数字要高，三个人差不多有一个是双眼发病。
好大夫在线：我们刚才举例了很多病历，也讲了很多种情况，最后请您总结一下，像视网膜黄斑疾病的患者，他们到医院去找医生就诊的话，他们最应该注意哪些方面？
马志中教授：首先，年龄大的人就应该想到有可能是老年黄斑变性。疾病的蛛丝马迹是什么？看东西变形！其实老年黄斑变性最大的特点就是看直线不直，比如一个四方四角的东西，看着像哈哈镜，这是特别大的特征。
当然，黄斑裂孔的早期也会这样，而且黄斑裂孔也容易发生在老年上，一旦有了这种症状，你就应该赶快到医院找大夫检查。医生发生这种情况，觉得这不是一般的病，可以照个OCT，就很容易鉴别是黄斑裂孔还是老年黄斑变性，这样一来就容易得到及时的治疗。
另外，黄斑变性也有遗传倾向，虽然不是说老一辈得了病，年轻一辈一定得，但是它有遗传倾向。当老一辈有这种病的话，下一代人就容易得这个病。所以老一辈有这个病的话，你自己也得注点意。
好大夫在线：就像肿瘤的家族史，老一辈有，自己也要注意。
马志中教授：就是这个意思。另外，大家知道，眼睛一有问题，身体其他的地方就容易出毛病，比如视力一不好了，马上就不能活动了，运动做不了了，其他的像糖尿病、高血脂、高血压就都来了。
好大夫在线：非常感谢马主任今天精彩的讲解，我相信可能有很多患者还想到门诊跟您做进一步的交流，您跟网友们介绍一下您的门诊时间和地点。
马志中教授：我的门诊时间是周一和周三下午一点半。周一的时候是在北医三院的新门诊楼八层特需诊区。周三下午是在北大眼科中心的二层。
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