一、基本资料（初诊需填，复诊不需要再填）
1.性别：
2.年龄：
3.体重：
4.身高：
5.体型（特别胖/偏胖/中等/偏瘦/特别瘦）：
二、主诉
1.你目前最难过的症状是什么？有何明显的加重或缓解的因素。
2.请详细描述你的不适症状，及这些症状出现的时间，治疗经历：
三、脉像/舌苔
1.脉像:
2.脉数(分钟):
3.舌质及舌苔(晨起时或者吃饭两小时后)：例（颜色，形态，如淡红，发红，暗红，灰黑，舌体是否胖大，有无齿痕。舌尖，舌边是否发红）
4.舌苔(晨起时或者吃饭两小时后)：例（白，黄，是否厚，腻 ）
四、详细回答以下十问：
1. 问睡眠:你的睡眠如何?能否一觉到天亮?是否每晚定时会醒?如果会醒,是几点会醒?是否多梦?等等.
2. 问胃口:你感觉饿吗?有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物?或是不饿,完全没有胃口.
3. 问大便,你便秘吗?每天有大便吗?大便颜色是什么?干硬吗?还是下利?很臭还是无味?等等.
4. 问小便，频尿吗?还是小不出来?还是没有尿意?平均一天几次?等等.
5. 问口渴,你很渴吗?如渴,最想喝什么温度的水?如不渴,时常会忘记喝水吗?还是再怎么喝也不能止渴呢?
6. 问寒热,你平时觉得身体很热还是很冷?手脚的温度如何？
7. 问汗,你容易出汗吗?会半夜盗汗吗?会时常流汗不止吗?还是不出汗的身体呢?
8. 问体力如何,精神好吗?还是一直疲惫中?早上起床时,是精神奕奕呢?还是无法起床呢?精神能够集中吗?
9. 问性功能,你性功能好吗?等等.
10.问女子月经,现在是否经期?详细说明妳的月经情形,是延后还是每次都提前呢?痛不痛呢?
(对于已经停经的妇女,也请描述以前月经的情况)
另外,请描述是否有如下的情况：
11.是否有呼吸变浅变短的情形？
12.腹部是否有胀的感觉？
13.你的心情怎么样？脾气好不好？七情（喜怒忧思悲恐惊）以哪种为主？
五、如能提供清晰的面部及舌苔的照片则更好。
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六、如果有痛症请说明详细的位置。
例如头痛：（两侧太阳穴/前额/头顶/后脑/整个头）
2、如果是感冒，症状请描述清晰（非感冒则不需要填）：
a.有无畏寒现象（一般怕冷/怕风吹/极度畏寒）
b.有无流涕（清白/黄色/稀/稠）
c.有无咳嗽，有无痰（清白/黄色/稀/稠）
d.有无肌肉酸痛，皮肤痛等
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