《脾胃论》用药特点浅探 ---不良相則良醫

从《脾胃论》所选的药物中，可以看出其用药有以下特点：
1补脾胃升脾阳 兼泻“胃火”《脾胃论》反复强调，饮食不节，寒温不适和情志失调均可导致脾胃功能紊乱。胃不能受纳水谷，脾难以输送精微，升降机能失调，脾阳下陷，阴火随之上升，疾病乃生。针对这一病理机制，东垣立补脾胃泻阴火升阳汤，方中升阳药份量独重，柴胡用至45克，尚恐其力不胜任，又加升麻、羌活为伍，先治脾阳下陷。然而脾阳之所以下陷，关键在于脾虚，若不治疗脾虚这一主要矛盾，而只顾重用升阳之品，也无异乎舍本逐末，是徒劳无益的。故方中秉承“脾喜燥而恶湿”，“脾欲缓，急食甘以缓之”的经旨，用黄芪、党参、苍术、炙甘草温补脾胃，伺脾旺则清阳不陷，阴火不升。倘若阴火上升，则用黄芩、黄连苦寒以泻之。
   他从补脾胃、升脾阳兼泻阴火的观点出发，创立了不少方剂，其中最著名的是补中益气汤，临床应用甚广，不论是内外科，还是妇儿科，只要是因脾胃虚弱、中气下陷所引起的各种疾病，运用得当均能收到良好的效果。补中益气汤用黄芪、党参、白术、甘草、陈皮温补脾胃，当归活血通脉，柴胡、升麻升提脾阳，共奏升阳益气、补中固卫之功。
补脾胃升脾阳，是东垣治疗脾胃虚弱引起的各种疾患的基本法则。黄芪、党参、白术、炙甘草、柴胡、升麻是其基础方。在此基础上随证化裁，运用自如。血脉不和加当归；肺热加黄芩；清阳下陷严重者加羌活、防风、葛根、荷叶；阴火上升者加酒炒黄连、黄芩(泻心火)，盐水炒黄柏、知母(降肝、肾离位之相火)；津伤加麦冬、五味子；肝郁加白芍、青皮；气滞加木香、陈皮、枳壳；食滞加麦芽、神曲；湿重加白术易苍术或二者并用，再加茯苓、泽泻、猪苓、独活；痰多加法半夏、陈皮；头痛加川芎、白芷、藁本；中寒加附子、肉桂、吴茱萸。ァ镀⒚奥邸分胁簧俜郊粒如当归补血汤、清暑益气汤、生脉散、升阳益胃汤、清胃散等，都是如此化裁出来的。
2分主辅、重引经、兼顾“四气”李氏不但重视对脾胃病基本治法的应用，而且还相当重视主辅药的配伍及引经药的运用，与此同时又不忽视药物的“升降浮沉”。如：风热郁于手太阴肺经与风湿郁于足太阳膀胱经，由于二者病因不同，络脉有异，故用药制方就不同。前者重在泻风热，用通气防风汤；后者重在祛风湿，用羌活胜湿汤。从通气防风汤看药物的归经与配伍，由于脾胃素虚，风寒袭肺，久则化热，方中取其气微温，甘入脾益气，辛入肺宣散的药作为主辅。助以药气温而味苦、辛而行中能泄，归肝、胃、膀胱经。由此可见，脾肺虚是病本，药物归经就以脾肺为主，分经见证是病标，故助引药协主辅分经而治。因此在配伍上，“君臣相序，相与宣摄”，用柴胡、升麻升阳气，黄芪益肺气，尚恐力薄，辅人参、甘草益气，防风泻肺经风热，又能助黄芪以益气，橘皮运脾气；君臣相须?寓泻于补之中。羌活、藁本引药力达经脉，宣散太阳经气泊蔻仁宣肺，青皮理胃，黄柏引热下行，三使分途而出，这就充分发挥了药物的归经作用，从而提高了疗效。
   升降浮沉用药，《脾胃论》以《藏气法时论》中升降浮沉补泻为准则，并创立了以适应春、夏、秋、冬四时发病的规律辨证用药。特别提示：“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余。当以元气不足升降浮沉法，随证用药治之”。认为脾气行于四脏，是无定体，顺逆传变，多反映在心肝肺肾四脏的病机中，治疗四脏的“有余不足，或补或泻”，或用升浮药，或用沉降药，都要从脾胃兼化去考虑。以补脾胃泻阴火升阳汤为例，方中用人参、黄芪、升麻、柴胡、羌活、苍术辛甘升浮，运用石膏、黄连、黄芩之甘苦沉降“自偶而奇，奇而至偶”，寓泻阴火于升阳气之中。但脾胃不足阴火乘脾，分从本从标两个侧重点。一个是以脾胃不足为主，重点用升浮药，补中升阳，佐以甘寒泻火，即所谓“先补后泻”，一个是以阴火有余为主，重点用沉降药苦寒坚阴，泻阴火而救肺肾之阴，配以甘温辛润，即所谓“先泻后补”。他还在《用药宜禁论》中告诫我们在配方用药时，必须知道四时气候变化可诱发疾病而治则违反时令的“时禁”，六经传变的病情变化而治则违反六经辩证的“经禁”；某些食物和药物对某些疾病不相适应的“病禁”；各种方药错用时对脏腑、气血功能损害的“药禁”等，都要作全面考虑，真正做到辨证施治，有的放矢。
3师古法、不拘泥、善创新意李东垣善读古书，喜用古方。《伤寒杂病论》、《小儿药证直决》、《太平圣惠方》、《和剂局方》，《脾胃论》引用的方剂甚多。如：脾阳为湿邪所困用平胃散；中气虚弱、自汗出用黄芪建中汤；血虚用四物汤；气虚用四君子汤；心火导致小便不利用导赤散；热灼胃津用白虎汤；身大热、口渴不止，引饮多尿用甘露饮；心下硬而病痞用甘草泻心汤；血结下焦膀胱用抵当汤并丸；夏季中暑用苍术白虎汤；脾胃虚寒用理中汤等。
  东垣继承了张元素“古今异轨，古方新病不相能”的独特见解，用古方不拘泥古方，而是灵活加减化裁。在《脾胃论》中，他援引小建中汤，分析方剂组成的条理性和严格性，作为制方示范，并根据病情的变化，罗列出20多种加减法，用以治疗消渴病、喘证、胸痹、感冒及热病，从而扩大了《伤寒论》中建中汤的临床适应证。使“异病同治”法更为灵活了。其中“如皮毛、肌肉之不伸、无大热，不能食而渴者，(小建中汤)加葛根五钱。”正是依桂枝汤加葛根之意。他立麻黄人参芍药汤，用对治疗虚劳病人患风寒表证而不可用麻黄汤者，足见其善师仲景法而不泥仲景方药之处。
   东垣对经方用得非常灵活，对时方也不例外，如十一则加减平胃散，是他临床经验的总结，为后世活用“平胃散”开创了先例。
4药量轻、用风药、改散扶胃
东垣云：“人以胃气为本，粗粗不解，妄意施用，本以活人，反以害人”。意思是说：整个机体活动，最根本的是依靠胃气的旺盛，浅识的医生不懂这个道理，妄用克伐之剂，重伤胃气，本来医药是治病救人的，克伐太过，反而害人。鉴于此，他用药非常谨慎，处处注意扶助胃气，其主要措施有：
4.1用药量轻。《脾胃论》中的方药，黄芪多则6g，少〖CM(22*2〗则1g；人参多则1．5g，少则1g；白术多则3g，少则1．5g；炙甘草多则1．5g，少则0．7g；柴胡、升麻多则3g，少则0．5g。这些主药用量是如此之轻，其他次要药就更轻了。在清神益气汤中，黄柏只用0.3克，少得再也不能少了。安胃汤药物总重量才6．35g，还分作二服，具有代表性的补脾胃泻阴火升阳汤则将全部药物切碎，每服9g，且要要间日服。
4.2善用风药。他认为风能胜脾湿，湿去则脾健。如治疗飧泄不禁，以风药升阳；泄泻无度，四肢困倦，以升阳除湿同时并举等。常用风药：葛根、升麻、柴胡、羌活、防风、苍术。但风药多属辛散之品，辛散太过则耗损肺气，故嘱咐我们：“面白脱色，气短者勿服”。
为了时时顾护胃气，李采用了改汤为散、苦寒药酒制、注意病人饮食护理等方法，如将一剂药研成粗末，每日煎服9~15g，或将粗末制成丸剂，又如他嘱患者服药后休息1~2个小时，不与别人谈话，禁食酒、面、辛香大料之物，和忌吃冰水，寒凉瓜果等。由此不难看出李东垣对顾护胃气观点重视的程度。
5补脾阳、药不滥、略乎脾阴东垣长于补脾阳而短于理脾阴，故用药偏于辛燥温补。但善用温补，而不滥用补药。《脾胃论》119味药物中只有10味补益品，还不到总数的十分之一。而且特别强调“寓补于泻”中，指出黄芩、黄柏泻火，就有“大补肾水、益肾精”的作用，但忽略了理脾阴。直至《阴·慎柔方》提出“脾阴虚”的治法，用四君加黄芪、山药、莲子、白芍、五味子、麦冬，并提出特殊的煎药法“煎去头煎不用，只服第二煎”。“盖煮去头煎，则燥气尽，遂成甘淡之味，淡养胃气，微甘养脾阴”。吴澄对理脾阴也有论述，他说：“脾乃胃之刚，胃乃脾之柔……古方理脾健胃，多偏补胃中之阳，而不及脾中之阴。然虚损之人多为阴火所烁，津液不足。……今以芳香甘平之品，培养中宫而燥其津液，虽曰理脾，其实健脾，虽曰补阴，其实扶阳。”他立方11首，充实了理脾阴的治法，药多用人参、燕窝、淮山药、莲子肉、白芍、扁豆、老米等。清·叶天士在补脾阳理脾阴的基础上，发明了养胃阴之法，用芦根、石斛、生地、玉竹、北沙参、麦冬等甘凉滋润之品治胃有燥火之证。“实践出真知”，祖国医学是不断向前发展的，以上三家理脾阴进一步补充和发展了《脾胃证》。