医师实践技能考试辅导《临床执业医师实践技能》第三章　病例分析——消化道肿瘤

一、食管癌
　　临床表现
　　早期：症状多不明显，偶有吞咽食物哽噎，停滞或异物感，胸骨后闷胀或疼痛。
　　中晚期：进行性吞咽困难，严重时反吐食物。晚期可出现相应外侵表现：持续而严重的胸背痛、刺激性咳嗽、进食呛咳及肺部感染、声音嘶哑。
　　实验室检查
　　1.食管吞钡造影：早期无典型表现。中晚期表现为不规则充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬，严重狭窄时，近端食管扩张。
　　

　　

　　2.细胞学检查：食管拉网采集细胞检查，常用于普查，对早期诊断有意义，分段拉网尚可定位。
　　3.内镜及超声内镜检查
　　内镜是诊断食管癌最直接的方法，活检病理检查可确诊。超声内镜是判断病变浸润深度、周围器官受累及局部淋巴结转移情况最准确的诊断手段。
　　

　　4.放射性核素检查
　　5.CT检查：有助于显示肿瘤外侵及淋巴结转移情况。
　　诊断要点：
　　年龄在45岁以上（高发区35岁以上）出现与进食有关的吞咽哽噎或吞咽困难、胸骨后疼痛均应考虑食管癌，进行内镜检查多可确诊。
　　鉴别诊断
　　与之鉴别的疾病有：
　　1.胃食管反流病（GERD）：一般病史较长，典型症状为反酸、烧心，可以有吞咽困难，胸痛。内镜检查+组织学活检可明确。
　　2.贲门失弛缓症：多见于青壮年，病程较长，主要表现为吞咽困难，时轻时重，呕吐多在进食后20-30分钟内发生，吞钡X线检查见食管扩张，食管蠕动减弱，食管末端狭窄呈鸟嘴状。
　　3.食管瘢痕狭窄：有吞服腐蚀剂的病史，X线吞钡为不规则的线状狭窄。
　　4.食管良性肿瘤：少见，病史较长，X线检查见食管腔外压迫，粘膜光滑完整。
　　5.食管憩室：较大憩室可有吞咽困难，胸痛，X线检查可资鉴别。
　　以上病症结合内镜、超声内镜、病理等检查鉴别诊断应无困难。
　　进一步检查
　　1.X线钡餐造影检查
　　2.细胞学检查
　　3.内镜检查
　　4.放射性核素检查
　　5.CT检查
　　治疗原则
　　1.对症治疗
　　2.内镜治疗
　　3.手术治疗
　　4.放射治疗
　　5.药物治疗
　　6.免疫治疗及中医中药治疗

　　二、胃癌
　　概述
　　1.病因
　　胃癌的确切病因尚未完全阐明，目前认为胃癌的病因包括胃幽门螺杆菌、环境、饮食、遗传等因素。
　　胃癌的癌前变化包括：
　　癌前病变:指一类易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，即异型增生。
　　癌前状态：指一些发生胃癌危险性明显增加的临床情况，包括①萎缩性胃炎；②慢性胃溃疡；③残胃；④胃息肉；⑤胃黏膜巨大皱襞症。
　　2.病理
　　好发部位依次为：胃窦、胃角、胃体和贲门。
　　大体类型分为早期胃癌和进展期胃癌。
　　早期胃癌：病变仅侵及粘膜或粘膜下层，不论病灶大小，有无淋巴结转移。
　　进展期胃癌（中、晚期胃癌）：病变超过粘膜下层。按Borrmann分型法分为四型：①Borrmann I型（隆起型）；②BorrmannⅡ型（局限溃疡型）；③BorrmannmIII型（浸润溃疡型）；④BorrmannIV型（弥漫浸润型）。
　　组织学上，胃癌以腺癌为主。
　　

　　胃癌的转移包括：直接蔓延、淋巴结转移、血行播散、腹腔内种植。淋巴结转移是胃癌最常见的转移途径。
　　临床表现
　　约半数早期胃癌患者可无任何症状和体征。
　　1.症状
　　进展期最早出现的症状是上腹痛，可伴有早饱、纳差和体重减轻。
　　发生并发症或转移时可出现一些较特殊的症状。贲门癌累及食管下端时可出现咽下困难。胃窦癌引起幽门梗阻可有恶心、呕吐。溃疡型癌有出血时可出现黑便甚或呕血。腹膜转移产生腹腔积液时则有腹部胀满不适。
　　2.体征
　　主要有上腹部肿块及远处转移的体征，如Virchow淋巴结、腹腔积液、直肠前窝肿块、卵巢肿块等。
　　实验室检查
　　1.血常规：缺铁性贫血具有提示意义。
　　2.便OB：持续性便OB阳性有提示意义。
　　3.肿瘤标志物：如CA199、CEA缺乏特异性
　　4.X线钡餐检查：主要表现为充盈缺损，边缘欠规则或腔内龛影，胃壁僵硬失去蠕动等。
　　

　　5.内镜检查 大多数胃癌通过内镜检查加活检可得到正确诊断。
　　

　　早期胃癌
　　

　　胃癌—胃窦部
　　

　　浸润性胃癌
　　6.CT 主要用于评估远处转移（肝、腹膜后淋巴结等）。
　　7.EUS（超声内镜） 可提供胃癌术前局部分期。
　　鉴别诊断
　　1.萎缩性胃炎：可有中上腹不适、饱胀、钝痛、食欲不振、嗳气、反酸、恶心等非特异症状，有时有贫血。可行胃镜+病理鉴别。
　　2.胃溃疡：周期性、节律性、季节性上腹部疼痛，多于餐后1小时加重。可行X线钡餐，胃镜+病理鉴别。
　　3.胃肉瘤：胃镜+活检有助于鉴别。
　　4.胃良性肿瘤：多无明显临床表现，X线钡餐为圆形或椭圆形的充盈缺损，而非龛影。胃镜表现为粘膜下包块。病理学检查可明确。
　　进一步检查
　　1.血常规
　　2.便潜血
　　3.X线钡餐
　　4.胃镜+活检
　　5.CT
　　6.EUS
　　治疗原则
　　1.对症治疗
　　2.手术治疗 尽量行根治性手术，如无法行根治性手术，必要时可行姑息手术。
　　3.化学治疗 胃癌对化疗具有低至中等程度的敏感性。最常采用术后辅助化疗。
　　4.放射治疗 胃癌对放射线敏感性低，多数学者不主张术前放疗，可行术中放疗。
　　5.免疫治疗
　　6.中药治疗

　　三、结、直肠癌
　　概述
　　结、直肠癌是常见的恶性肿瘤。
　　1.病因
　　病因未明，可能与下列因素有关：
　　① 饮食与致癌物质：与高动物蛋白质、动物脂肪摄入呈正相关。膳食纤维具有一定保护作用。
　　② 结、直肠的慢性炎症；
　　③ 遗传因素；
　　④ 癌前病变：如结、直肠腺瘤。
　　2.病理
　　肿瘤大体形态可分为：①隆起型；②溃疡型；③浸润型；④胶样型。右半结肠癌以隆起型和局限溃疡型多见，左半结肠癌以浸润型多见，且常可导致肠管的环形狭窄。
　　组织学分类：①腺癌；②腺鳞癌。
　　转移途径：直接浸润，淋巴转移，血行转移，种植转移。其中淋巴转移为主要途径。
　　

　　临床表现
　　早期无明显症状。
　　1.右半结肠癌
　　（1）腹痛：多为隐痛。
　　（2）贫血：约有50-60%的病人Hb＜100g/L。
　　（3）腹部肿块：腹部肿块同时伴肠梗阻的病例临床上并不多见。
　　2.左半结肠癌
　　（1）便血、粘液血便：70%以上可出现。
　　（2）腹痛：可为隐痛，当出现肠梗阻时，亦可有腹部绞痛。
　　（3）腹部肿块：40%左右病人可出现左下腹肿块。
　　3.直肠癌
　　（1）直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，排便不适，便不尽感，肛门下坠，腹泻，里急后重，晚期有下腹痛。
　　（2）肠腔狭窄症状：开始时大便变形、变细，严重时出现肠梗阻表现。
　　（3）癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时出现脓血便。
　　侵犯前列腺可发生尿频、尿痛、血尿等；侵犯骶前神经可发生骶尾部持续性剧烈疼痛；
　　进一步检查
　　结合上述临床表现，还应进行下述检查进一步明确：
　　1.大便潜血。
　　2.肿瘤标记物 较有意义的是CEA。
　　3.直肠指诊 诊断直肠癌最重要的方法。
　　

　　4.内镜检查 一般行纤维全结肠镜检。结合病理检查可明确诊断。
　　5.影像学检查
　　①钡剂灌肠：结肠癌重要检查方法，但对低位结肠癌意义不大。
　　②腔内超声：可探测癌肿浸润深度及有无侵犯邻近脏器。
　　③CT：主要了解盆、腹腔转移情况。
　　④MRI
　　鉴别诊断
　　1.炎症性肠病：多数起病缓慢，病史较长。UC有腹痛、腹泻、粘液脓血便，直肠指诊可有触痛及指套染血表现，但起病多缓慢，且呈发作期与缓解期交替的表现，X线钡餐及结肠镜可鉴别。Crohn病有腹痛、腹泻、腹部包块、肠梗阻、瘘管等表现，但多为中青年患者，X线钡餐见病变呈节段性分布，结肠镜见纵行溃疡，铺路石样外观，病理示非干酪样肉芽肿。
　　2.肠结核：常有右下腹痛，腹泻与便秘交替，腹部肿块，可有结核中毒症状及其他肠外结核表现。可有PPD阳性，结肠镜检发现结肠粘膜有干酪坏死样肉芽肿。
　　3.细菌性或阿米巴痢疾：可有腹痛，腹泻，粘液血便，但多有进食不洁食物史、发热、血白细胞增多、便培养细菌学检查阳性。
　　治疗原则
　　1.手术治疗
　　2.化疗 单独应用或术后辅助治疗。
　　3.放射治疗 较少应用，因肿瘤对放射线的敏感性较低。
　　4.其他：免疫治疗、基因治疗等。

　　四、原发性肝癌
　　概述
　　原发性肝癌是指发生在肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿，其中肝细胞癌占我国原发性肝癌中的绝大多数。
　　病因
　　病因尚不完全清楚，目前认为与病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素等某些化学致癌物质、肥胖、糖尿病和遗传等因素有关。
　　病理
　　大体类型可分为三型：块状型、结节型和弥漫型。
　　组织学分类可分为三类：肝细胞型、胆管细胞型、混合型和特殊类型。
　　

　　肝细胞型
　　

　　胆管细胞型
　　转移途径：肝内转移；肝外转移，包括血行转移、淋巴转移、直接蔓延和种植转移。
　　诊断要点
　　一、既往病史：可有乙型肝炎、肝硬化病史。
　　二、临床表现
　　1.症状
　　①肝区疼痛，多为肝癌的首发症状，表现为持续钝痛或胀痛。当肿瘤破裂时会引起突发性右上腹甚至全腹痛。
　　②转移灶症状 发生肺、骨、胸腔等处转移出现相应症状。
　　③全身和消化道症状：消化道表现如食欲不振、消化不良、恶心呕吐及腹部包块等。全身症状表现如进行性消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质等。
　　2.查体
　　①肝肿大：为晚期肝癌的主要体征，最为常见。多在肋缘下触及，呈局限性隆起，质地坚硬。伴或不伴明显压痛。
　　②脾肿大。
　　③黄疸 常为晚期表现。
　　④腹腔积液 常为肝硬化腹腔积液，多为漏出液，呈淡黄色或血性。
　　3.伴癌综合征
　　低血糖症、红细胞增多症、高钙血症、高脂血症。
　　4.并发症
　　肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血、继发感染。
　　三、实验室检查
　　肿瘤标记物
　　1.甲胎蛋白（AFP）：检测AFP诊断肝细胞癌的标准为：①AFP＞500μg/L持续4周；②AFP由低浓度逐渐升高不降；③AFP在200μg/L以上的中等水平持续8周。
　　2.去γ-羧基凝血酶原（DCP）：在肝癌低发区，可能是比AFP更好的指标。
　　3.α-L-岩藻糖苷酶（AFU）
　　4.γ谷氨酰转移酶同功酶Ⅱ（γ-GT₂）
　　四、影像学检查
　　1.超声 最常用而有效的方法，较小的肝癌常呈低回声，较大的肝癌常呈低回声或回声强、弱不等。一般可检出直径2cm以上的肿瘤。
　　

　　

　　2.CT 通常表现为周界比较清楚的密度减低区。同时可以了解肝内外肿瘤的范围，门静脉有无侵犯等。CTA（CT血管造影术）敏感性更高，是诊断小肝癌及微小肝癌的有力手段。
　　

　　

　　3.MRI 对显示癌栓有价值，对辨别小肝癌及血管瘤特别有价值。
　　4.选择性肝动脉造影 对准备手术切除，肿瘤栓塞治疗前了解肝动脉的解剖结构很有必要。
　　5.放射性核素肝显像 包括SPECT、PET等，越来越受到重视。
　　6.腹腔镜检查
　　7.肝穿刺活检
　　8.剖腹探查
　　鉴别诊断
　　1.继发性肝癌 一般症状较轻，病情发展缓慢，有原发肿瘤病史或可找到原发灶，无慢性肝病、肝硬化的证据，影像学检查显示转移灶之间的肝组织正常，AFP一般阴性，结合病理证据可明确。
　　2.肝血管瘤：绝大多数病人无任何症状，无慢性肝炎、肝硬化病史，AFP阴性，结合B超可诊断。必要时可查增强CT、MRI、红细胞标记放射性核素扫描、肝动脉造影等明确。
　　3.肝硬化：肝脏体积多缩小，无占位性病变，AFP仅轻度升高。
　　4.活动性肝炎 肝病活动时AFP可能短暂升高，但AFP与ALT呈平行或同步关系。
　　5.肝脓肿 慢性肝脓肿吸收机化后有时不易鉴别，但多有感染病史，必要时在超生引导下行诊断性穿刺，慢性肝脓肿经抗感染治疗后多可逐渐吸收变小。
　　治疗原则
　　1.手术治疗
　　手术切除；肝移植；姑息性外科治疗。
　　2.放射治疗
　　3.化学治疗 只有少数药物对肝癌有明确疗效，以PDD（顺铂）为首选，可行肝动脉栓塞化疗。
　　4.生物和免疫治疗
　　5.中医治疗
　　6.并发症的治疗

　　五、胰腺癌
　　胰腺癌主要指起源于胰导管及腺泡外分泌腺部位的恶性肿瘤，恶性度极高。病因尚不明确，目前认为与遗传及环境等多种因素相关。
　　病理
　　组织学类型以导管细胞腺癌最常见。胰腺癌以胰头部最多见。
　　

　　胰腺癌极易发生早期转移，转移形式有直接蔓延、淋巴转移、血行转移和神经鞘转移。
　　临床表现
　　胰腺癌起病隐匿，早期多无特殊表现。
　　胰头癌最常见的症状是黄疸和腹痛，且常伴有一定程度的体重减轻。腹痛多为上腹痛，黄疸为梗阻性黄疸，进行性加重。胰腺体尾癌患者，黄疸并不常见，而腹痛和背部疼痛较为常见，并伴有明显的体重下降。糖尿病有时会作为胰腺癌的早期临床表现。胰腺癌病人可出现恶心、呕吐、间歇性低热等。
　　查体早期多无明显体征，典型的胰腺癌可见消瘦、黄疸和上腹压痛。
　　辅助检查
　　一、血液检查
　　黄疸时血清胆红素进行性升高，以结合胆红素为主。
　　二、肿瘤标志物
　　CA19-9：临界值为37U/mL。
　　三、影像学检查
　　1.B超：可显示直径＞2cm的胰腺肿瘤。
　　2.CT：螺旋CT是诊断和评价胰腺癌范围及决定手术可切除性的最好方法，可检测出直径＞2cm的肿瘤。
　　3.MRI：敏感性略高于CT。
　　4.ERCP（内镜下逆行胰胆管造影）：主要适用于CT检查阴性的可疑胰腺癌患者；胰腺癌转移不能手术，为减轻黄疸需放置胆道支架引流者。
　　5.EUS（超声内镜）：可检查出直径＜2cm的肿瘤。
　　四、细胞学检查
　　适用于怀疑胰腺癌又不能确诊，需要靠细胞学证明肿瘤的良恶性来决定治疗方式的患者。无假阳性，但取材过小可有假阴性。
　　治疗原则
　　1.手术切除：唯一可能获得胰腺癌治愈的方法。标准术式为“Whipple切除术”。
　　2.放射治疗
　　3.化学治疗
　　4.对症治疗

　　题例
　　病例1
　　病例摘要：男性，63岁，汽车司机，因吞咽困难2个月入院。
　　患者2月前每于进食较快后，即发噎，感胸骨后灼痛，哽塞不适，需停止进食、拍背，并少量饮水后方能缓解。此后症状反复发作，时轻时重。由于进干的固体饮食后明显，患者以进流食或半流食为主。近1个月来病情逐渐加重，发作时伴恶心，呕吐少量食物。2周来每日只能进少许流质饮食，同时有轻度咳嗽，吐白色粘液痰。发病来体重减轻6kg，进食少，2～3日大便一次，小便尚可。
　　既往体健，无明确的胃病或结核病史，家族中无类似疾病患者。
　　查体：T 37℃，P 84次／分，R 22次／分，BP128／85mmHg。
　　一般情况较差，营养不良，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，胸廓对称，两肺呼吸音稍低，未闻啰音，叩诊心界不大，律整，心率84次／分，未闻杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣正常。
　　实验室检查：Hb 102g／L，WBC 5.3×10⁹／L，大便潜血（-）。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据
　　初步诊断：食管癌
　　　　　　　贫血（轻度）
　　诊断依据：
　　（1）老年男性，慢性病程。
　　（2）进行性吞咽困难2个月，伴恶心，呕吐，体重下降。
　　（3）既往无殊。
　　（4）查体一般情况差，营养不良。
　　（5）辅助检查Hb 102g／L
　　2.鉴别诊断：
　　（1）贲门失弛缓症 可有反流和吞咽梗阻，但本病多见于青壮年，病程较长，全身情况良好，可行X线钡餐造影、食管镜以除外。
　　（2）反流性食管炎 可有明显的反酸、胃灼热、胸骨后痛，可并发呼吸道症状，但病程更长，吞咽困难、体重下降不明显，内镜检查+组织学活检可明确。
　　（3）其他导致吞咽困难的病变，如食管良性肿瘤、食管憩室或纵隔肿瘤外压等，结合影像学检查，内镜，活检亦不难鉴别。
　　3.进一步检查：
　　（1）X线钡餐造影检查
　　（2）内镜+活检病理检查
　　（3）CT检查
　　（4）血清铁、铁蛋白、转铁结合力
　　（5）叶酸、VitB₁₂
　　 4.治疗原则
　　（1）手术治疗条件允许时，应尽可能行根治性切除术。
　　（2）姑息治疗如放置食管支架等。
　　（3）放射治疗可作为辅助治疗或姑息治疗。
　　病例2
　　病例摘要：女性，49岁，因上腹部隐痛不适3个月入院。
　　患者3个月前开始上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，无呕吐或呕血，在当地医院按“胃炎”进行治疗，自觉稍好转。近两周来感到乏力，体重较发病前下降4kg，近日发现大便色黑，来院就诊，查2次大便潜血（+），末梢血WBC 5.1×10⁹／L，Hb 95.2g／L，为进一步诊治收入院。
　　患者有20年吸烟史，10支／天，其姐死于“消化道肿瘤”（具体不详）。
　　查体：一般状况尚可，锁骨上窝及其他浅表部位未触及肿大淋巴结，皮肤无黄染，结膜、甲床苍白，心肺未及明确病变。腹平坦，未见胃肠型或蠕动波，腹软，肝脾不大，未及包块，剑突下区域有深压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未发现异常。
　　辅助检查：腹部B超检查未见肝脏病变，胃肠部分检查不满意。上消化道造影显示，胃窦小弯侧似有约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据
　　诊断：胃癌
　　　　　贫血（轻度）
　　诊断依据：
　　①中年女性，慢性病程。
　　②腹痛伴饱胀感，食欲下降3月，乏力2周，发病以来体重下降4kg。
　　③既往吸烟20年，10支/日，消化道肿瘤家族史。
　　④查体结膜，甲床苍白，剑突下深压痛
　　⑤辅助检查便潜血2次（+），Hb 95.2g／L。上消化道造影显示，胃窦小弯侧似有约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙。
　　2.鉴别诊断：
　　（1）胃溃疡：胃溃疡可有腹痛，体重下降，甚或便潜血阳性，但胃溃疡多病史较长，疼痛有明显规律性，上消化道造影为龛影位于胃轮廓之外。可查胃镜+活检以进一步除外。
　　（2）萎缩性胃炎：可有中上腹不适、饱胀、钝痛、食欲不振等症状，有时有贫血，但消化道造影无龛影。可行胃镜+病理鉴别。
　　（3）胃肉瘤：可有腹痛，消化道出血，贫血，亦常见肝、脾、淋巴结肿大等，胃镜+活检可明确。
　　3.进一步检查：
　　（1）胃镜检查：同时取组织标本，送病理检查。
　　（2）CT检查：可了解肝或腹腔淋巴结有无转移和转移情况与部位，以协助制定治疗步骤。
　　（3）血清铁、铁蛋白、转铁结合力
　　（4）叶酸、VitB₁₂
　　 4.治疗原则
　　（1）开腹探查，胃癌根治术，若不能彻底根治，也要争取切除胃部病变，缓解失血情况。
　　（2）术后应进行辅助化疗，以巩固疗效。
　　病侧3
　　病例摘要：男性52岁，因排便次数增加，大便带血3个月就诊。
　　患者3个月前开始出现排便次数增多，无明显诱因，3～6次／天，不成形，便中间断带有暗红色血迹。有时伴有中、下腹疼痛，但无发热，进食尚可，3个月来体重共下降近5kg，近来感到明显乏力、头晕。无明显腹胀及恶心、呕吐。
　　既往体健，家族中无类似疾病患者。
　　查体：T 37.4℃，P 82次／分，R 18次／分，BP120／78mmHg。
　　一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大，心肺无明显异常。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、无肌紧张、肝脾未触及。右下腹深部似可及约3cm×4cm×6cm纵向质韧包块，可推动，边界触不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。
　　化验室检查：大便潜血（+），血常规：WBC 4.2x10⁹／L，Hb 86g／L，查血CEA 42ng／ml（42μg／L）。
　　分析步骤：
　　1.诊断：结肠癌（右半结肠）
　　　　　　贫血（中度）。
　　其诊断依据是：
　　（1）中年男性，慢性病程。
　　（2）便次增加，不成形，带血迹，伴腹痛，体重下降3个月，近来感头晕，乏力。
　　（3）既往体健，家族史无殊。
　　（4）查体结膜苍白，右下腹可触及质韧包块，边界触不清。
　　（5）辅助检查大便潜血（+），Hb 86g／L，CEA（+）
　　2.鉴别诊断：
　　（1）溃疡性结肠炎：可有腹痛，粘液血便，便潜血阳性，贫血等，但一般病史较长，可反复发作-缓解，左下腹痛多见，不易触及包块，CEA很少见升高。可行钡剂灌肠，全结肠镜+活检以明确。
　　（2）Crohn病：可有右下腹痛，右下腹包块等，但患者多以腹泻为突出表现，血便，贫血少见，CEA一般不升高，可行钡剂灌肠，全结肠镜+活检以明确。
　　（3）肠结核：常有右下腹痛，腹泻与便秘交替，腹部肿块，但多病程较长，有结核中毒症状，可发现肠外结核病灶，可查PPD，结肠镜+病理以除外。
　　3.进一步检查：
　　（1）钡剂灌肠造影。
　　（2）结肠镜检，并取组织作病理检查。
　　（3）腹部B超或CT。
　　4.治疗原则
　　（1）病理证实为结肠癌后行根治性手术，病理结果可从结肠镜活检获取，或在开腹探查时证实。
　　（2）术后应进行辅助化疗。
　　病例4
　　病例摘要：男性，47岁，工人，因右上腹痛半年，加重伴食欲不振，上腹包块1个月。
　　患者半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心、呕吐或其他不适，自服去痛片可缓解，未予注意。1个月来，腹痛加重，服止痛药效果不好，并觉右上腹饱满，似有包块，伴腹胀、食欲不振、恶心，曾做腹部B超示肝脏占位。发病以来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃），大小便正常，体重下降约5kg。
　　既往有乙型肝炎病史多年，无结核病史，无烟酒嗜好，无药物过敏史。已婚，家人体健，家族中无类似疾病或遗传性疾病史。
　　查体：T 36.8℃，P 79次／分，R 19 次／分，BP 114／70mmHg。发育正常，营养可，合作，皮肤无黄染，未触及浅表肿大淋巴结，巩膜轻度黄染，结膜略苍白，无水肿，口唇苍白无发绀，颈无抵抗，甲状腺不大，气管居中，心肺（-）。腹软，元腹壁静脉曲张，右上腹饱满，轻度压痛，无肌紧张。肝脏肿大，肋下5cm，边缘钝、质韧，有触痛.Murphy征（-），脾未触及，腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第5肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣可闻，8次／分，双锁骨上窝未触及肿大淋巴结、肛门指诊未发现异常。
　　辅助检查：Hb 88g／L，WBC 5.5×10⁹／L，ALT 84IU／L，TBil 30.0IU／L，DBil 10.OIU／L，ALP 188 IU／L，GGT 64IU／L，AFP 880ng／ml，CEA 24ng／ml。腹部B超：肝右叶实性占位，直径约8cm，肝内外胆管不扩张。
　　分析步骤：
　　1.诊断：原发性肝癌
　　　　　　贫血（中度）
　　其诊断依据是：
　　（1）中年男性，慢性病程。
　　（2）右上腹痛逐渐加重近半年，伴有腹胀、食欲不振、体重下降，近1个月出现上腹部包块。
　　（3）既往乙型肝炎病史多年，
　　（4）查体巩膜轻度黄染，右上腹饱满，轻度压痛，肝脏肿大，肋下5cm，边缘钝、质韧，有触痛，肝上界叩诊在第5肋间，肝区叩痛。
　　（5）Hb 88g／L。肝功能明显异常，ALT 84IU／L，ALP 188 IU／L，GGT 64IU／L。TBil升高，AFP明显升高 达880ng／ml，CEA升高。腹部B超：肝右叶实性占位
　　2.鉴别诊断：
　　（1）转移性肝癌 一般有原发肿瘤或着找到原发灶，肝内常为多发病灶，多数AFP不升高或仅轻度升高，与患者不符。可完善消化道造影，内镜检查，B超、CT等进一步除外。
　　（2）肝血管瘤：绝大多数病人无任何症状，无慢性肝炎、肝硬化病史，AFP阴性，结合B超可诊断。
　　（3）肝脓肿 多有感染病史，慢性肝脓肿经抗感染治疗后多可逐渐吸收变小，必要时在超生引导下行诊断性穿刺。
　　3.进一步检查：
　　（1）复查B超
　　（2）上消化道造影，钡灌肠检查，以除外胃肠道肿瘤肝转移。
　　（3）CT（CTA）。
　　 4.治疗原则
　　（1）手术治疗 目前肝癌仍以手术切除治疗为主。
　　（2）介入治疗
　　（3）肝移植
　　病例5
　　病例摘要：男性，50岁，右季肋胀痛伴低热3个月。
　　患者于3个月前开始感右季肋下胀痛不适，偶有低热。自服消炎利胆片效果不明显。食欲不佳，体重减轻4kg，否认其他病史。
　　查体：T 37.4℃，P 84次／分，R 20次／分，BP 100／60mmHg，慢性病容，自主体位，浅表淋巴结未及肿大，皮肤粘膜无黄染，肩及颈部可见蜘蛛痣，肝肋下5cm，质硬，有结节，B超示肝有占位性病变。
　　分析步骤：
　　1.诊断:原发性肝癌。
　　其诊断依据为：
　　（1）中年男性，慢性病程。
　　（2）右季肋胀痛伴低热，食欲不佳3个月，体重减轻4kg。
　　（3）查体肩及颈部可见蜘蛛痣，肝肋下5cm，质硬，有结节。
　　（4）既往否认其他病史。
　　（5）辅助检查B超示肝有占位性病变。
　　2.鉴别诊断
　　（1）肝血管瘤
　　（2）继发性肝癌
　　（3）肝硬化
　　（4）肝脓肿
　　3.进一步检查
　　（1）肝功能
　　（2）AFP、DCP
　　（3）复查B超
　　（4）CT、CTA。
　　4.治疗原则
　　（1）外科手术切除。
　　（2）肝动脉结扎、栓塞治疗。
　　（3）化疗及放射治疗。
　　（4）免疫治疗和中医中药治疗。