重复经颅磁刺激
重复经颅磁刺激( repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS) 如同电休克治疗一样，作为一种非药物治疗手段，已成为精神疾病的一种新的治疗工具，尤其是它在治疗抑郁症方面的效果，已经得到了广泛的认可。2008 年重复经颅磁刺激已被美国 FDA 正式批准为成人抑郁症的治疗措施。
1 重复经颅磁刺激的基本原理及设置参数
经颅磁刺激基本原理: 通常应用的是“8”字形绝缘线圈，与一电容器相连接，将其放在头皮的特定部位，当电容器瞬间放电的电流通过这个线圈时，在线圈周围就会产生一定强度的脉冲磁场，这个局部脉冲磁场会以与线圈垂直的方向透过头皮和颅骨进入皮层的一定深度，电流强度的快速交变会形成脉冲磁场，脉冲磁场又会在皮质表层的神经组织中产生感应电流，这个继发型的电流可使神经细胞发生去极化，产生兴奋或抑制作用重复经颅磁刺激是在某一特定皮质部位给予重复刺激的过程。不同的精神疾病和临床症状及个体化的差异需要设置不同治疗参数才能达到良好的治疗效果，即采取个体化的治疗方案。其设置参数包括刺激部位、刺激强度、刺激频率、每日参加脉冲数、每天治疗持续时间、每周治疗次数和一个疗程的治疗次数。前额叶背外侧皮质( dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC) 是最常采纳的部位。治疗耳鸣时选择左侧初级听觉皮质区。而刺激强度一般以同侧运动阈值( Motor Threshold，MT) 为基数，一般为 80% ～ 110% ，强度越大，穿透力越强。治疗频率可从 0.3 Hz到 20 Hz 不等，一般不超过 30 Hz，最常用10 Hz，刺激频率可分为高频和低频。低频刺激一般≤1HZ，可以通过优先激活皮质中γ-氨基丁酸能神经元不仅抑制同侧局部神经元活动，降低大脑皮质的可兴奋性，而且对对侧也有抑制效果。高频刺激一般≥3 ～5 HZ，可通过激活谷氨酸能神经元易化局部神经元活动，提高大脑皮质可兴奋性。每日刺激脉冲数、每天治疗持续时间、每周治疗次数及一个疗程次数在不同的文献中差异较大。FDA 推荐的治疗抑郁症的参数为 10 HZ 刺激频率，120% MT 的刺激强度，每日脉冲数 3 000 次，每次治疗 37.5 min 以上。通常每天进行，每周 5 次，治疗次数 20 ～30 次不等。
2抑郁症
无论是左侧高频前额叶背外侧刺激还是右侧低频前额叶背外侧刺激，治疗组患者均可显示比安慰剂对照组有效。早期的研究样本量较小、重复刺激的疗程短，刺激强度相对较低，效果不明显。经过几年的探索，当前的重复经颅磁刺激可以延长到至少 4 周以上( 20 次) ，刺激强度从10% ～ 120% MT 变化不等，每次脉冲量可达 3 000 次。rTMS治疗抑郁症的研究是精神疾病中最多的一个，迄今大约有30 多篇文献采取了完全随机对照的方法。人们对这些研究进行了数次的 meta 分析，大部分研究结果显示实验组比对照组和假性 rTMS 刺激组具有较大的优越性。近期两篇 meta 分析也显示了同样的结果。因此可以肯定的是，rTMS对抑郁症治疗有效，而且对部分难治性抑郁症也表现出一定的效果。rTMS 对抑郁发作急性期治疗的效果得到大部分人的认可，有报道称无药物抵抗，不伴有焦虑及抑郁程度较重的患者可能急性期治疗效果更好。
3不良反应及风险
应用 rTMS 最严重的不良事件是诱发意外的抽搐。发生此类情况的患者多具有癫疒间家族史，而无癫疒间家族史的患者极少诱发，但也有高频 rTMS 对正常人诱发癫疒间的报道。rTMS 诱发抽搐的发生率就目前研究来看只有千分之一，小于安非他酮、三环类抗抑郁药和抗精神病药的抽搐发生率。治疗后一过性头痛发生率在十分之一左右，但持续时间短，程度轻，一般不用特殊处理，对于双向情感障碍有偶然诱发躁狂的报道。曾有人对健康志愿者进行不同频率、不同强度刺激后，发现对认知功能、语言流利程度及脑电图等均无明显影响，未见癫疒间发作。而有学者报道 rTMS 对正常人及癫疒间患者均可诱发癫疒间发作，但其刺激频率多在10 ～25 Hz，刺激强度均在阈强度以上。因此 rTMS 的不良反应比药物和ECT 要小得多。 总而言之TMS 安全性高，易耐受，适用于门诊及住院患者。目前高频刺激左侧 DLPFC 或低频刺激右侧 DLPFC 已被公认为治疗成人抑郁症的一种手段。相信将来会有更多的研究来探索 rTMS 治疗精神疾病的疗效，使其成为一种治疗精神病的强有力的手段。
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