北京大学第一医院心内科 霍勇
冠状动脉搭桥术（CABG）后第一年约有17%的患者复发心肌缺血，10年时约有63%的患者可能再次出现心绞痛等心肌缺血症状。资料显示CABG术后10年有50%的患者大隐静脉桥（SVG）闭塞。虽然内乳动脉桥（IMA）的开通率显著高于SVG，但IMA桥在术后10年仍有10～15%发生狭窄或闭塞。
一．冠状动脉搭桥术后复发心肌缺血及其预防用药
桥血管狭窄常常表现为复发心绞痛。其原因部分取决于术后出现症状的时间。术后早期（＜30天）心肌缺血通常与桥血管血栓形成有关，有指证立即进行导管检查，对局限性桥血管病变或急性血栓性病变急诊介入治疗可以明显改善心肌缺血症状。桥血管问题应尽快检查清楚，这一点很重要，因为这些血管的狭窄可迅速进展到完全血栓闭塞。SVG过重的血栓负荷显著增加导管介入治疗的难度。研究表明即使在术后数天内对吻合口进行球囊扩张也较为安全，但应选择直径稍小的球囊。桥血管血栓形成后，如果可能，应同时介入处理天然冠状动脉病变和桥血管病变，除非天然冠状动脉病变不适合介入治疗且桥血管血栓形成并不广泛。CABG术后第一周应慎用冠状动脉内溶栓治疗。静脉桥血管的通畅程度呈压力依赖性，对于低血压和（或）严重左心室功能受损患者应予以主动脉球囊反搏支持。术后1～12个月出现的心肌缺血多与吻合口狭窄有关。远端吻合口狭窄单纯球囊扩张的效果优于近端吻合口或桥血管中段病变。术后1年以上出现心肌缺血通常是由于桥血管和（或）天然冠状动脉出现新的病变。SVG越老，引起症状的靶病变在桥血管的可能性越高。偶尔发生SVG急性闭塞造成的急性心肌梗死（MI）。
仅有两种药物被证明能有效防止SVG狭窄：抗血小板制剂和他汀类降脂药物。这些药物也提供了长期的心血管保护。其它一些方法比如鱼油或基因治疗尚未被证明有效。一篇2005年综述总结了有关CABG术后药物治疗的几项随机对照临床试验。已有的资料支持CABG术后常规使用阿司匹林和降脂药物（尤其是他汀类），不支持使用β阻断剂、钙拮抗剂或硝酸酯类，尚需要更多资料证实ACEI的作用。
二．再次CABG的术前风险评估、指证、预后和策略选择
通常而言，再次CABG的手术风险增大。资料显示，首次CABG的住院死亡率为1-4%，再次CABG为4-18%。前者围术期心肌梗死发生率为2-6%，后者为6-15%。主要原因是手术的技术难度增加，且这些患者往往是心血管高危患者。CABG后需要再次血管重建的患者通常年龄较高，有更多的合并症和更严重更弥漫的冠脉病变。术前应该尽可能评估对手术结果产生不良影响的各种因素。高龄、严重心功能障碍（LVEF＜30%）或者合并其它脏器疾病（如颈动脉狭窄、脑血管疾病、肺肾功能不全）的患者，再次手术的风险更大。有资料显示eGFR＜60ml/min/1.73m2患者的死亡率是＞60ml/min/1.73m2患者的2.4倍，因此必须仔细评估和治疗以努力改善肾功能，降低风险。慢性阻塞性肺病（COPD）是影响手术死亡率和并发症的重要危险因素。肺功能检查结果是手术与否的决定因素之一。大多数专家推荐颈动脉狭窄80%以上的患者，即使没有症状，也应该在冠脉手术前处理好。静脉桥病变进展是需要再次血管重建的最常见原因，天然冠脉病变的进展往往同时存在。因此必须仔细分析血管造影结果，评价冠脉远端血管床。患者应至少有一条直径≥1.5mm供应存活心肌的靶血管。冠脉螺旋CTA对于确定远端靶血管有帮助。
CABG后再次血管重建的指证与首次CABG相似。搭LAD的静脉桥晚期狭窄患者使用LIMA桥进行再次血管重建，预后改善最好。近20年，几乎所有患者LAD都接受了LIMA桥，上述情况变得越来越罕见。尽管在近20年里围手术期麻醉，心肌保护和外科技术有了很大进步，再次CABG的住院死亡率和并发症率仍然较高。术前危险评估是控制死亡率和并发症率的关键。成功再次CABG后的10年生存率大约为80%。通常认为，冠脉再次血管重建的远期效果不仅受移植物选择和完全再血管化影响，还受年龄，左心室功能，高血压，糖尿病的影响。因此再次CABG的远期效果主要取决于围术期风险，术后短期存活是长期存活的第一步。
由于再次CABG的死亡率和并发症率较高，可以考虑一些策略替代经典的停跳CABG。因为大多数患者有一条或两条通畅的动脉桥，可以考虑使用死亡率和并发症率较低的经皮技术处理受缺血威胁的心肌。当然，其它替代路径包括前侧或后侧开胸和不停跳技术。不停跳技术避免了停跳CABG带来的许多问题。目前所有的研究都显示再次CABG使用不停跳技术倾向于减少死亡率和并发症率。现代多排CT（MSCT）技术提高了诊断准确性，阴性预测价值接近100%。CABG术后出现胸痛的患者可以使用这种无创方法评价桥血管的状态，帮助我们制定治疗计划和预测血管重建的潜在困难。尤其对慢性完全闭塞病变（CTO）的经皮治疗和微创外科病例。MSCT还可以辨识粥样斑块的组织学特性（钙化、脂质或纤维化），帮助术前计划支架植入或吻合口的部位。
总之，再次CABG对于心脏外科医生是一个挑战。手术本身的复杂性，不断升高的死亡率和并发症率，所有这些都是挑战。不停跳技术可以避免CABG的一些缺陷。对于这些患者，经皮冠脉介入治疗（PCI）可能更适合。
三．CABG后PCI的策略
对CABG术后患者进行介入治疗，必须认真评估患者桥血管状态：①桥血管的时间：时间越长，介入治疗手术成功率越低；②桥血管病变长度、病变狭窄程度、是否同时合并血栓、是否为弥漫性病变等。考虑到SVG－PCI（尤其对于弥漫退行性病变SVG）的围术期风险较高，远期效果也较差，若对供应同一部位的天然冠状动脉实施PCI的成功率较高，则应首先考虑天然血管PCI。
（一）单纯球囊血管成形术
早期的研究仅评价了单纯球囊血管成形术。PTCA已用于以下三种情形：次全或慢性完全闭塞导致的复发心绞痛或急性MI。次全闭塞桥血管的血管成形术有较高的即刻成功率（约90%）和较低的死亡率（1%）／围术期MI（4%）。平均再狭窄率是40～50%。但特定亚组（比如：完全闭塞桥血管）的即刻成功率较低，风险较高。与次全闭塞或天然血管相比，SVG慢性完全闭塞病变的PTCA有较低的即刻成功率和较高的并发症率。以下例举一些观察性研究：一项回顾性研究评价了83例SVG完全闭塞病变的PTCA，结果显示与其它部位相比SVG病变的血管造影成功率显著降低（73%对97%）。1年和3年的实际生存率分别为94%和80%。66%的患者在第3年需要重复血管成形术或外科搭桥。另一项研究显示了相似的血管造影成功率（71%）。该试验采用PTCA，或者辅助斑块祛除术、激光或溶栓治疗。30天内的主要操作并发症包括死亡5%、ST抬高MI1.3%和搭桥手术7.8%。对于即刻血管造影成功和不成功的患者，上述事件的发生率相似。经过3年随访后，与未成功进行PTCA的患者相比，成功的血管成形术似乎并不影响后果（两组的生存、MI、复发严重心绞痛相似）。
SVG狭窄的PTCA与天然冠状动脉PTCA有相似的并发症，但资料相当有限。冠状动脉栓塞导致心肌酶增高和ST抬高或非ST抬高MI在SVG－PTCA后更加常见。一个可能的原因是SVG的粥样斑块更软和更加易碎，更容易导致血栓和血小板激活。采用栓塞保护装置可祛除斑块残留物，减少远端栓塞，最终减少MI和无血流（微血管功能异常）。一项1056例成功扩张SVG病变的研究报告评价了术后血清CK-MB的升高及其临床意义。15%的患者出现CK-MB显著升高（≥5倍的正常上限）。CK-MB升高的患者和CK-MB不升高的患者相比，30天的主要临床事件相似。然而，与CK-MB不升高或轻度升高的患者相比，CK-MB显著升高的患者1年死亡率显著增高（10.7%对4.8%对6.5%）。多因素分析显示，CK-MB显著升高是晚期死亡最强有力的独立预测因素（OR值为3.3），其次为糖尿病（OR值为2.6）。上述结果类似于天然冠状动脉PTCA，但SVG－PTCA后CK-MB显著增高与远期死亡的相关性更强。CK-MB≥正常上限3倍时应该按照心肌梗死治疗，尤其当存在操作并发症时。若临床情况稳定，低于正常上限3倍的CK-MB升高没有确切的临床意义。
（二）冠状动脉支架术
和天然冠状动脉一样，选择性支架置入静脉桥病变可以减少远期再狭窄率。如前所述，SVG狭窄PCI术后的不良事件和远期效果比天然血管PCI差。5项GPI随机试验的汇总分析显示，与天然冠状动脉PCI相比，SVG－PCI在30天（2.1%对1.0%）和6个月（4.7%对2.0%）的死亡率显著增高。尽管比单纯球囊扩张的发生率显著降低，再狭窄仍然是SVG支架术的重要问题。近距离照射似乎可以显著减少SVG支架内再狭窄。
最初的研究资料显示静脉桥血管支架的再狭窄率为17～30%，显著低于以往其它方法（比如球囊血管成形术和斑块祛除术）的再狭窄率（40～45%）。亚急性血栓发生率非常低（1～2%），可能与静脉桥的管腔直径大于天然冠状动脉有关。
SVG病变支架术的有效性最早见于Palmaz-Schatz支架研究小组的报道。589例有症状患者接受了SVG狭窄部位支架术，操作成功率为97%，院内并发症占2.9%。12个月的再狭窄率为30%，实际无事件生存率为76%。再狭窄预测因素包括：再狭窄病变；较小的参考血管尺寸；较高的支架后直径狭窄百分比；糖尿病史。其它预测因素包括使用长支架、多个支架、冠脉或主动脉吻合口部位狭窄。另一个更长随访时间的研究入选了186例，90%患者表现为急性MI或不稳定心绞痛。即刻成功率为97%，院内主要并发症（死亡、心肌梗死、搭桥）为3%。估计4年总体和无事件生存率分别为79%和29%，其中半数心脏事件出现在第一年。35%患者需要血运重建，其中四分之一处理的是非靶病变。在幸存者中，36%无心绞痛，69%心功能为I或 II级。糖尿病患者SVG支架术的后果不佳，1年时的院内死亡率和TLR较高，总体心脏无事件生存率较低。
（三）冠状动脉支架术与单纯PTCA比较：
仅有的对照可比资料来自相对小型的SAVED试验，220例新发SVG病变随机分为Palmaz-Schatz支架组或标准球囊PTCA组。结果显示：与单纯PTCA相比，支架术的操作成功率较高（92%对69%）。6个月时，支架术组的联合终点（死亡、MI、重复搭桥术或TLR）发生率显著低于单纯PTCA（27%对42%）。更大规模的观察性研究也提示SVG支架术优于单纯PTCA。一项报道评价了1062例SVG狭窄介入治疗后3年的随访资料，单纯PTCA患者占42%，激光或斑块祛除术占16%，支架术占42%。结果显示桥血管支架术的血管造影再狭窄率显著低于非支架术（29%对43%）。然而，患者的无事件生存率或生存率却未从支架术获益，至少部分是由于非支架部位的病变进展。
（四）药物洗脱支架（DES）
由于DES显著减少冠状动脉病变术后的再狭窄和靶血管重建（TVR），近年来DES正在被越来越广泛地应用于天然冠状动脉病变。初步研究提示DES用于SVG狭窄有与天然冠状动脉病变相似的效果。在该项研究中，61例连续患者采用了DES，与之前的89例金属裸支架（BMS）术相比较。尽管院内后果相似，DES组6个月的支架节段内再狭窄（10%对27%）和TLR（3%对20%）显著降低。两组的死亡和MI相似。另一项小型研究（40例）显示紫杉醇洗脱支架治疗SVG病变后1年的TLR为2.5%。
一项回顾性研究旨在评价DES治疗内乳动脉桥（IMA）病变的效果，收集了2001～2004年69例IMA支架术，其中30例接受了DES治疗，39例使用BMS治疗。未发现晚期血栓病例。两组1个月和6个月的后果无显著性差异。DES组的TLR为3.33%，低于BMS组（10%），但差异无显著性（p = 0.38）。结果提示DES可安全地用于IMA病变的处理，且再狭窄率较低。另一项比较DES和BMS治疗SVG病变的回顾性研究收集了223例，其中139例DES，84例BMS，平均随访9.1个月。结果显示DES组心脏性死亡1例，BMS组3例（P＝0.03）。DES组MI（4.3%对20.2%；P＝0.04）和TLR发生率（10.1%对36.9；P＝0.035）均显著低于BMS组。最近的一项前瞻性研究观察了2002年3月至2004年3月的61例DES治疗SVG病变病例，与之前24个月的89例BMS治疗SVG病变病例。结果显示，住院MACE相似（6.6%对5.6%），DES组的6个月累计MACE显著低于BMS组（11.5%对28.1%，P＝0.02）。DES组的节段内再狭窄（10.0% vs. 26.7%, p = 0.03）TLR（3.3% vs. 19.8%, p = 0.003）和TVR（4.9% vs. 23.1%, p = 0.003）均显著低于BMS组。结果提示，与BMS相比，DES治疗SVG病变安全且可改善中期预后。
比较不同DES治疗SVG病变资料极少。一项小型回顾性分析显示雷帕霉素洗脱支架（SES）和紫杉醇洗脱支架（PES）用于SVG介入治疗的效果相似。
（五）SVG支架内再狭窄病变的处理
最近的一项回顾性分析比较了DES和近距离照射用于SVG支架内狭窄治疗的效果。共收集了187例SVG支架内再狭窄病例，其中34例接受DES治疗，93例接受血管内近距离照射，60例采用球囊血管成形术。结果显示，DES组非Q波MI比血管内照射组和球囊扩张组低（0%对20%和26%，P＝0.003和<0.001）。DES组的6个月死亡率为0%，低于血管内照射组（2%）和球囊扩张组（5%）。DES组和血管内照射组的TLR／主要心脏不良事件相似（3%对12%，p=0.13），均显著少于球囊扩张组（55%，p <0.001）。该结果提示，对于SVG－ISR的治疗，DES至少与血管内照射同样安全有效，二者都优于单纯球囊血管成形术。
（六）直接PCI
直接PCI通常用于ST抬高MI的治疗，它用于SVG病变的资料十分有限。在一项370例直接或挽救PTCA研究中，21例（5.7%）涉及SVG，其中14例置入支架。86%的患者建立了血流，但TIMI3级患者仅占48%。远端栓塞和无血流发生率分别为57%和71%。院内死亡率为19%。6个月的无事件（死亡、重复TVR、MI）生存率为55%。这些结果显然比天然冠状动脉直接PCI亚组要差。
（七）弥漫退行性桥血管
弥漫退行性桥血管的最佳治疗策略尚不清楚。支架用于局限病变十分有效，因此也被用于弥漫病变的内腔重建。126例弥漫退行性狭窄或闭塞SVG采用Wallstent支架处理，院内主要心血管事件（包括死亡、MI或重复TVR）发生率为10%。随访幸存者22个月，11%的患者死亡，9.4%发生MI，35%需要重复血运重建。3年无事件生存仅有43%。
（八）远端吻合口部位狭窄
SVG远端吻合口部位病变可成功接受PTCA治疗。尽管资料有限，该部位再狭窄率似乎低于主动脉开口部位或静脉桥中部。一项回顾性研究（182例）显示，该部位PTCA组和支架组的院内后果相似，操作成功率为98%，主要缺血并发症发生率为1%。在平均17个月的随访后，两组的死亡和ST抬高MI相似（12%对13%，1%对0%），PTCA组的TLR有增高趋势（25%对14%）。
（九）多支血管支架术
大多数研究只涉及单个SVG支架术。在一项报道中，70例患者有2～3个桥血管置入支架，与649例单个SVG支架术相比较。总体成功率（97%）和操作并发症发生率（2.8%对2.7%）相似，但多支血管支架术（28%对16%）的非ST抬高MI发生率增高（28%对16%）。在18个月的随访中，TLR、死亡或ST段抬高MI相似。
（十）覆膜支架
设想采用覆膜支架将桥血管管腔和退变的SVG管壁隔离，以减少主要心脏不良事件和远期再狭窄。RECOVERS试验比较了JoMed的PTFE覆膜支架和相似的BMS治疗SVG狭窄的效果，并未发现再狭窄率减少。非致命性MI的发生率增高可能与覆膜支架再内皮化延迟和血栓闭塞相关。STING试验也否定了覆膜支架用于SVG的效果。
（十一）GPIIb/IIIa抑制剂
70%的阻塞SVG存在血栓，这与操作失败率增加和并发症（比如急性闭塞、远端栓塞、无复流）相关。由于血小板在远端栓塞和MI中起重要作用，抗血小板制剂有可能防止这些并发症。5项GPI试验的汇总分析包括627例SVG－PCI。结果显示GPI轻度增加30天（16.5%对12.6%）和6个月（39.4%对32.7%）的三重终点（死亡、MI或血运重建）。其它一些研究也显示SVG－PCI并未从GPI获益。GPI与远端栓塞保护装置联用是否有效尚不清楚。
（十二）斑块去除术
旋磨、定向或抽吸旋切可能有益于某些SVG狭窄的介入治疗，尤其是对于深度钙化，主动脉－开口，或远端吻合口部位病变。然而，基于导管技术的桥血管斑块去除术尚未被证实具有持久价值。
CAVEAT II试验评价了定向斑块去除术的效果，305例SVG病变患者被随机分为定向斑块旋切术组或PTCA组。结果如下：①斑块旋切术组的即刻血管造影成功率（89%对79%）和即刻管腔直径增加（1.45mm对1.12mm）显著高于PTCA组。②斑块旋切术的远端栓塞增加，非ST抬高MI发生率有增高倾向（P＝0.09）③6个月的再狭窄率（46%对51%）相似，但斑块旋切组靶病变的PCI率显著减少（13.2%对22.4%）。一项回顾性研究复习了840例SVG病变介入治疗资料，其中球囊血管成形术为616例，血管成形和支架术为121例，定向旋切术为103例。三种方法的血管造影成功率相同，支架术和定向旋切组的管腔直径大于单纯球囊成形术。定向旋切组的血管造影并发症（包括急性闭塞、严重撕裂或远端栓塞）更多，可能代表该组患者初始病变更加严重。但三组的死亡、ST段抬高MI或紧急搭桥手术相似。4年随访结果显示，三种技术的死亡、复发心绞痛、ST段抬高MI或需要重复血运重建的联合终点没有差别。
旋磨斑块去除术用于SVG病变的资料非常有限。一项报道评价了14例SVG旋磨病例，包括主动脉－开口病变、远端吻合口病变、再狭窄SVG病变或球囊无法打开的纤维化病变。操作成功率为100%。1年随访结果显示无心脏相关死亡，临床再狭窄率为14%，随访41个月时有57%的患者无症状。
一项试验比较了在置入支架前使用准分子激光或旋切去除斑块和单独置入支架的效果，入选了320例SVG的主动脉－开口病变患者。两种操作的成功率均为97.6%，并发症也相似（2.2%对2.6%）。1年的TLR、死亡或ST抬高MI和总体无心脏事件生存率相似。
另一种方法是抽吸斑块旋切术（TEC），随机临床试验（比如TEC Best试验）未能显示这种方法的有效性。远端保护装置的应用将进一步限制TEC的使用。
（十三）溶栓和血栓摘除术
因为SVG的粥样斑块经常引起血栓，可考虑采用溶栓和血栓摘除术作为SVG狭窄或闭塞的辅助治疗。
溶栓治疗：溶栓药物辅助完全闭塞SVG－PCI治疗的资料非常有限。一项报道显示这种方法的结果与单纯球囊成形术相似，而出血更常见（严重或威胁生命的出血率为12%）。因此不推荐辅助溶栓治疗SVG病变。
经导管血栓摘除术：经导管血栓摘除术是药物溶栓的替代方法。现有的机械吸取血栓的装置包括TEC，AngioJet和X-Sizer。TEC最初为斑块旋切设计。由于尺寸和僵硬的缘故，TEC装置远端栓塞的发生率显著增高。更有效的血块去除装置是AngioJet。VeGAS2试验入选了349例（53%患者有SVG），比较即刻血栓摘除术和6～30小时的冠脉内尿激酶输注，最后进行血运重建术。结果如下：血栓摘除组有较高的操作成功率（86%对72%）、较低主要心脏不良事件（16%对33%）、较低的围术期MI（14%对31%）和较少的主要出血并发症（5%对12%）。另一个血栓摘除装置是X-Sizer。X-TRACT试验比较了X-Sizer辅助支架术和单独支架术。入选了797例患者，其中73%患者为SVG病变病例。3／4以上的患者在介入治疗前接受了GPI治疗。结果显示：两组围术期MI发生率相似（15.8%对16.6%）；X-Sizer组“明显MI”（新出现Q波或CK-MB>8倍正常上限）发生率较低（5.5%对9.6%）；X-Sizer未能显著减少30天或1年的心脏死亡、MI或重复TVR；那些在血管造影时存在血栓的患者采用X-Sizer可减少30天的死亡和明显MI（4.7%对9.9%）。这些结果提示使用X-Sizer的获益限于血栓性病变的治疗。
超声溶栓治疗：冠状动脉超声溶栓（CUT）；利用治疗性超声在导管尖端释放以分裂阻塞性血栓，作为PCI的辅助治疗。ATLAS试验入选了181例患者，随机分入CUT组和阿西单抗组。阿西单抗组的血管造影成功率更高（82%对63%）而CUT组的主要不良事件更多（25%对12%）。基于以上结果，CUT不应该用于含血栓SVG病变的PCI。
（十四）远端栓塞保护装置：
栓塞保护装置捕捉SVG支架术中的血块和悬浮碎屑，恢复正常血流。利用这些装置的研究显示在PCI过程中有大量粥样硬化栓塞碎屑被释放。
SAFER试验评价了远端保护装置（PercuSurge GuardWire）辅助SVG支架术的有效性。共入选801例SVG狭窄患者。结果显示远端保护装置（伴或不伴GPI的使用）显著减少MI的发生率（8.6%对14.7%）和无复流现象（3%对9%）。因此，PercuSurge GuardWire显著减少了粥样硬化栓塞。FDA已经批准了这一装置的临床应用指证。目前，远端栓塞保护装置在SVG介入治疗中还未被充分使用。
其它远端栓塞保护装置包括滤网和近端阻塞装置。滤网简便易用，且在操作中不影响前向血流。但他们的有效性需要临床试验证明。FilterWire EX系统早期结果的回顾分析显示了以下因素对于达到最大效果的重要性：解剖因素；装置因素；术者因素（滤网贴壁不良或滤网不能充分打开）。术者解决好上述因素可减少30天不良事件的发生率，围术期MI可显著减少（从21.3%将至11.3%）。
FIRE试验比较了PercuSurge GuardWire和FilterWire EX系统辅助SVG支架术的效果（651例），二者的即刻成功率相似（97%对96%）。GuardWire组和FilterWire组的30天联合终点（死亡、MI或TVR）相似（11.6%对9.9%）。
另一个问题是远端栓塞保护装置对于SVG支架内再狭窄是否有效。这种病变主要是内膜增殖，栓塞的可能性较低。一项54例SVG支架内再狭窄的PCI资料显示，操作中未出现无复流或慢血流，没有操作相关的MI。需要更多的资料证实SVG支架内再狭窄病变的PCI不需要远端栓塞保护装置。
（十五）磁导航系统（MNS）
磁导航系统已经成功用于CABG失败病例的再次血管重建。通过结合CT血管造影的3D资料，MNS有望克服桥血管和天然血管复杂的解剖结构。初步研究显示MNS可以减少对比剂用量、通过病变时间和透视时间。该技术需要进一步改进和更多的试验研究。
四．小结：
再次CABG的术前风险评估和策略选择影响手术后果。若再次CABG的难度和风险较高，PCI是再次血管重建的合理选择。对于经过挑选的SVG病变患者，若有可能，开通供应同一区域天然冠脉的效果更好。对于某些SVG病变，支架可改善即刻成功率。因此，选择性支架置入术已成为复杂SVG病变的治疗方法，尤其在远端栓塞保护装置辅助下。目前的资料显示DES优于BMS。
联系客服
