----葆德医管周嫘
2021年元月份，国家卫生健康委连发《关于加强公立医院运营管理指导意见》、《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》、《关于印发公立医院全面预算管理制度实施办法的通知》，公立医院内控严管时代来临。
2021年1月6日，国家卫生健康委刊发《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》，同期刊发的还有《关于印发公立医院全面预算管理制度实施办法的通知》和2020年12月底刊发的《关于加强公立医院运营管理的指导意见》。认真反复阅读了三份文件后，发现如果按论文查重软件查重的话，竟然三份文件重复率高至60%。如此高度的重叠表达的其实只有一句话：医院别喊没钱，向内部挤压，以全面预算管理为抓手，建立全管理流程，经营全流程的全监控模式。
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先说：为什么说没钱？
1、先说医院的主要钱怎么来：说住院吧，老百姓住次院要花多少钱：
公开数据显示2020年1-10月，全国三级公立医院人均住院费用为14811.1元，与去年同期比较，按当年价格上涨8.6%，按可比价格上涨5.4%；二级公立医院人均住院费用为6738.5元，按当年价格同比上涨7.1%，按可比价格同比上涨3.9%。
2、再讲医保爸爸有多少钱呢？
2019年参加全国基本医疗保险135,407万人，参保率稳定在总人口数的95%以上，2019年，全国基本医保（含生育保险）总收入24,421亿元，比上年增长10.2%，总支出20,854亿元，比上年增长12.2%；2019年度，全国基本医保（含生育保险）当年结余3,567亿元，全国基本医保基金（含生育保险）累计结存27,697亿元, 其中基本医保统筹基金（含生育保险）累计结存19270亿元，职工基本医疗保险（以下简称职工医保）个人账户累计结存8426亿元。
无数双眼睛都在盯着医保爸爸的这27,697亿元。除了公立医院以外的各路医疗机构、互联网医院、药店和开在药店里连商品名都懒的换的百货商店，或披上件互联网医院外衣干脆只是卖个这“伟哥”那处方管制类药品的TB，JD平台药店。
2019年度医疗机构总收入45,111亿元，医保支出医疗机构11,971亿元，其中，退休人员医疗费用是在职员工费用的1.43倍；同年药店支出部分2029亿元。
得医保者得天下，估计是现在各类医疗从业机构的心声，甚至是荣誉吧？！
我们，医院朋友们多会想，扣除掉11,971亿元，你为啥就不能多给点呢？
别想多了，对标医保资金的这些钱，怎么可能能为医院产生的医疗服务而买单呢，医保总额下的医院生存之路，基本上就是一条死路。
医保基金全给医院都不够，那就不如少给点，扣着给！
3、医保是如何苛扣粮饷的？
精致（准）医保支付制度改革从DRGs走到DIP，但不管怎么推动这如此精致的支付方式，对于医保来说，不管过程，总额控制是最简单的方法，正是因为简单好用，才成为医保费用控制的重要手段。
精致的DRGs和更精致些的DIP，得多考验我们医保管理人员的专业、技术能力呀……唉，中国从病历及时书写，归档都踉踉跄跄一刀切到DRGs,即使是中国式的DIP，但这背后深层次的矛盾仍然是从上到下对于病历价值只在于形式价值而非实际价值。病案首页是医疗质量的重要起始点，变成是病案及病案首页是医保支付的唯一通道，那么，病案在完成时效上都无法保证的前提下，如何而实现一页之间的病案优质化，我想病案首页的升值，增值法将会以生拉硬拽的方式给扯上来吧，步子一大，别扯着档就好。
然而，有个总额控费的影子在的时候，不管什么样的先进支付制度的精致改革，都只是影响结算时的１点值等于１块钱还是１点值等８毛钱。
虽然 ，对于医院来说，临床治理的改革不是快步跑步前进就能一站式解决的，组织力量集中调调病案首页也多分不来几个医保的碎银两。但仍然需要我们以水滴石穿，年积月累的方式，实现临床能力的积累，却无捷径可走。
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再说：内控控什么？
1、谁是内控的主要承担者？
公立医院真的起到主导作用的不是医生群体，而是行政群体！残酷的现实告诉我们，这些年来的医改政策，除了是变着花样的折腾临床科室以外，对于行政职能部门的触动和变革少之又少，无非了增加了外出培训的诉求，到处看看的机会，还有就是在一轮一轮的巡视检查中被迫应战，而真正传导到内部管理效能提升的还真是少之又少。
职能科室的管理历来属于医院管理的难点，除了职能无法量化，责任落实无法到位，组织关系相对混乱以外，各种一言难尽的熟人体系内的种种，总之，行政职能科室、后勤类科室越来越成为一个医院内权高责轻风险低的好去处，也无法阻挡各种内部一线和外部各路关系加盟进入的步伐。于是，多事者多责难，少事者多轻松；推责和担责的博弈院院都独具特色，不一而足，如此，是目前公立医院行政职能科室的管理现状……
2、内控如何赋能职能科室的效能提升
医院的行政职能科室就真如此的不堪么？如何助力行政职能科室重新挑起医院组织运营管理的重担呢？内控如何赋能职能科室的效能提升？
那么我们就需要面对的是如何向管理流程、以预算管理为抓手，以年度预算和滚动预算相结合，做好：收支管理、政府采购管理、资产管理、建设项目管理、合同管理、医疗业务管理、科研项目和临床试验项目管理、教学管理、互联网诊疗管理、医联体管理、信息系统管理；从内部管理上，提高资金使用效率，资产使用效率，更重要的是，一来及时避险，二来提高组织性能。
重点摸排重点项目、关键人员、睡眠资产、跑冒滴漏和商业贿赂等所抬高的交易成本等。从而实现公立医院在“剩余索取权”上能挤出些可支配的空间。
3、内控的另一个价值：挑过内控担子，让职能科室成为受临床尊重的组织
在中国，医生和患者都是弱者，医生是医院的弱者，患者是社会的弱者，而弱者用来反击的模式多是惨烈而不堪重负的。越来越强势的医保管理趋动着以医保费用意志为转移的医疗行为正在产生，医保的压力被以二传手再加压的方式传导至医生，作为医生来说，一方面要着各级传导下来的运营压力、控费压力，越来越繁文缛节的管理压力，另一方面要面对对医疗服务的期望随着医保政策的惠及生活水平的提高也变得越来越高的患者，各种情绪下冲击，处在一线的临床医生群体成为医保的最底端，而连申诉的渠道都没有，医生的日子不好过。
从患者方来说，这些年来国家的医改医保政策惠及，各种媒体上都报道着党和国家通过医保支付体系为患者带来了多少便利和好处，医疗费用方面，看上去医保报销比例越来越高，患者自付比例越来越低，然而在患者自付的绝对值上越没有显著的改变。事实上，医保对医院越来越严苛的监控措施，患者基本无感，患者还陶醉在反正有国家买单，该享受的医疗服务你为什么不给我提供，而事实上医保对于大夫的要求则是，基本费用解决基本医疗的问题。于是，如此巨大的信息不对称下，患者的心理画像是什么呢？医改改来改去，该我付的钱一分不少，这么美好的大环境下，到底谁在坑我呢？不是医生，还是谁？
于是，医患之间的冲突和矛盾升级成为常见事情！生产关系不发生改变，冲突将持续存在，发生一次，难受一次，再发生，再难受，直到……
救死扶伤的一线医生成了高危职业了，而承担着医疗服务管理、统筹责任的医院管理者，除了采购些防爆安检设备，装些警报铃和派驻些保安警察啥的，不应该有所反思吗？
从管理中，推动管理能力的提升，把管理控制的重心点从临床的运营压力中抽点回来，重构行政职能管理体系，提高管理效率，并逐步建立有章法的管理流程及合规边界，从而降低及控制成本。提高资金的使用效率，减少从费用发生上作文章的可能性，建立可追踪，可落实，可公开，高效协作的行政后勤服务体系，服务于一线临床的同时，守好医院资产重要的后方，从而实现从临床一线以外的渠道获新的生机，运营好医院的资产。从而确保院本级的收支节余之下的可支配空间从容，用来反哺一线临床护士们的不容易。尽早走出激励创收的绩效困局。
而这些，看上去和临床治理没有直接的关系，但却是提高医院管理水平的必由之路。从而，让行政职能部门成为受临床医生护士尊重的组织。让临床一线的医护们知道，面对艰难你们没有岸上观火，而是躬身入局，湿脚下田，和大家同舟共济。
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