民事调解申请书(范文)
XX县公安局XX派出所:
本人李XX,系永建辖区XX 村委会XXX村村民,2011年12月26日21时许,本村村民杨XX及家人因口角和我发生争吵,随后,杨XX及家人用木棒将我打伤,导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗,花去医疗费87911.04元,还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(2012)临床鉴字第339号鉴定意见书及(2012)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定,我的伤情为轻伤,后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害,导致我产生了巨额医药费,对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争,顺应目前我国的“大调解”居民,构建和谐社会,我恳请你们帮助,对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈
XX县公安局XX派出所
申请人:李X X
2012年02月27日
申请人信息:李XX,男,汉族族,1960年08月19日生,云南省巍山县人,住云南省大理州XX县永建XX村90号,身份证号532927XXXXXX,联系电话139872XXXXX。
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