《灵枢》
上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。益气聪明汤。
中气不足,溲便为之变,肠为之苦鸣。
下气不足,则乃为痿厥心挽。
患者,男性,40岁,因“左足、右膝关节红肿热痛10余天”入院,于2013年3月18日门诊拟“痛风”收住入院。
一、病例特点:
1、中年男性,因“左足、右膝关节红肿热痛10余天”入院。
2、患者10余天无明显诱因下出现左足第一趾跖关节及右膝关节红肿热痛、活动障碍,自服“头孢拉定、痛风灵”,效欠佳,3天前至市一医院就诊,诊为“左足踇趾感染”,先后予“乐松、氯诺西康”消炎止痛、“美洛西林钠舒巴坦”抗感染,效欠佳,遂来本院就诊,为求进一步诊治,门诊拟“痛风”收入院。病来神清,精神可,纳眠可,二便正常,无明显体重改变。患者既往体质可,曾多次测血压偏高,未予诊治。否认“心脏病、糖尿病”等重大内科疾病,否认输血史,否认“结核”等传染病史,否认药物、食物过敏史。
3、查体:T:36.1゜C,P:69次/分,R:18次/分,BP:159/112mmHg,神清,精神可,浅表淋巴结未及肿大,巩膜无黄染,甲状腺不大,气管居中,两肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,HR
4、辅检:市一医院2013.3.16
二、中医辨病辨证分析及鉴别诊断:
患者,男性,以左足、右膝关节红肿疼痛为主症,属中医痹证范畴,患者喜食肥甘厚腻,痰湿体质,复感风湿热邪,三气杂至合而为痹,痹阻四肢关节,故见关节红肿热痛,正邪相争则见发热,舌红苔黄腻,脉弦滑,
三、西医诊断依据及鉴别诊断:
一)诊断依据:
1.
2.
3.
4.
二)鉴别诊断:
1、类风湿关节炎:多表现为对称性关节肿痛,伴晨僵,易累及全身各个大小关节,一般无面部皮疹,RF、CCP多阳性,ESR、CRP多升高。
2、淋巴管炎:也会引起局部肿胀疼痛,但通常沿淋巴管呈条形分布,而关节疼痛症状不明显,不难鉴别。
入院诊断:
四、中医诊断:痹证
五、诊疗计划:
1.内科护理常规,一级护理,低嘌呤饮食;
2.完善相关检查(三大常规+OB、肝肾功能、免疫五项、ESR、ANA谱、ccp、HLA-B27、心超等),以明确病情;
3.予DXM抗炎,美奥泰护胃,血栓通活血消肿,阿乐片降脂等。
4.中药拟清热化湿,通络除痹为法,中药暂缓。
入院后完善相关检查返回:3.19血常规
心超返回:心脏结构、房室大小、瓣膜活动未见明星异常;二尖瓣、三尖瓣轻度返流;主动脉瓣,肺动脉瓣轻度返流;左心功能测定正常;心包少量积液。24h动态血压返回:平均血压164/114mmHg,最高收缩压200mmHg,最低收缩压134mHg,最高舒张压144mmHg,最细舒张压82mmHg。今内分泌会诊返回:查ACTH、F(8时,16时,
胃窦粘膜病理报告返回:“胃窦”中度慢性浅表性胃炎。诉排便仍未解,今予苁蓉通便胶囊润肠通便,余医嘱无更改,继观。患者因查皮质醇(AM8:00)
膝关节MR返回:1、右膝外侧半月板前角损伤。2、右膝后交叉韧带显示欠清,请结合临床。3、右膝关节腔及髌上囊积液,以髌上囊为明显。4、右侧胫骨上端骨局部骨髓水肿。5、右膝周围皮下部分软组织渗出性改变。
肾上腺MR:
甲状腺B超:双侧甲状腺缩小,回声增粗。
中医方面:患者,男性,以左足、右膝关节红肿疼痛为主症入院,现患者大便6日未解,喜温喜按,口臭明显,时有口苦口甜,无明显腹痛腹胀不适,胃纳尚可,夜寐一般,经西药通便治疗不效。(追问,有肠鸣,小便泡沫尿,痛风高尿酸有关)脉浮取搏指,沉取无力,舌淡苔薄黄腻,此属中医痹证
药方:生晒参10 白术12茯苓12 甘草6 陈皮6 制半夏10 柴胡9 干姜6广木香6桔梗6 枳壳6。
本想加上威灵仙30 附子6黄连6等药,谨慎起见,未用。
2013-3-28在治疗上,第二日主任查房,未及详问,嘱予番泻叶泡水通便。再诊其脉,浮取搏指更明显,沉取较前稍有力。还是有点压力的,没效就老师、患者、自己都会丧失信心。告诉患者我的分析,我药也用得很平和,可能效果慢些,先把晚上的中药喝了,若晚上再不解,再少量喝点番泻叶,毕竟先扶正了再泻也不冲突。
2013-3-29患者关节肿痛较前明显好转,血压控制尚可,稍感乏力,纳寐一般。昨日下午起稍有腹胀便意,现大便已解中等量软便。
今日一共解大便三次,黄色软便。身体较舒服,唯乏力较前明显些。诉常自服红枣,红枣补血,但粘腻阻滞脾胃,告知不宜吃。可自买点生晒参片,少量代茶饮。
入院时诊脉皆沉细,仅左关尺沉取弦涩有力。现脉象浮取稍搏指,沉取稍有力些。
2013-3-22记录。男,40岁,脉象体会,GA,双肾结石,脂肪肝,甲减病史10年,高血压。
脉左关弦实,右尺沉取弦硬,余平或稍弱。肝郁滞,肾实积证(脉象仅右尺脉)。
分析:此次中药的效果?
前面通便药已经打好基础了?
自然病程,7天了他也会解?
2013-4-8
最近情况都稳定
2013-4-10患者明日出院,关节等症状稳定。
大便4日未解。
想建议他可以继续吃点中药,药都构思过了:
生嗮参 首乌 赤芍 苁蓉 仙灵脾 黄芪白术防风 威灵仙 附子干姜甘草
但是机会不巧,没开药了
2013-4-11
出院前患者送了些水果来科室
遇到顺便把了脉,脉偏弱些,苔略厚腻。告诉他 回去 可以
人参6 制首乌15 。 煎水代查饮
米仁30,红枣15。食疗。
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