心绞痛
【要点】
1． 西医病因、发病机制及中医病因病机
2． 临床表现
3． 实验室及其他检查
4． 诊断及鉴别诊断
5． 西医治疗
6． 辨证论治
7． 预防
本病与中医学"胸痹"、"心痛"相类似，可归属于"猝心痛"、"厥心痛"等范畴。 一、
一、西医病因和发病机制
任何原因引起冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。
二、中医病因病机
本病的发生与寒邪内侵、饮食不节、情志失调、年老体衰等因素有关，多种因素交互为患，引起心脉失养、心脉不畅而发为本病。
本病主要病机为心脉痹阻。病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。病性总属本虚标实，虚为气虚、阴虚、阳虚而心脉失养，以心气虚为常见；寒为寒凝、气滞、痰浊、血瘀痹阻心脉，而以血瘀为多见。若病情进一步发展，瘀血痹阻心脉，则心胸猝然大痛，痛不可自止，而发为真心痛；如心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，可发为心动悸，脉结代；若心肾阳虚，水邪泛滥，可出现喘咳、水肿。
三、临床表现
1.症状
(1)部位
主要在胸骨上段或中段之后，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
(2)性质
是阵发性、突然发生的胸痛，常为压榨性、闷胀性或窒息性，也可有烧灼感。
(3)诱因
发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。
(4)持续时间
疼痛出现后常逐渐加重，然后在3-5分钟内渐消失，很少超过15分钟。
(5)缓解方式
休息或舌下含服硝酸甘油能在几分钟内缓解。
2.体征
平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快，血压升高，表情焦虑，皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂或交替脉。
四、实验室及其他检查
1.心电图
是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。
(1)心绞痛发作时心电图
出现典型的缺血性改变，即以R波为主的导联中，出现S T段压低O.lmV(lmm)以上，有时出现T波倒置，发作缓解后恢复。
(2)静息心电图
约半数心绞痛患者在正常范围内，部分患者可有S-T段下移及T波倒置，极少数可有陈旧性心肌梗死的改变。
(3)心电图运动负荷试验
通常使用分级踏板或蹬车运动。心电图改变主要以S-T段水平型或下斜型压低≥O.lmV(J点后60-80ms)持续2分钟作为阳性标准。
(4)心电图连续监测。
2.放射性核素检查
3.冠状动脉造影
对冠心病具有确诊价值。
4.超声检查
超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常，冠状动脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变。
五、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
1.诊断要点
根据典型的发作特点和体征，结合存在的冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可确立诊断。
2.分型
(1)稳定型心绞痛
即稳定型劳力性心绞痛。
(2)不稳定型心绞痛
主要包含以下亚型:①初发劳力性心绞痛:病程在2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛史但在近半年内未发作过)。
②恶化劳力性心绞痛: 病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阔值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。③静息心绞痛:心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含服硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。④梗死后心绞痛:指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。⑤变异型心绞痛:休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示S-T段暂时性抬高。
(二)鉴别诊断
急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相彷，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，含服硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联S-T段抬高，并有病理性Q波。实验室检查示血清心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白I或T等增高。
六、西医治疗
(一)一般治疗
急性发作时应立即休息，缓解后一般不需卧床休息，可进行适度活动，以不出现心绞痛症状为度。对不稳定型心绞痛以及疑为心肌梗死前兆的患者，应予以休息一段时间，并严密监测观察。
(二)预防并发症的治疗
主要是治疗动脉粥样硬化，以预防心肌梗死、心律失常、猝死等并发症。
1.降血脂
2.抗血小板药
小剂量的阿司匹林可以明显减少血管事件的发生率，无禁忌时应常规使用，50-lOOmg，每日1次。
(三)改善症状的治疗
1.发作时的治疗
若休息不能缓解者，可选用速效的硝酸酯制剂。常用硝酸甘油，亦可使用硝酸异山梨酯。
2.缓解期的治疗
使用作用较持久的抗心绞痛药物以防止心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合使用以下三类药物。
(1)硝酸酯制剂
硝酸异山梨酯，另外还有长效硝酸甘油制剂或硝酸甘油贴剂。
(2)β受体阻滞剂
常用普萘洛尔、阿替洛尔、比索洛尔，或选用兼有α受体阻滞作用的卡维地洛。
(3)钙通道阻滞剂
常用维拉帕米、硝苯地平(心痛定)、尼群地平等。治疗变异型心绞痛首选钙通道阻滞剂。
(四)不稳定型心绞痛的处理
不稳定型心绞痛病情发展难以预料，患者就诊时应进行危险度分层。低危组患者可酌情短期留观或住院治疗，而中危或高危组的患者应住院治疗。
1.一般处理
急性期应卧床休息1-3天，吸氧，持续心电监测。烦躁不安、剧烈疼痛者可给以吗啡5-lOmg，皮下注射。如有必要应重复检测心肌坏死标志物。
2.抗血小板和抗凝药
积极抗栓治疗是本病重要的治疗措施;目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向发展。、
3.缓解症状
选择硝酸酯类、β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂治疗。对于严重的不稳定型心绞痛患者，常需三联用药以控制心绞痛发作。
4.介入和外科手术
对于高危组患者选择使用。
七、中医辨证论治
1. 心血瘀阻证
【证候】胸痛较剧，如刺如绞，痛有定处，入夜加重，伴有胸闷，日久不愈，或因暴怒而致心胸剧痛，舌质紫暗，或有瘀斑，舌下络脉青紫迂曲，脉弦涩或结代。
【治法】活血化瘀，通脉止痛。
【方药】血府逐瘀汤加减。
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