宝安区医改有良方 小社康谱写大文章
2014-10-09 10:45来源： 深圳特区报
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在宝安区国际全科医生技能培训中心，美国专家正在对全科医生骨干开展现场教学。
提要
健康是幸福的起点，是实现中国梦的基础支撑。医改事关民生福祉，也是民心所向。
今年是
深圳全面深化改革的开局之年，医药卫生体制改革也进入了攻坚期和深水区，需要用勇气和智慧解决一些深层次、体制性问题。
宝安区委区政府高度重视医疗卫生事业的发展，立足实际，确定了“科学谋划、全力保障、改革创新、跨越发展”的医改思路，以卫生基础设施建设、学科和人才队伍建设、基层医疗卫生服务体系建设、信息化建设为突破口，推进医疗服务、公共卫生监管体制改革。
保基本、强基层、建机制，新一届宝安区委区政府勇啃医改“硬骨头”，坚持从群众反映突出的问题出发，设计和实施方案，通过改革让宝安居民“看得起病、看得上病、看得好病”，分享改革红利，打造民生幸福城区。
让百姓都能“看得上病、看得起病、看得好病”，是最基本的民生所需。如何破题？宝安区立足实际，围绕“保基本、强基层、建机制”的改革核心，选择了以基层医疗卫生服务体系建设为突破口，全方位推进社区卫生服务事业。
在社区卫生服务体系的建设上，宝安区走得早、走得快、也走得稳。作为全国社区卫生服务示范区，宝安区在社康管理体制改革上屡做排头兵，创造了很多“宝安经验”。经过18年的改革探索，小社康做出了医改的大文章。
在宝安，去年社康中心基本医疗门诊服务人次达801.8万，社康中心完成了全区公立医疗机构约50%的诊疗量；社康中心平均诊疗费用仅36.7元/人次，不到全区平均诊疗费用的50%。两个50%，让百姓切实得到了实惠，小病就近在社区就可以解决，就医的经济负担也大幅减少。“看病难看病贵”问题在基层得到有效缓解。
近日，宝安区社区卫生服务改革又有大动作。宝安区编办已正式批复：成立宝安区社区健康服务管理中心。在深层次的社康管理体制和运行机制改革上，宝安再次“棋先一着”，敢闯敢试大胆探路，引导社康中心管理走向科学化、专业化、精细化，提质提效，为居民更好服务。
计划免疫是社康中心公共卫生服务的一项重要内容。
保基本
方便价廉安全的医疗卫生服务就在群众家门口
江翠是宝安区海华社康中心的中医全科医生，莫女士是附近社区的居民。江医生还清楚地记得对莫女士的第一印象，“我以为她是快50岁的阿姨，一问才知道她刚40岁”。由于抵抗力很差，经常生病，莫女士整个人显得苍老，看起来也没什么精神。常到社康中心看病，莫女士成了社区医生的“老”朋友，和医务人员也熟悉了。中心的郑医生建议她找江医生，用中医调理调理，或许可以改善体质。
通过“望闻问切”，江医生诊断莫女士是体质比较虚，肺肾气不足，胃火旺，而且肝气郁结，心思重，比较敏感、悲观。
“中医讲七情内伤，即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊都是致病因素，甚至可能引起大病。”江医生给莫女士开了补肺肾、疏肝解郁、清火气的中药，同时通过跟她聊天，对她进行情绪疏导和健康教育。一年过去了，莫女士的气色越来越好，体质好了，也很少生病了。
对江医生，莫女士很感激也很信任。老公血脂血压高了，找江医生，问怎么调养；甚至女儿集中不了精力看书，也来问江医生怎么办？江医生笑着对莫女士说：“我都快成你的专属家庭医生了！”莫女士则说：“你就是我的亲人！”
像江医生和莫女士这样的故事，在宝安区的社康中心很多。1600多名社康专业技术人员扎根在最基层的医疗机构，当起了居民家门口的健康守护人。
深圳甚至全省的社康中心建设起步于宝安。1996年，宝安区在全国率先试点社康中心建设，并不断推动社康中心网点快速布局。目前，全区已建成社康中心125间，覆盖人口约400万。社康网络实现了“人口全覆盖、社区全覆盖、服务全覆盖”的目标，基本形成步行15分钟的社康服务圈。
除了为群众提供方便、经济、安全的诊疗服务, 社康中心还成为了实施国家基本药物制度和促进基本公共卫生服务均等化的基础平台。全区社康中心已建立个人健康档案360万份，慢病管理、预防接种、产后访视……国家、省、市公共卫生服务项目在这个平台上得以落实。2013年全区基本公共卫生服务达243.6万人次，医疗卫生服务的公益性在这里得到真正的落实。
社康的贴心服务赢得了宝安居民的认可和信任。调查数据显示，居民对社康中心的知晓率达到87.07%，综合满意度达到83.4%。在宝安，五分之二以上的居民看病选择在社区首诊。
“居民一有病就到大医院看，既昂贵又费时。到社康中心看病，全科医生能够比较准确地把握病情，小病在社康解决，大病转医院，既不耽误治疗，医患之间还能建立起相互信任又稳定的关系。大医院也能够专心攻克疑难杂症。”宝安区卫计局有关人士说。
福永人民医院塘尾社康中心开展中医理疗项目。
强基层
培训国际化全科队伍重奖优秀社康中心
“没想到在社康中心看病还能碰到美国的专家。”在宝安大浪社康中心，工人小刘因腹痛前来就诊，没想到却是金发碧眼的洋大夫亲自看诊，这让他有些受宠若惊。
宝安区的全科医生学历不低，本科以上学历占65.14%，中级以上职称占60.81%。而宝安区对社康中心医生的要求有更高的定位：要借鉴和引进国外全科医生培养制度，培养出与国际接轨的全科人才。
2012年11月，美国国际基础医疗教育联盟与宝安区卫计局联合举办的国际全科医生技能培训中心分别在大浪社康中心、颐康园社康中心揭牌。从此，每月有两名出色的美国全科医生来宝安，在为患者看病的同时进行现场教学。这些医生都是国际志愿者，也是国际知名的全科医学专家，为了帮助提高宝安区全科医生的技能水平，他们手把手指导，且看病教学分文不取。
20名从各个社康中心挑选出的全科医生骨干跟着美国专家学习3年，将被培养成为高水平的全科医师，同时，他们又作为师资力量培训其他医生。这种核裂变式的培训模式，具有“教学相长”的特点，充分激发了全科医生的自主学习兴趣，迅速提升了全科医生队伍的整体水平。
“我们有信心通过5到10年时间，打造一支高水平的社区医生队伍，使他们的服务能力达到发达国家水平，为居民提供安全和更优质的基本医疗和基本公共卫生服务。”宝安区卫计局社康负责人说。
海华社康中心主任吴华是首批培训班学员的班长。他有20年的临床经验、扎根社康中心7年，是个受居民爱戴的全科医生。他说，跟着美国专家学习感觉自己提升很快。给他印象最深的是美国医生对病患的人文关怀。他举了个例子：“我过去给孩子看诊，也会将听诊器先用手暖了再去检查，但是和美国老师比起来，还是觉得有差距。我见过美国老师为了给病人更仔细检查，一屁股就坐在地上，不会考虑地上脏不脏，只会想着病人方不方便。”吴华对记者说，“还有一次，一个红斑狼疮患者来就诊，看完病，美国老师对病人说，‘我感觉你不开心，有什么可以帮你的？’一句关心敲开了病人心门，她倾诉了患病后巨大的心理压力。美国老师仔细听了，对她进行了心理疏导。走的时候，这个病人说：‘这是我最开心的一次看病经历’。”
不仅注重建设高水平的人才队伍，宝安区政府对社康中心的硬件建设也舍得投入。2012年，宝安区出台了《关于加快卫生事业科学发展》1+4文件，其中《宝安区关于加强社区健康服务建设的若干措施》提出了一系列创新性、突破性的措施，明确了将根据社会经济发展水平逐年加大对社康中心的总体投入。基本公共卫生服务所需业务经费，按照服务人口和提供服务项目的数量、质量及服务成本，采取定额或定项补贴、购买服务等方式予以补偿。基本医疗服务经费按服务量和服务质量由财政予以定额补助。
区政府将一类疫苗每针剂/次财政补助标准由过去的5元提高到10元。根据社康中心类别实行标准化建设补助，一类社康中心补助标准化建设经费150万元，二类社康中心补助标准化建设经费100万元，三类社康中心补助标准化建设经费80万元。到2015年，全区80%以上社康中心将达到标准化建设。对已创建或新创建的国家级、省级、市级示范社康中心，分别奖励100万元、50万元、20万元的创建经费。目前，全区已有4家社康中心被评为国家级示范社区卫生服务中心，这一成绩在全省范围内处于领先水平。
在宝安，区政府把社康工作列入经济社会发展规划、政府的年度工作目标，作为政府为民办实事的项目和“民心工程”，建立了投入的长效机制。除常规经费外，区政府还规划了每年约3000万元的社康事业发展专项资金，在人、财、物和基础建设方面提供全方位的保障。仅2013年度，宝安区政府投入社康建设经费即达1.5亿元。
建机制
启动深层次社康管理体制和运行机制改革
宝安社康工作起步早、底子厚、发展快，是全国社康建设的典范。但是，随着社会的发展，社康必须解决面临的诸多新问题，才能突破发展瓶颈，进一步满足人民群众的需求。宝安区开始思考社康如何实行精细化管理，社康资源如何调配至最优化，如何激励社康人员发挥工作积极性，记者了解到，深层次的管理体制和运行机制改革在宝安已经悄然展开。
率先面临改革的是过去“院办院管”的社康体制。在社康发展初期，基层社区卫生服务体系基础极弱、资金匮乏、人才紧缺、业务用房无法保障，“院办院管”模式的社康，借助公立医院人财物的强力支撑，实现了快速布点、为社区居民就近提供服务的目标。但是，经过十多年的发展，随着社康中心的发展壮大、基本医疗和公共卫生服务量不断增多，“院办院管”模式带来的问题已无法回避。社康中心先天以公益为主,体现在它所肩负的公共卫生服务职能上,譬如慢性病管理、计划免疫、精神病防治等,履行这些职能是无偿行为。但是作为“母体”的公立医院虽然有公益色彩，由于属于财政差额拨款单位，难免在某种程度上有着趋利性的追求。
“医院在考核的时候，把分配与科室经济效益挂钩，社康中心医务人员的收入大多连医院医务人员的平均奖也拿不到。待遇不高，引不来人，留不住人。社康医务人员往往被边缘化，没有积极性开展不赚钱的公共卫生服务。”一位社康中心负责人告诉记者。
2009年3月，宝安区率先在西乡试点，采取“半步走”的方式，探索社康管理新模式。西乡人民医院成立了社管中心，主任由医院分管副院长兼任，管理下辖的38个社康中心。中心享有独立的人、财、物的管理权，重大决策则须由院长会同社管中心领导班子集体研究决定。
经过5年试点，评估结果证明改革成效明显，38个社康中心医务人员素质、服务水平、居民及员工对社康满意度等多方面都得到明显提升。
赵鹏是桃源居颐康园社康中心主任，对于改革前后的变化感触很深：“医院成立社管中心后，社康的管理更符合社康的实际，更能体现社康的特色。”
他告诉记者，“以看病为例，过去是医务科管，参照的是专科医疗的规范，更注重病看得好不好。现在则是按全科诊疗来管理，虽然技术要求没那么高了，医生对患者的病史询问、健康教育、心理疏导等要求提高了，更符合社康中心全科医学的特点。”
改革后，医务人员绩效考核的方式变了。除了考核门诊工作量，更注重基本公共卫生服务。专案、随访做了多少？健康教育有没做到位？……通过绩效考核，社康中心医务人员的收入也可以高于医院的平均奖了，大家的工作积极性提升了，服务好了，社区居民也满意了。
改革后，社康用人有了自主权。赵鹏说：“过去全院统一招人，统一标准，好的专科人才社康抢不到，而一些有经验的社康医务人员又不符合医院招人的门槛。改革后，社康中心编制与医院编制分开，自主招人，更注重基层社康工作资历，招进了大量优秀的实用型人才。而一些在社康工作多年的临聘员工，也可以通过考试入编，队伍稳定了。”
宝安区希望通过改革，形成全面覆盖、布局合理、功能完善的社区健康服务网络，同时做大做强综合性及专科医院，与预防保健机构密切协作，全面实现社区首诊、双向转诊的分级诊疗制度，打造新型的城市医疗卫生服务体系。
在西乡医院试点的基础上，宝安区将进一步深化社康管理体制改革，积极探索建立更为高效的管理机制，下一步将考虑建立街道社区健康服务中心，把社康中心从医院中分离出来，构建人财物相对独立、责权利基本统一的社康管理服务框架。
目前，改革正在进行顶层制度的设计。宝安区社区健康服务管理中心已经成立，根据“管办分离”改革思路，区社管中心作为区卫计局的下属事业单位，负责辖区内社区卫生服务的业务指导、绩效考核、监督管理，扮演的是“行业管理人”的角色。目前，该中心正在着手制订区社康中心发展战略规划、资源优化配置方案、人才引入培训标准、绩效考核评估体系等，将对社康中心实行一体化、精细化、专业化的管理，充分体现政府在财政投入、资源配置和政策支持层面的重要作用。
区社管中心把“办”的职能放权给街道社康中心。下一步即将实施街道一级的社康管理改革试点工作，将医院举办的社康中心完全从医院分出来，划归街道社康中心统一管理。街道社康中心为区卫计局下属差额拨款事业单位，在区卫计局的领导下承担各社康中心的日常行政管理和业务管理工作，统筹本街道各公办社康中心的监督、管理与日常营运，各社康中心的法人由街道社康中心法人兼任。
区卫计局有关人士介绍说，“社康中心独立运营后，将会有更大的自主权话语权。由于与医院脱离关系，切断了利益的链条，社康医生将会站在病人的角度，帮助他们选择更好的上级医疗，并对医疗情况进行监督。社康改革也将对公立医院的改革形成倒逼机制。公立医院只有通过更好的服务才能从家庭医生那里获得更多的病人。”
宝安区卫计局局长刘红瑛曾经在公开场合谈到她的“中国梦”，就是希望宝安的每一个家庭都能有自己的家庭医生。如今她的梦想正在逐步变成现实。今年，全区与社康中心签订“家庭医生服务协议”的家庭已达到8万户。到2015年，全区开展社区家庭医生责任制服务的社康中心比例将达到100%，每万名居民将拥有2名以上全科医生，90%以上的健康问题将在社康中心得到解决。
宝安医改创新扫描
1
创新用人机制
柔性引才借力“外脑”
9月22日，
深圳市政府在北京举行的深圳医疗卫生“三名工程”合作交流会上，宝安区妇幼保健院与中国科学院院士贺林专家团队正式签约，共建“复旦大学出生缺陷研究中心深圳宝安联合实验室”，该实验室被评为深圳市重点实验室，获得深圳市科技创新委500万元的资助。此外，宝安区中医院引进天津中医药大学附属第一医院石学敏院士团队。这是宝安区柔性引才的一项重要成果。
为了引进和培养人才，宝安区委区政府每年的卫生人才补贴达1000多万元，学科建设资金近3000万元。引才方式则不拘一格，但求宝安群众看病不难。通过柔性引才，宝安区今年引入了24名特聘教授，其中6名是国务院政府特殊津贴获得者，包括段德生、李铁林、马虹、许庚、冯鉴强、戎铁华等“大腕”。教授们定期或长期来宝安坐诊、手术、讲课、指导，大大提升了宝安甚至整个深圳的医疗技术水平。
宝安区还通过“合作共建”方式，与中山大学、暨南大学、广州中医药大学等院校及附属医院、伦敦大学、日本高野病院等开展全方位深度合作，建立了全市卫生计生系统第一个院士工作站，开展30多个国家级、省级团队参与的高端医疗合作项目。
2
创新医疗设备采购机制
集中招标采购节省1300万
宝安区率先探索医疗设备和大批量医用耗材统一招标、集中采购，成立了宝安区公共卫生单位集中招标采购领导小组，引进专家小组统一制定医疗设备招标需求参数、确定打包项目等模式。已在区公共卫生单位中完成了4000多万元采购项目，节约1300多万元，直接节资率达到33%。
3
创新卫生计生财务管理体制
推进财务总监委派制
宝安区率先探索卫生计生财务管理体制改革。统一经费管理，集中财务监管，建立健全稳定、可持续的经费保障机制，提升经费使用效率；构建“事前规范、事中监控、事后整改”相结合的财务全过程监管体系, 完善廉政防腐机制，切实加强廉政建设，全面强化财务监督管理；进一步规范会计核算行为，提高会计信息质量。目前，区编办已经批复建立卫生计生财务管理中心，并加快推进经费统一管理及财务总监委派制。
4
创新公立医院考核机制
群众满意度最重要
宝安区在全市率先实施医院院长绩效考核机制，以群众满意度、员工满意度、资产运营、管理水平、平安建设、可持续发展等6大方面26项指标对医院管理进行定量定性考核，其中群众满意度是最重要的指标。
5
创新社会办医激励机制
3000万重奖民营医院
深化医改需政府和市场“两手并用”。宝安区在全市率先出台社会办医五大扶持政策：一是床位奖励，民营医院床位达到一定规模的，每张病床补助5万元，最高补贴3000万元。二是民营医院在技术准入、公共服务等方面享受与公立医院同等待遇，创建“三甲”医院奖励1000万元，“二甲”医院补贴500万元。三是民营医院在用地、用水、用电、税收等方面享受优惠政策。四是全区一体化的卫生信息技术平台免费提供给民营医院使用。五是新建医院优先考虑社会资本。
