经方治疗神经系统疾病验案举隅（一）

作者/ 冯学功；编辑/ 梦虹

原文：

1. 从一个中风病人的临床表现看六经传变，兼谈一个奇怪的现象

目前教科书一般将中风病分为八型论治，如果将中风病纳入六经体系中进行诊察，其六经传变又是如何体现的呢？下面通过一例中风患者的临床表现讨论如下：

患者马某某，男，55岁。住院号：83009

初诊（2009年9月26日）：主因意识不清、四肢瘫软1月余，频繁抽搐1周于昨日入院治疗。患者于2009年8月21日午饭后休息时无明显诱因突发意识欠清晰，四肢无力，言语不能，至宣武医院急诊，诊为脑梗死（双侧桥脑、中脑、丘脑、左侧小脑半球），基底动脉尖综合征，中枢性四肢瘫，予溶栓治疗后收入ICU，继以舒血宁、凯时改善循环及营养支持治疗。因继发肺部感染，予丁胺卡那联合舒普深抗感染。半个月后神志好转，病情稳定，转入神经内科病房继续治疗。1周前出现频发肢体抽搐，日10余次。考虑继发性癫痫，予丙戊酸钠、氯硝西泮止痉，效果欠佳。家属为求中西医结合治疗转入我院。否认高血压病、糖尿病等病史。入我院后予以改善循环、营养神经、抗感染，营养支持等治疗，继服入院前抗癫痫治疗药物（药物及剂量未变），中药静滴醒脑静注射液醒脑开窍。

刻诊：患者昏睡状，肤白体胖，言语不能，四肢活动不利，保留胃管、尿管，鼻饲饮食，尿液清亮，大便偏溏，日1次。频发双上肢屈曲强直，痰量多，为黄白粘痰，不易咯出。舌暗淡、苔白厚腻，脉弦滑。辨证为中风病恢复期，痰湿阻窍，治以化痰开窍熄风为法，以涤痰汤化裁内服，并停用醒脑净注射液。

处方：清半夏30克， 陈皮15克， 茯苓30克，枳实10克，竹茹10克，胆星6克，石菖蒲10克，党参10克，白术10克，天麻 15克，炙甘草6克， 生姜10克，大枣10克。颗粒剂，日1剂，冲服，2／日。3剂。

二诊（2009年9月29日 ）：经上述治疗后患者次日始即未再抽搐，第三天意识障碍较前变浅，由昏睡变为轻嗜睡，偶有单词应答，痰较前减少，不易咯出。查仍无言语，能按指令睁眼闭眼，配合部分查体，下午见左上肢上抬，时有咳嗽，白痰。双足凉感明显，舌暗淡、苔白厚腻，脉弦滑。因足凉，考虑阳气不足，加入附子、黄芪鼓舞正气。

处方：清半夏30克， 陈皮15克， 茯苓30克，枳实10克，竹茹10克，胆星6克，石菖蒲10克，炙甘草6克，党参10克， 白术10克，天麻 15克，生黄芪30克，炮附子10克，生姜10克，大枣10克。 3剂，颗粒。

三诊（2009年10月3日）：患者轻度嗜睡，能按指令睁眼闭眼，无言语应答，偶有咳嗽，白痰。体温37.3度，出汗较多，原来大便通畅，现二日未大便，尿黄。舌质偏红，苔白腻，脉弦滑，病有化热迹象，予豁痰开窍通腑法。

处方：清半夏30克，陈皮15克，茯苓30克，枳实10克，竹茹10克，胆星6克，石菖蒲10克，甘草6克， 天麻15克，全蒌45克，厚朴10克，大黄10克。3剂，颗粒剂 ，2／日。

四诊（2009年10月4日）：患者于昨晚21：55突发全身性抖动，偶有眨眼，持续约5分钟后缓解，随后体温渐升，半小时后升至39.2度，予安痛定注射液退热。4日上午又出现类似发作1次。发作时神志楚，能眨眼，发作后神经系统查体无明显变化。现患者睁眼，能按指令睁眼闭眼，无言语应答，表情淡漠，无肢体抽搐，偶有咳嗽，白痰。鼻饲饮食，大便已通，尿黄。舌略红，苔白腻，脉弦滑。病有少阳之征，少阳明明同治，大柴胡汤加减治之。

处方：柴胡18克，黄芩12克，清半夏12克，白芍12克，枳实15克，大黄10克，党参10克，炙甘草10克，生姜10 克，大枣5枚。2剂，水煎服。

五诊（2009年10月6日）：患者未再发作抽搐，也未出现寒热，呼之能睁眼，无言语应答，偶有咳嗽，白痰。体温最高37.0度，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈无抵抗，左上肢肌力3级，下肢肌力2级，右上下肢肌力0级，四肢肌张力正常。双侧肱二三头肌腱反射、膝腱反射活跃，双侧巴彬斯基氏征、查多克征阳性。舌红，苔白，脉弦，予豁痰开窍通腑法治之。

处方：柴胡15克，黄芩10克，清半夏12克，党参10克，枳实15克，白芍10克，大黄10克，全瓜蒌30克，桔梗10克，杏仁10克，浙贝10克，炙甘草6克。日1剂，颗粒剂，2／日。

注：因笔者出差，患者继服上方一个月，未再出现抽搐及寒热，偶有轻咳，神志清，但仍四肢瘫，病情稳定，住院治疗50天后回社区医院康复治疗。

按：患者入院之初，昏睡，肤白体胖，频发抽搐，痰多，大便偏溏。苔腻脉滑。从六经看，病属太阴。化痰饮治疗后，因加入温阳之品，大便干，病又转属阳明，此为正气来复之象，实则阳明，虚则太阴，此之谓也。后又二次出现寒战发热，当属少阳，病证表现为半表半里，为正气进一步恢复之故。患者临床表现初则在太阴，后又至阳明，出现太阴阳明并病，后又至少阳，出现少阳阳明并病。分别经过温化痰湿，清泻阳明，和解少阳等治疗，病情渐趋稳定。中风患者随正气强弱变化，六经传变各异，治疗随之有别，不可不察。

2. 兼谈一个奇怪的现象

此患者在西医院治疗时已经多次应用醒脑净注射液治疗，来我院后接诊医生又不假思索地继续静滴醒脑净，根本不考虑患者病证的寒热属性。为什么同样的抗癫痫治疗在西医院未能控制的癫痫，来我处后能在较短时间内得以控制，其原因除在辨证基础上加用中药外，与及时停止应用克伐阳气的醒脑净，纠正虚虚之戒，可能也有一定关系。目前在西医院中存在一奇怪现象，大批不懂中医的西医人员在大量使用中成药，同时近年来中成药尤其是中药注射剂药物不良反应频发，造成了不良的社会影响。其原因涉及多个环节，但个人认为不按辨证原则使用中成药，恐怕是造成中药不良反应屡发的重要成因。提高大家辨证应用中成药的意识，学习掌握中医基本的常识，是避免这一不合理现象的重要途径。

作者简介：冯学功，主任医师，教授，医学博士，北京市中西医结合医院脑病科主任，北京中医药大学博士研究生导师，北京中医药学会仲景学说专业委员会主任委员，中华中医药学会脑病分会常委，北京中西医结合学会神经科专业委员会常委，第二届首都群众喜爱的中青年名中医，全国优秀中医临床人才，国家自然科学基金同行评议专家。已主持完成课题5项（含国家自然科学基金课题），在研课题3项。获省厅级科技进步奖2项，在核心期刊发表论文36篇，主编著作2部，副主编2部，参编6部。目前致力于中西医结合中风单元的建设及中医经方治疗疑难杂病的临床与研究工作。