第一节 良性前列腺增生
引起老年男性排尿障碍原因中最常见的良性疾病
多在50岁以后出现症状
一、病因——教材无,大纲有,重要,补充
发病的两个重要因素——老龄和有功能的睾丸。
男性在35岁以后前列腺增生,多在50岁以后出现临床症状。
老年人体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应——前列腺增生的重要病因。
二、临床表现
症状取决于:引起梗阻的程度、病变发展速度以及是否合并感染;
与前列腺体积大小不成比例。
1.尿频——常见的早期症状。夜间更为明显。
早期:因增生的前列腺充血刺激引起;
梗阻加重:残余尿量增多、膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定,尿频更为明显,常伴有急迫性尿失禁。
2.进行性排尿困难——最重要的症状。
排尿迟缓、断续、尿线变细而无力、射程变短、排尿时间延长、尿后滴沥等。
3.尿潴留
过多残余尿——膀胱逼尿肌功能受损,收缩力减弱。
可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素,使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留。
4.并发症
①感染或结石。
②慢性肾功能不全:食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力。
③腹股沟疝、内痔与脱肛:长期排尿困难导致腹压增高。
④无痛性肉眼血尿:增生腺体表面黏膜较大的血管破裂。
三、诊断与鉴别诊断
1.诊断
(1)直肠指诊:重要的检查方法,每例均需做。
(2)B超:经直肠超声扫描更为精确。
(3)尿流率检查:确定排尿的梗阻程度。
如最大尿流率<>
如<>
(4)PSA测定:正常值为4ng/ml。
敏感性高但特异性有限,前列腺增生及癌均增高。
四、治疗
1.观察等待
症状较轻,不影响生活与睡眠,可观察等待,无须治疗,但应密切随访。
2.药物——症状较轻、前列腺增生体积较小者。
(1)α受体阻滞剂:特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪。
【机制】α1受体分布在前列腺基质平滑肌中,阻滞α1受体能有效的降低膀胱颈及前列腺平滑肌的张力,减轻尿道阻力。
【副作用】头晕、鼻塞、直立性低血压。
(2)5α还原酶抑制剂:非那雄胺和度他雄胺。
【机制】在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮,使前列腺缩小。
3个月之后有效,需长期服药。
前列腺增生的药物治疗——小结
3.手术治疗
(1)适应证:
①药物治疗无效;
②有急性尿潴留史;
③反复尿路感染合并膀胱结石者;
④并发肾功能损害或并发腹股沟疝、脱肛及内痔者;
⑤一般情况尚可,心肺及肝肾功能正常能耐受手术者。
(2)手术方法:
①经尿道前列腺电切术(TURP):适用于绝大多数患者。
②开放性前列腺切除术:创伤大,术后恢复时间长。
1.前列腺解剖
①移行带(占5%):围绕尿道精阜——前列腺增生的常见部位。
②中央带(占25%):似楔形并包绕射精管。
③外周带(占70%)——前列腺癌最常发生的部位。
2.前列腺增生类型
基质型(纤维和平滑肌)
腺泡型(腺组织)
混合型(纤维腺组织)
3.病理生理改变:
① 前列腺增生及α肾上腺素能受体兴奋致后尿道平滑肌收缩,造成膀胱出口梗阻。
为了克服排尿阻力,逼尿肌增强其收缩能力,逐渐代偿性肥大,肌束形成粗糙的网状结构,加上长期膀胱内高压,膀胱壁出现小梁小室或假性憩室。
② 如膀胱容量较小,逼尿肌退变,顺应性差,出现逼尿肌不稳定收缩,病人有明显尿频、尿急和急迫性尿失禁,可造成输尿管尿液排出阻力增大,引起上尿路扩张积水。
③ 长期未解除,逼尿肌收缩力减弱,出现残余尿。可出现充盈性尿失禁(膀胱过度充盈使少量尿液自尿道口溢出)或无症状慢性尿潴留,尿液反流引起上尿路积水及肾功能损害。
④ 尿潴留,可继发感染和结石。
第二节 急性尿潴留
一、病因
1.机械性梗阻,常见,如:
良性前列腺增生、前列腺肿瘤;
膀胱颈梗阻性病变——膀胱颈挛缩、膀胱颈肿瘤;
先天性尿道畸形、尿道损伤、狭窄、肿瘤、异物和结石。
盆腔肿瘤、妊娠子宫、处女膜闭锁及阴道积血。
2.动力性梗阻——注意:细节性考点。
最常见:神经系统病变,如脊髓或马尾损伤、糖尿病、肿瘤;
麻醉、手术后,特别是腰麻和肛管直肠手术后;
药物,如阿托品、普鲁苯辛——松弛平滑肌;
低血钾和醛固酮增多症、腹泻、长期应用利尿剂等——膀胱逼尿肌收缩无力;
高热及昏迷。
二、治疗
原则:解除病因,恢复排尿。
如病因不明或梗阻一时难以解除,可先引流尿液解除病痛,然后做进一步检查明确病因再进行治疗。
1.导尿——最简便常用的方法。
1周左右拔除。
【注意】间歇缓慢地放出尿液,避免快速排空膀胱,内压骤然降低而引起膀胱内大量出血。
2.耻骨上膀胱造瘘术
适用:不能插入导尿管者。
3.解除病因
(1)解除梗阻:如包皮或尿道口狭窄、尿道结石等可立即手术。
(2)纠正低血钾。
(3)腰麻和肛管直肠手术后尿潴留,针灸或穴位注射新斯的明。
第三节 肾积水
一、诊断——首选B超。
1.症状和体征
腰腹部包块,表面光滑且有波动感。
腰部疼痛或触压痛。
2.影像学检查
(1)B超:首选。
(2)影像学:X线包括泌尿系平片、静脉尿路造影、逆行肾盂造影、经皮肾穿刺造影;MRI、CT。MRI水成像对肾积水诊断有独到之处。
3.肾功能:尿素氮及肌酐升高提示肾功能减退。
4.尿常规:出现血尿或脓尿提示合并尿路感染。
二、治疗
1.病因治疗:最理想。
(1)肾盂输尿管连接部狭窄:肾盂成形术。
(2)肾、输尿管结石:碎石术或切开取石术。
(3)良性前列腺增生:经尿道前列腺电切术或开放手术。
(4)尿道狭窄:内切开或切除尿道狭窄瘢痕行对端吻合术。
2.引流术
如病情危重、肾功能严重受损、并发感染致肾积水的病因暂时无法解除者,先行肾造瘘引流术。
如系下尿路梗阻所致,可先行耻骨上膀胱造瘘术,待病情好转再施行解除梗阻的手术。
3.肾切除术
适用于一侧重度肾积水,肾实质显著破坏、萎缩或合并严重感染,肾功能严重丧失,而对侧
肾功能正常者
第四节 概论
一、病因
1.机械性:结石、肿瘤、狭窄等。
2.动力性:神经源性膀胱功能障碍。
3.先天性疾病。
4.泌尿系统本身或邻近病变压迫或侵犯。
5.医源性。
6.年龄和性别——注意:细节。
小儿:以先天性疾病,如肾盂输尿管连接处狭窄多见;
青壮年:结石、损伤、炎性狭窄;
老年男性:前列腺增生最常见,肿瘤次之;
妇女:盆腔疾病。
二、病理生理
基本病理改变:
梗阻以上压力增高,尿路扩张积水。
如梗阻长时间不能解除,终将导致肾积水和肾衰竭。
1.上尿路梗阻
肾实质逐渐萎缩变薄,肾容积增大,最后全肾成为一个无功能的巨大水囊。
慢性部分梗阻——巨大肾积水,容量超过1000ml。
急性完全性梗阻——肾盂扩张常不明显,但肾实质很快萎缩,肾功能丧失。
2.下尿路梗阻
如发生在膀胱颈部,为克服排尿阻力,膀胱逼尿肌代偿增生,肌束纵横交叉形成小梁。
长期膀胱内压增高,造成肌束间薄弱部分向壁外膨出,形成小室或假性憩室。
后期膀胱失去代偿能力时,肌肉萎缩变薄,容积增大,输尿管口的括约肌功能破坏,尿液逆流到输尿管及肾盂,引起肾积水和肾功能损害。
【并发症】
1.感染:肾盂肾炎、肾周围炎、膀胱炎等。
2.结石:梗阻造成尿液停滞与感染,可促进尿路结石形成。
【实战演习·解析】
1.前列腺增生最重要的症状是
A.进行性排尿困难
B.尿失禁
C.尿频
D.尿潴留
E.肾功能不全的表现
『正确答案』A
2.急性尿潴留病因中,属于非机械性梗阻的是
A.尿道结石
B.外伤性高位截瘫
C.尿道断裂
D.尿道肿瘤
E.前列腺增生
『正确答案』B
3.急性尿潴留时最常用的处理方法是
A.利尿
B.针灸
C.膀胱穿刺抽尿
D.膀胱造瘘
E.导尿
『正确答案』E
(4~5题共用题干)
男,70岁。进行性排尿困难10年,夜尿3~4次。从未药物治疗。直肠指检:前列腺体积增大,中央沟消失,表面尚光滑,质地中等。B超:双肾无积水,输尿管未见扩张。最大尿流率10ml/s。
4.首先考虑的疾病是
A.膀胱结石 B.膀胱颈部挛缩
C.前列腺癌 D.前列腺增生
E.神经源性膀胱
『正确答案』D
5.首选的治疗方法是
A.膀胱造瘘
B.根治性前列腺切除术
C.口服多沙唑嗪+非那雄胺
D.经尿道前列腺切除术(TURP)
E.膀胱切开取石
『正确答案』C
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