经方一把双刃剑！——胡希恕经方医学系列学习条文T038

原文：

３８．太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱、汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也。

【大青龙汤方】

麻黄（去节）六两，桂枝（去皮）二两，甘草（炙）二两，杏仁（去皮尖）四十枚，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚，石膏（碎）如鸡子大。

右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服；若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风、烦躁不得眠也。

胡老讲解：

这一节很不好理解，它说“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛”。“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛”，方才咱们讲过麻黄汤证，麻黄汤证是太阳伤寒啊，它怎么搁个太阳中风呢？它这里头主要的关键在一个“不汗出”，它不说是无汗，它说这个病应该汗出。怎么应该汗出？中风应该出汗啊，而不得汗出才发烦躁，这是就文字上来分析了，实际它这个..........（音频缺失）生姜、大枣，这不是桂枝汤没芍药吗？麻黄、石膏、甘草、生姜、大枣、杏仁，这就（是）越婢汤。它这个方子啊就是麻黄汤，桂枝、麻黄、杏仁、甘草，这是麻黄汤，麻黄汤越婢汤合方，它这两个方子合方。就是说麻黄、桂枝、甘草、杏仁这是麻黄汤，与越婢汤合方。越婢汤没杏仁，越婢汤啊是甘草、生姜、大枣、石膏、麻黄这几个药，这是越婢汤。那么这个合方是怎么弄一个中风呢？由于这个越婢汤啊，它是《金匮》里头的方剂，它治风水，就是人有水气，水气者就是浮肿啊，同时有外感，古人叫风水，这个风水也是风邪了。这个越婢汤的主治呢，是身热不断汗出。它这一段啊，主要说的是越婢汤，这个中风（是）从越婢汤这说的。越婢汤应该不断汗出啊，由于它这个病啊又有麻黄汤证，麻黄汤证是表实无汗，由于表实无汗，而汗不得出——这个越婢汤是治热的，你看它是大量用石膏啊，它就有里热，所以身热不断汗出——由于这个表实，汗不得出，这个热不得外越啊，所以这个人特别发烦而且躁，它是这么个意思。所以这个大青龙汤证啊，搁个“太阳中风”，（有“中风”）这两个字。那么它这个证候呢，确实是一个麻黄汤证。但麻黄汤证呢不说无汗，它写个“不汗出”，又多个“烦躁”。这个“烦躁”是石膏证。

由于这一段我们可以看出这些问题，这个中风与伤寒就主要是一个汗出汗不出，出了汗，这个脉也不浮紧了，身上疼痛也轻了。要是不汗出呢？不但脉紧，而且身上必疼痛。这是就这个太阳中风与太阳伤寒，关键就在一个汗出一个不汗出。要是（就）一个麻黄汤证，它只是无汗，不烦躁。那么这个烦躁就是里头有热。它这一段为有别于麻黄汤证，你看看这一段的文字就看出来了。脉浮紧，发热恶寒身疼痛，还是无汗啊，这个不是麻黄汤证嘛，用麻黄汤就错了。所以在这个无汗与不汗出，在这里头他在文字上有所区别，同时他也不写，身重是伤寒，他搁个太阳中风，他这里头的语义相当地深沉。一方面告诉你分析方剂，这个方剂里头越婢汤就是治风的，可是越婢汤汗出，（而）这个麻黄汤无汗，表实无汗，所以这个汗他叫“不汗出”，汗不得出，而且还发烦躁，热不得外越啊，它往上攻冲头脑就发烦躁，他是这个意思。所以这个不是真正中风病，你看他后头就说了，他也怕你误会到中风啊，“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”。脉浮微弱，那是真正的中风证，咱们头前讲的中风，阳浮而阴弱嘛，脉浮于外而弱于内，（还有）汗出。那真正的中风病用这个可不行啊，他在这就把这个补充一些，他怕你真认为是中风证，你也用大青龙汤那就不对了，千万不能给吃大青龙汤，“服之则厥逆”。一吃呀大汗亡阳，津液不达于四末，手脚就要凉了，而且“筋惕肉瞤”，这个肉也跳，咱们方才不讲了嘛，津液丧失，肌肉发痉挛，这个肉瞤筋惕也是这种情形，它不是拘挛，它是肉跳，也是肌肉当时营养失调。“此为逆也”，这是治疗的错误啊。“大青龙汤主之”，这是在头前有了。
这个方剂，头前我们已经讲了，它是越婢汤与麻黄汤的合方，就是应该汗出而不汗出的这么一种里热，（而且）表不解的病。主要的呢，证像麻黄汤证，但是烦躁，这个烦躁是石膏证了。所以与麻黄汤证是不一样的，与桂枝汤证更不一样，不要因为“中风”两个字，而当成中风证来用大青龙汤，那不行了。这个大青龙汤发汗最厉害，你看看这个用量就知道了，麻黄是六两，一剂是三付，古人开的一剂是三付药，这个六两就是六钱了，我们现在用六钱，这麻黄够重的了。同时这个麻黄配合桂枝，我们方才讲了，那是发大汗的，又加上杏仁、生姜，这都容易发大汗。但是有石膏，也清里热，这个石膏啊阻碍麻黄发汗，所以麻黄配伍石膏是不发汗。但是麻黄大用，它要出大汗了，所以这个麻黄不能轻用，轻用反倒不出汗，非大量用不可。
这个方剂也是个挺好的方剂，我们在临床上也常多用，尤其治这种肾炎的水肿，有时候用这个方子。肾炎水肿一般都用越婢加术汤，有的时候有大青龙汤证。但是这个方子呢，我们不要轻易地用六钱。我就遇到这么一个人，我也听人讲的，也没看到，他自己也不知道怎么就想起来吃大青龙汤来了，吃了就是大汗亡阳，吃死了，这个出汗出得厉害。
我们方才讲葛根汤了，那么这个大青龙汤也是太阳病一个发汗剂，这个方剂恶寒也特别厉害，所以在临床上要是恶寒特别厉害的这种太阳病，无汗，在葛根汤与大青龙汤这两个方剂，你要好好辨。如果这个人没有烦躁——它（大青龙汤）有石膏，不但烦躁，还口舌干啊——那你就用葛根汤。如果他有烦躁，口舌再干，那就是大青龙汤。这两个方剂啊，都恶寒（得）特别厉害。有一年，我得肺炎，那么就是恶寒特别轻，我那个时候给自己开的（方子），我没用大青龙汤，我用的是葛根汤加石膏。错了，但是也好，不是不好，好了它还回来。我吃了这个，烧退了，（但）第二天还有，这么两三天，我自己也是最后吃这个大青龙汤好的。大青龙汤这个麻黄非多搁不可，其实我要是开始吃大青龙汤啊，我不会后来得那么重，我住院住了二十来天。
这个对于肺炎，急性肺炎的时候，真正恶寒特别厉害，有用大青龙汤的机会。那么治浮肿，尤其肾炎的浮肿，也有用的机会，但是都得这样子，特别地恶寒，没有汗，烦躁。这在临床上，有一个小儿的肺炎的，这个是一个学生治的，他姓刘，这个小孩子简直就是不行了，住西医院都推出来了嘛，就是用大青龙汤一剂就救回来了，这是小儿肺炎，不是肾炎。这个方子也是常用的方剂。

胡老自注：

大青龙汤即麻黄汤与越婢汤的合方。本条所述，即二方的合并证，越婢汤主治风水，故以太阳中风冒之，为便于理解，释之如下：

脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛，为麻黄汤证。越婢汤证，为外邪内热本续自汗出，今以表实而不得汗出，内热不能外越，因而烦且躁也，故以麻黄汤与越婢汤合之的本方主之。若脉微弱、汗出恶风者，为太阳中风本证，宜桂枝汤以解肌，慎不可与本方大发汗，服之则厥逆、筋惕肉瞤，成为虚以实治的坏病，故谓此为逆也。

方解：

此为麻黄汤与越婢汤的合方，故治二方证的合并者。不过此还含有麻杏石甘汤、桂枝去芍药汤等方义，更应参照诸方所主证而活用之为佳。

冯老按语：

条文的含义，胡希恕老师已讲得很明白。值得注意的是，本条冒首太阳中风，治用大青龙汤，这是《伤寒论》常用的叙述方法，有的人未理解这一写作方法，便认为大青龙汤治疗太阳中风证，更典型的是第320、321、322条冠首少阴病，用大承气汤治疗，本是少阴传里为阳明病证治，而误认为谓少阴本病有三急下，这样当然读不明白六经实质，宜细参各条注解。

学生总结与体会：

1. 关于“太阳中风”，此处“中风”非指太阳病桂枝汤证类，而是就风水证之越婢汤而言。

2. 关于几个症状：

（1）“不汗出”与“无汗”，两者从结果表现上看相似，都是没有汗出或说没有出汗，但究其原因，“不汗出”强调应该出汗而未能出汗。其一是证，如本条之“不汗出”，或溢饮证之“当汗出而不汗出，四肢疼重”；其二见于治疗反应过程描述，如桂枝汤方后注中说“若不汗，更服依前法”，48条“当汗不汗，其人躁烦”。“无汗”还有津液不足，作汗乏源一层意思，如28条桂枝去桂加茯苓白术汤证之“无汗”与31条葛根汤证之“无汗”。“无汗”与“不汗出”相似者如35条麻黄汤证之“无汗”，47条“自衄者愈”之“无汗”。

（2）“烦躁”，本条是石膏证。我们临床中经常见“口渴”而用生石膏，胡老在讲大青龙与葛根汤证比较时，指出，葛根汤证可见“渴”，若兼“烦”则考虑大青龙。

（3）“肉瞤”，不是拘挛，是肉跳，也是肌肉失濡的一种表现，若太阳表虚中风证误予大青龙峻汗发表，则易发肌肉跳动一症。

3. 关于两个方证的比较，葛根汤证与大青龙汤证：

两者都是表实见证，“恶寒的特别厉害”。葛根汤证突出“项背强几几”，同时可兼见口渴（《本经》谓葛根“治消渴，身大热”）、下利（32条），而大青龙汤证又兼见烦、渴、肿（《金匮》溢饮）。从津液角度来说，葛根汤证相对津液不足，故以桂枝汤为底方。

刘渡舟教授指出，葛根汤治表、实、里、虚者甚宜，而胃家实非所宜也。又与大青龙汤治表里俱实者异矣。

4. 胡老介绍了大青龙汤证的两类适应病证，及肾炎水肿与（急性）肺炎，开拓了疾病与方证对应关系的探讨思路，但前提仍是辨六经、辨方证。

5.大青龙汤是麻黄汤与越婢汤合方，可以结合理解方义。