民事调解申请书（范文）

         

 

XX县公安局XX派出所：

    本人李XX，系永建辖区XX 村委会XXX村村民，2011年12月26日21时许，本村村民杨XX及家人因口角和我发生争吵，随后，杨XX及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心（2012）临床鉴字第339号鉴定意见书及（2012）临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

    鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

 

    此呈

XX县公安局XX派出所

                                

                                         申请人：李X X

                                         2012年02月27日

 

申请人信息：李XX，男，汉族族，1960年08月19日生，云南省巍山县人，住云南省大理州XX县永建XX村90号，身份证号532927XXXXXX，联系电话139872XXXXX。