胡希恕经方医学系列学习案例A009——十二指肠球部溃疡之小建中汤方证案

胡希恕先生医案；

陶有强医师分析

李某，男，46岁 病案号：181985

1965年11月30日初诊：10多年来胃脘部疼痛，近来加重，在当地中西医治疗无效，中药多是温中理气、活血化瘀之品。西药治疗无效，动员其做手术，因惧怕拒绝手术而来经治疗。近症：胃脘刺痛，饥饿时明显，背脊发热，午后手心发热，有时烧心，心悸，头晕，身冷畏寒，汗出恶风，口中和，不思饮，大便微溏。苔白舌尖红，脉细弦。X线钡剂造影检查：十二指肠球部溃疡，溃疡面积0.4×0.4cm²。

处方：桂枝9g白芍18g生姜9g大枣4枚炙甘草6g饴糖（分冲）45g

1965年12月3日二诊：疼减，手心发热亦减，但仍胃脘刺痛，背脊发热，大便日行一次。上方加炒五灵脂6g，元胡粉（分冲）0.5g。

1965年12月9日三诊：胃脘痛已不明显，唯食后心下痞，四肢发凉，夜寐不安。将返东北原籍，改方茯苓饮（茯苓15g党参9g枳壳9g苍术9g生姜9g陈皮30g半夏12g），带方回家调理。

分析：患者胃脘痛10余年，用中西药物治疗无效，而中药多是温中理气，活血祛瘀之品，亦在常理常法之中，因此值得进一步探究。

胃脘痛，饥饿时明显，多属虚证，况胃脘久病，脾胃虚弱可知；又身冷畏寒，大便溏薄，苔白脉细弦，证属里虚寒。

有两组症状需要关注：其一是脊背发热，午后手心发热，辨为虚热，本质在气血虚亏不足，而见心悸、头晕；另一组症状是汗出恶风，畏寒，口中和，兼表虚见证未解。

表里不和，虚寒脘腹疼兼虚热诸症，六经辨证为太阳太阴合病，辨方证为小建中汤证。

小建中汤为桂枝汤倍芍药加饴糖化裁而来，转桂枝加芍药汤之攻为温补，主治里急腹痛，兼见悸、烦等诸虚（热）症候表现。如《金匮要略·血痹虚劳病篇》第13条“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”虚劳为虚损不足之病症的统称，余诸症皆为血虚及虚热征象。

胡老讲过，太阳太阴合病时，治当两顾或先救里，本案里证并不急迫，法当两解，徒施温补或理气血，不但使表邪得纵，还会补虚恋邪，乃至于引邪入里。本例治方较前有捷效者，关键在此。小建中汤，所以谓之“小”者，以其来自桂枝汤，仍兼解外，与专于温里驱寒的大建中汤比较为“小”也。

因其久病且表现为刺痛，局部辨证为寒凝气滞血瘀，因此在整体用方基础上据证加入炒五灵脂化瘀止痛，元胡粉少许分冲温通止痛。元胡味辛苦温，功善活血、利气、止痛，李时珍推崇其“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛。”通气血分的温性止痛良药，对脘腹寒痛尤为效捷。

三诊时，胃脘痛已不明显，以中虚脘痞，继予茯苓饮加半夏调理善后。