2型糖尿病患者动脉粥样硬化性血管病变危险因素的综合控制【下】

作者及来源

田浩明

中华内科杂志, 2016,55(04): 328-329. 

1．分析该2型糖尿病患者发生ASVD的原因：

本例患者在发现糖尿病后重视血糖的控制，经过降糖药物治疗，空腹血糖维持在5～8 mmol/L，餐后血糖维持在8～11 mmol/L；HbA1c多维持在7%左右，无低血糖反应，说明对血糖控制相对较好，也相对重视。但即使血糖控制较好，仍然发生了ASVD事件。其主要原因如下：

(1) 对高血压的管理不到位，血压控制不理想：该患者使用了氨氯地平5 mg，每日1次，血压监测不力，常未达到理想水平。我国2型糖尿病防治指南中指出，2型糖尿病合并高血压应该首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB), 在此基础上，如果血压不能达到<140/85 mmHg, 再联合小剂量噻嗪类或钙拮抗剂(CCB)类^[4]。该患者仅使用了CCB，且血压控制不好。

(2)对高LDL－C和胆固醇血症未进行控制：患者的LDL－C、TC水平尽管在相对普通人群正常范围，但是远超过了糖尿病要求的控制水平。由于2型糖尿病患者ASVD的主要危险因素是血脂异常，包括LDL－C、TG升高，HDL－C降低，而LDL－C是我国2型糖尿病血脂管理的主要靶点。尚无ASVD的2型糖尿病，其LDL－C应该控制在2.6 mmol/L以下，TC控制在4.5 mmol/L以下。已经有ASVD的2型糖尿病，其LDL－C应该控制在1.8 mmol/L以下，TC控制在4.0 mmol/L以下。主要采用他汀类药物^[4]。该患者未予重视，也未进行管理，发生ASVD事件在所难免。

(3)有ASVD的高度危险因素，而未用抗血小板药物预防ASVD事件发生。

(4)不良的生活方式，包括吸烟、大量饮酒、肥胖。

2．预防ASVD事件再次发生：

干预多重危险因素减少2型糖尿病患者心血管病研究(STENO－2研究)显示，强化治疗(包括生活方式干预，高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物治疗和阿司匹林作为心血管疾病的二级预防)8年，2型糖尿病患者发生心血管事件、非致死性心肌梗死、非致命性卒中、血运重建、截肢等复合事件的发生率下降53%^[7]。因此，对该患者进行了以下防治措施：

(1)血压管理：由于该患者发生卒中并有多发性腔隙性梗死，为了预防再次发生卒中，血压控制至关重要。根据2013年版中国2型糖尿病防治指南，糖尿病血压控制的目标为140/85 mmHg以下。在低盐饮食的基础上，首选ACEI/ARB，如血压不达标，可以在ACEI/ARB的基础上联合小剂量噻嗪类利尿剂，或CCB^[4]。该患者在后续治疗中选择了厄贝沙坦联合氨氯地平控制血压，血压维持在125～135/70～85 mmHg，减少再次发生ASVD事件的风险。

(2)血脂管理：目前该患者已经发生ASVD及卒中事件，且基础血脂水平远超过糖尿病血脂的控制目标，属于ASCD的二级预防治疗。使用了他汀类调脂药，强化控制血脂，使LDL－C 0.9～1.5 mmol/L, TC 3.5～4.0 mmol/L, TG 0.5～1.2 mmol/L, HDL－C 0.8～1.4 mmol/L，基本维持在目标范围内^[4]。

(3)血糖管理：糖尿病的血糖控制目标应该个体化，在一般情况下，HbA1c应该维持在7%以下。但是对于病程较长，已经有ASCD高度风险或已有事件发生者，若有低血糖风险可以适当放宽HbA1c目标值，并在安全的情况下达标^[4]，即避免低血糖和增加体重而达到7.0%。给予在继续使用二甲双胍的基础上，将可能有低血糖风险及增加体重的磺脲类换成了阿卡波糖50 mg，每日3次。使血糖控制在较为理想的范围(空腹血糖6～8 mmol/L，餐后血糖7～11 mmol/L；HbA1c 7%左右)。而且低血糖的可能性显著减少，体重降低了5 kg。

(4)抗血小板治疗：由于该患者ASVD事件是卒中，并存在多发性腔隙性梗死，同时伴有CVD，要进行二级预防治疗，在没有禁忌证的情况下继续维持小剂量阿司匹林治疗^[4]。

(5)健康生活方式：患者除饮食控制外，戒烟，偶尔少量饮酒，继续进行康复训练，继续逐渐增加体力活动量，保持体重继续下降。

综上，2型糖尿病并非是单纯高血糖的疾病，除胰岛β细胞功能下降和胰岛素抵抗，出现高血糖的特点，同时容易存在肥胖、胰岛素抵抗、高血压、脂代谢紊乱、血小板功能亢进、慢性炎症反应等，造成大血管及微血管病变，最终导致事件发生而致死致残。因此，对2型糖尿病的血糖、血压、血脂的严格管理控制，对ASVD高风险者使用抗血小板治疗预防事件发生的综合治理原则，才能防治糖尿病ASVD及其事件发生，提高患者的生活质量。