跨越9年的治疗：双侧颈动脉线样狭窄，右侧CEA，左侧CAS

双侧颈动脉线样狭窄，因为缺乏对侧的保护，无论开刀还是支架治疗，无疑都是棘手的！既要保证术中颅内血流的灌注，又要避免术后脑高灌注损伤！汇报一个实战病例，仅供参考。

病例详情

患者，男性，反复头晕伴左侧肢体无力，2007.11.22（57岁）行全脑血管造影，显示双侧颈动脉分叉处均线样狭窄，病情危重！

问题1

双侧颈动脉均线样狭窄，先做哪一侧呢？左侧还是右侧？

解决1：患者反复头晕伴左侧肢体无力，考虑右侧颈动脉线样狭窄是责任病变，患者心肺功能尚好，决定先行右侧颈动脉内膜切除术（CEA），1月后再行左侧CEA。

问题2

行CEA手术，需要全麻，并要短暂阻断右颈动脉血流，此时，左颈动脉线样血流能否维持两侧大脑半球的血供，血压如何控制？采用翻转式手术，还是转流管下常规手术？

解决2：全麻下，提升血压至160-170mmHg，在屈根学教授的指导下，主刀完成转流管下CEA，切除斑块并补片成形。

术后患者恢复良好，TIA症状消失，满意出院，合影留证。嘱其1月后再行左侧CEA。

患者术后症状消失，不愿再行左颈动脉开刀手术，自服双抗 他汀，一晃9年过去了……

1月前，患者出现头晕头痛伴右上肢麻木，考虑与左颈动脉线样狭窄相关，看来逃避终究不是办法，遂再次住院。

9年后再次脑血管造影，显示右颈动脉补片近远端有部分再狭窄，但血流不受影响。左颈动脉分叉处99%狭窄并溃疡，9年过去了，竟然这一线血流未断！

如今，患者体力明显不如从前了，本想逃避再次开刀手术，终究还是躲不过，能否微创解决问题？

问题3

如果行CAS，左颈动脉细线样狭窄，保护伞外鞘能否顺利通过，是否需要2mm球囊预扩？

解决3：采用同轴技术，将Guiding一步到位，不用2mm球囊预扩，Spider保护伞外鞘直接顺利通过，用4-30mm球囊渐进性预扩，狭窄较前改善一些，但仍不够。

再用5-30mm球囊，渐进性预扩，狭窄明显改善，但溃疡仍在。

问题4

支架能否完全贴覆溃疡，如何规避支架切割斑块，碎屑栓塞风险？

解决4：渐进性预扩是关键，避免暴力撕裂斑块！让颅内血管逐渐适应血流再灌注，并维持血压平稳。

释放protege RX 8-40mm自膨支架，完全覆盖病变，狭窄解除，溃疡消失，颅内血流顺畅，术中平稳，全程35分钟完成手术。

术后预防高灌注损伤，头高卧位，控制血压110/60mmHg左右，依达拉奉，术后平稳，无特殊不适，4天后满意出院，嘱按时复查，留影为证。