2014-03-27
每天学一点经方,集腋成裘、聚沙成塔。
本案为冯世纶教授医案。
冯某,女,38岁。2010年3月31日初诊。双耳鸣响半年,耳鼻喉科诊断为“神经性耳鸣”,中、西药物治疗多时,效果不显。
刻下症见:双耳鸣响,呈持续性,精神欠佳,伴见头晕,胸闷,失眠,易惊,口略苦,腰酸,大便不爽,舌苔白腻,脉弦细。
患者胸闷、失眠、易惊,辨为半表半里的阳性证少阳病,同时头晕、胸闷、腰酸、大便不爽、舌苔白腻考虑太阴虚寒,存在水饮内停,故少阳热夹饮上冲,侵犯清窍则发作耳鸣。故辨六经为少阳太阴病,水饮内停证,辨方证属柴胡加龙骨牡蛎汤加苍术、防己证。
处方:
柴胡12g黄芩10g清半夏15g党参10g
桂枝10g生龙牡各15g苍术15g炙甘草6g
枳实10g防己10g生姜15g大枣4枚
七剂水煎服
柴胡加龙骨牡蛎汤为临床治疗耳鸣常用方,其方证见于《伤寒论》太阳病篇
第107条:“伤寒八九日,下之胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”
对于本条的解读,历代注家认识多有不一。冯世纶教授认为,本方以小柴胡汤去甘草扶正达邪,和解清热为主,加桂枝降冲,茯苓利水,大黄泻下,龙骨、牡蛎、铅丹镇静安神,用于小柴胡汤证见气冲心悸,二便不利,烦惊不安者。
该案根据症状分析,辨证为柴胡加龙骨牡蛎汤证,因大便不干,故去大黄,胸闷水饮偏重,加防己利水。因药房未备铅丹故不用之。
二诊时耳鸣明显减轻,睡眠好转,精神好转,胸闷已。但仍舌苔白腻、脉细。
处方:上方去枳实、防己,加远志10克、菖蒲10克,白芍10克、当归10克、赤小豆15克。
二诊时因胸闷已,故上方去枳实、防己,但仍舌苔白腻、脉细,故加远志10克、菖蒲10克化痰利饮安神,加白芍10克、当归10克、赤小豆15克养血利饮通窍。
赤小豆、当归为赤豆当归散,该方出自《金匮要略》,冯世纶教授认为该方养血之中兼以利饮,为攻补兼施之方,适用于血虚水盛之证。
后根据症状加减用药,治疗月余而症痊愈。后随访半年耳鸣未在复发。因本案方证辨证准确,故能疗效突出。
经方认为耳朵属于孔窍,乃轻清之府,稍受外邪则纷扰不宁,受热扰则鸣不止。少阳病为半表半里的阳性证,其提纲“少阳之为病,口苦、咽干、目眩”。少阳病邪在半表半里,半表半里之邪不在表、不在里,故不可用汗、吐、下法,治疗当用“和法”。同时因半表半里之邪无出路,郁久化热,故半表半里之证多伴有一定郁热,火性炎上,热上扰清窍,可出现清窍之症,如口苦、咽干、目眩,口、咽、目皆为人体上部孔窍之症,耳朵也为孔窍,因此孔窍之病的耳鸣,从经方来看,也多属于半表半里证的少阳病。
近代经方家胡希恕先生指出:“少阳病,就是阳热在半表半里的部位,半表半里就是胸腹腔间,阳热在胸腹腔间,不能入里,也不能出表,热邪只能顺孔道往上涌,在孔窍的地方发生热像”。
第264条:少阳中风,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。
“两耳无所闻”、“目赤”等,皆属于孔窍病变,属于少阳病,论述的是少阳病的耳鸣。
因此对于耳鸣,伴有口苦、咽干、目眩少阳证的,辨六经当为少阳病,治疗从半表半里之少阳病入手,治疗采用小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳,若伴有口干喜饮等热像明显,可加入生石膏清热,给予小柴胡加生石膏汤等,疗效突出。此乃顺应人体疗病的自然良能,即经方的治病之道。
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