所谓风药是指那些质轻气清具有疏解宣透作用的药物,如荆芥、防风、苏叶、白芷、独活、柴胡、升麻、葛根、牛蒡子、蔓荆子、藁本等,其药皆具辛味,性平或温,为传统的解表类药物。赵绍琴对这类风药的运用,其范围远远超出了解表祛邪,而有很多妙用。如用于升阳、疏肝、解郁、宣阳、疏卫、透热转气、胜湿消肿、利水通淋、疏利气机、疏通经络、利咽喉、止搔痒、行药力等。
1、治疗肾病临床经验
◇ 饮食控制
①忌食高蛋白食物,动物性蛋白食物如鱼、虾、肉、蛋、奶及其制品,植物蛋白如豆类和豆制品等均在禁忌之列;②忌食辛辣刺激性食物,如辣椒、蒜苗、韭菜、葱、姜、蒜、大料、胡椒、咖喱、香椿、香菜等;③忌食补品、补药以及高热量食物;④宜适度食新鲜蔬菜、水果和饮茶。
◇ 运动锻炼
运动的形式以步行为主,体力强者可急如竞走,体力弱者可缓如散步。选择空气清新的场所进行步行锻炼,每日早晚各1次,每次不少于1小时。
肾炎1号:荆芥、防风、生地榆、赤芍、丹参、茅根、芦根、焦三仙、水红花子、大黄。主治慢性肾炎尿蛋白持续阳性,舌红苔腻根厚,脉濡滑数者.
尿毒1号:荆芥炭、苏叶、生地榆、茜草、丹参、白鲜皮、地肤子、草河车、大黄、灶心土、黄连。主治尿毒症恶心呕吐、皮肤瘙痒,舌红苔腻垢厚,脉弦滑数按之有力。
2、用于升阳。风药轻清上浮,善能升发脾胃清阳之气。凡升降失常,清阳不升,泄利腹胀纳呆脘痞,必调气机,升清阳,清阳升则泄利自止,浊阴降则月真胀自除,如葛根、防风之类为必用之品。
3、用于疏肝。肝喜条达而恶抑郁。凡肝气不舒,胁肋胀满作痛,嗳气太息,脉沉且弦,当疏肝解郁,宜用风药,如柴胡、苏叶、防风等,风药具升发之功,能遂肝木上升条达之性,故能疏之。
4、用于宣阳。凡阳气郁而不伸者,或为低热不退,或为心胸憋闷,必有他邪郁遏阳气,宜察其所在而调之,并参以风药宣布阳气则愈。
5、用于发散火郁。火郁者,火热内郁不得宣泄,其人必发热,烦躁,甚则懔懔恶寒,四肢厥逆。此为阳厥,火热内郁不达于外所致。经云“火郁发之”。王注云:发之即汗之,发汗令疏散也。宜用风药,疏其腠理,火郁可得外泄。
6、用于疏卫。疏卫即疏解肺卫,令营卫和,腠理开。不独温病卫分证须用疏卫方法,凡病不论内伤外感,但有腠理闭郁者,皆当先疏之,上述宣阳,发散火郁皆有此意。推而广之,凡病有邪者,皆宜先疏解卫分,令腠理调和,而后再视邪之所在而治之。疏卫宜用风药。
7、用于透热转气。温病邪入营分,当用透热转气法,使邪气透出气分而解。如何透热转气?用风药疏解之为重要方法。疏之则腠理开,微汗出,气机通畅,邪气自营分透出矣。
8用于透出血分伏邪。杂病热郁营血,深伏不解,但用清营凉血方法难于取效,必兼用风药宣解,使血分伏邪有外透之机。名曰清化方法,凉血为清,风药入血透邪外出则邪自化解。赵氏治慢性肾病用凉血化瘀为主,必兼用风药,即是此义。
9、用于胜湿邪。湿邪胶固难化,治之不外芳香化湿,苦温燥湿,淡渗利湿。诸法之外,又有风以胜湿之法,为赵氏所常用。湿乃土之气,风乃木之气,木能胜土,风能胜湿,乃五行相胜之理,湿盛于地,唯风能干之,亦自然之理。风药味辛能行善散,疏调气机,内利三焦,外通腠理,使湿邪外出有路。故凡湿热为病,必假风药以胜之为上策。
10用于消水肿。凡水湿泛滥肌肤为肿,或水饮积于体腔为胸水腹水者,治之不可不用风药。
开鬼门则水湿可去,水肿可消。《金匮》云:“腰以上肿者当发汗。”发汗者疏通腠理之义也,非风药而不能为之。
11、用于利水道。《金匮》云:“腰以下肿者当利小便。”利小便是目的,是效果。用风药可利之。
盖风药善能宣肺气,肺为水之上源,肺气宣则水道利,俗谓提壶揭盖之法也。故凡小便不利者,不可忘记用风药宣肺亦能利水也。
12、用治下焦之病。下焦者,肝肾膀胱大小肠属之。凡病属邪在下焦者,当用风药行经以提出邪气。东垣云:凡下焦肝肾之病非用风药行经不可。邪在下焦,深入阴血,其藏甚深,非用风药不能透邪外出。故赵氏每用风药治疗肝肾之病,收效甚佳,是其例也。
13、用于疏调气机。凡气机不调为病者,常法行气而已。赵氏则常配以风药,风药味辛,能行能散能通,善能通利气机,开郁散结,故宜配伍用之。
14、用于通行经络。凡因邪气滞经络者,宜用风药行经通络。如风寒湿三气杂至合而为痹,肢体关节肌肉疼痛麻木不仁,皆是经络阻滞不通之故,宜借风药行散之力而通之则效。
15、用于利咽喉。凡咽喉红肿疼痛,为喉痹、乳蛾之类,甚至汤水不能下咽者,为火郁之甚。不可专事清凉,应合风药以消肿利咽,亦火郁发之之义。
16、用于止搔痒。若皮肤搔痒,为风湿热邪蕴蓄血分,凉血清热之外,宜加风药疏散,则腠理和调,其痒自止矣。
17、用于行药力。凡组方之要,贵在灵动。尤其滋补之剂,最忌呆滞。若纯用补药,则少运化之力而难以取效矣。必于补剂之中,稍加风药,则全方灵动,运化补益之方,非风药莫属。
所谓风药,皆具辛味,性平或温,质轻气清,具有疏解宣透作用,属于传统的解表药。如荆芥、防风、苏叶、苏梗、白芷、独活、蝉蜕、柴胡、升麻、葛根、牛蒡子、蔓荆子、藁本、羌活、薄荷、豆豉等。
彭建中等[1] 总结为疏解肺卫、透邪外出、疏调气机、解郁疏肝、升阳止泻、发散火郁、胜湿消肿、宣肺利水通淋、宣阳、透热转气、疏通经络、利咽喉、止瘙痒、行药力等。 211 疏解肺卫、透热转气、宣畅气机
不论温病,还是内伤诸病,只要有腠理闭郁,皆可用风药疏解肺卫,也就是疏泄腠理、调和卫分。赵教授治疗温病灵活运用卫气营血辨证和三焦辨证,临床用药不管病邪在卫、气、营、血或上焦、中焦、下焦等哪个部位,均用风药。
对温病卫分证的治疗,用辛凉疏卫法。以辛开其郁,以凉泄其热,用辛散药以疏散卫分之风邪,配清凉药以解温热之郁热。疏解多用前胡、薄荷、豆豉、炒牛蒡子等,轻清灵动,如吴鞠通所言“治上焦如羽,非轻不举”。
卫分证将向气分过度时 用苦宣折热法,用栀子皮宣解疏卫、能泄邪热;淡豆豉解除表邪、宣郁化湿。
气分证用辛寒清气法,用白虎汤透热达表。
营分证用清营养阴、透热转气法,清营养阴之中酌情加入轻清透泄之风药,以宣畅气机,透泄营热出气分而解。
温邪已入血分用凉血散瘀、透热转气法,赵教授强调指出叶天士的“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”的散血就是活血祛瘀、疏调气机。凉血的同时顾及透热转气,兼用风药宣解,透血分之邪外出,以利气机通畅。
赵教授灵活运用卫气营血辨证,从营血辨证治疗疑难病证,如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、各种肾病。
对湿温病的治疗以芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿、风药胜湿为主。赵教授提出:“不论上焦湿温、中焦湿温还是下焦湿温,其治疗都应注意宣畅三焦气机,三焦通畅,则湿有去路,湿去则热不能独存。”“必须耐心轻宣疏透,分消走泄,以调气机、畅三焦为务”。
湿热在上焦,化肺气、宣郁化湿,肺开湿宣、热随湿去;有芳香宣化、芳香疏解、轻扬宣解。宣肺多用风药前胡、杏仁、大豆卷、炒山栀、苏叶、白芷等。
湿热在中上两焦,用芳香化浊、宣肃疏化、轻宣清化法;风药用前胡、杏仁、豆豉、山栀、薄荷、枇杷叶等宣阳化湿、宣肺肃降。湿在中焦,运脾气、调畅气机,用辛开苦降法;用风药化湿通阳,如杏仁、白芷、白豆蔻仁、苏叶、苏梗等;
湿热在下焦,宣化通腹,“虽是下焦之病但也需视三焦与肺的功能,不可单独攻泄、利尿。”风药用杏仁、枇杷叶开宣肺气,疏利三焦,透邪外出。
治疗温毒注意透邪败毒、发散火郁,早期用药以宣透散风为主,多用薄荷、前胡、荆芥、防风、白芷、蝉蜕、连翘、豆豉、杏仁等。对外感多用前胡、薄荷、炒牛蒡子、杏仁等。对内伤杂病,在辨证论治的基础上,亦配用辛味的风药来疏调气机,开腠理,给邪出路。
举例如下 :
声带息肉失音用苏叶、前胡、杏仁等;
癔病性失音用柴胡、苏叶、苏梗、蝉蜕等;
急性喉炎失音用藿香、佩兰、苏叶、淡豆鼓、杏仁、槟榔等;
慢性喉炎失音用前胡、苏叶等。
头痛:用荆芥、防风、藁本、白芷、蔓荆子、柴胡等。
良性甲状腺囊肿:用桔梗、牛蒡子、白芷、防风、杏仁等。
皮肤瘙痒:用荆芥炭、防风、白芷、独活等风药疏散止痒、调和腠理。
:慢性肾衰合并胸腔积液引起的喘逆用苏叶、苏梗、前胡、杏仁或加荆芥、防风等。
经期发热:用柴胡、荆芥炭、防风等。
崩漏:用荆芥炭、蝉蜕等。
闭经:用柴胡、防风、蝉蜕等。
:更年期综合征头汗用柴胡、蝉蜕等。
:脂溢性脱发用荆芥、防风、白芷、蝉蜕等。
习惯性便秘:用防风、槟榔等。
:中暑引起的呕吐:用苏梗、白芷、香薷等。
鼻息肉:用辛夷、苍耳子、白芷、防风等。
肥厚性鼻炎:用辛夷、苍耳子、白芷、前胡、苏叶、苏子、牛蒡子、杏仁等。
212 胜湿消肿利水通淋透邪外出
风能胜湿,疏 调气机。风药既能治湿又给湿邪出路,透邪外出。赵教授使用风药得心应手,特别是下焦肝肾之病如各种肾病的用药,除用凉血化瘀外,必用风药。凉血化瘀用丹参、茜草、地榆、赤芍、槐花等;疏风胜湿、疏调三焦用荆芥、防风、苏叶、白芷、独活等风药,透邪 外出。这是赵教授临床治疗肾系疾病(包括慢性肾炎、慢性肾衰、尿毒症)的最显著的特点。风药入肺,宣肺利水。这是由于肺为华盖,位置最高,为水之上源,且主一身之气,通调水道,肺开湿宣则水道通利,湿从小便而去;肺气宣发则湿浊可散,所谓气化则湿化,气行则湿亦行也[2]。开肺气正是“启上闸,开支河,导水势下行”之法。除了湿温病,内伤杂病中的水肿、关格、腰痛、淋证、遗尿、尿血、尿浊、痹证等病证,他都酌加风药。举例如下 [1] :水肿、肾病综合征 用荆芥、防风、苏叶、白芷、独活等;慢性肾功能不全、双肾萎缩用荆芥、防风、苏叶、白芷、独活等;急性肾小球肾炎用荆芥、防风、前胡、杏仁等;糖尿病肾病用荆芥炭、防风、白芷、苏叶、槟榔等止血、疏调气机、透邪外出;关格:尿毒症用荆芥或荆芥炭、防风、白芷、苏叶或独活等疏风胜湿、疏调三焦;腰痛:慢性肾小球肾炎用荆芥、防风、白芷、独活或加苏叶、槟榔等疏风化湿、疏调三焦;淋证:由泌尿系感染或慢性肾盂肾炎引起的用前胡、苏叶、防风、荆芥炭、独活、白芷等胜湿开郁、调畅气机、利尿通淋;遗尿:由肾盂积水引起的用前胡、苏叶、防风、荆芥、白芷、独活、蝉蜕、杏仁等;尿失禁用荆芥、防风、柴胡等宣肺胜湿、疏利 三焦;尿血:由膀胱癌引起的用荆芥炭、杏仁、柴胡、蝉蜕等;狼疮性肾炎用荆芥炭、防风、白芷、苏叶等; IgA肾病用荆芥炭、防风、柴胡等宣郁化湿、疏调气 机;尿浊:由运动性蛋白尿引起的用荆芥、防风、白芷、独活等疏调气机;痹证:干燥综合征引起的用荆芥、防风、柴胡等疏风通络;白 :荆芥、防风、白芷等引血分伏热外出。
213 升宣阳气疏肝解郁发散火郁 风药轻清上浮, 具升发之功,善于升发脾胃之清阳,而健脾止泻;升发肝木之气,而疏肝解郁;升发胸中之阳气,而宣布胸阳。宣郁疏散,而治各种火郁之证。治疗火郁之证,多用栀子豉汤和升降散。赵教授临床用药举例如下[1]:泄泻:由过敏性肠炎引起的用荆芥炭、防风、蝉蜕等疏调肝脾;痢疾:妊娠菌痢用葛根、升麻、苏梗等升阳止痢;急性菌痢用苏叶、葛根、桂枝、香薷等达邪出表;慢性菌痢用葛根、升麻、防风等升阳明清气;浅表性胃炎引起的胃脘痛用白芷、防风、苏叶等胜湿升阳健脾、疏肝止痛;腹痛:慢性盆腔炎引起的用柴胡、荆芥炭、防风、杏仁等疏肝解郁;胁痛:慢性肝炎引起的用苏子、苏梗、杏仁等疏风胜湿、疏肝通络;心悸:由风湿性心脏病引起的用苏叶、苏梗、前胡等风药;冠心病用苏子、苏叶、杏仁等。用风药以疏调三焦、宣畅气机;胸痛:由冠心病引起的用荆芥、防风、杏仁等疏调气机;嗜睡:用蝉蜕、前胡、苏叶、防风等宣展肺气;多发性子宫肌瘤:用荆芥炭、防风等宣畅阳气;少年白发用荆芥、防风、白芷等升发清阳、引药上行;阳萎:由性功能障碍引起的用柴胡、苏梗、藿梗、独活等;前列腺炎用蝉蜕、荆芥、防风等宣畅阳气;腹部漏疮用荆芥、防风、白芷等疏风胜湿、运化脾阳;面部扁平疣用荆芥、防风、白正等调气疏郁。 3 善用升降散 清?杨栗山非常重视升降散,所著《伤寒瘟疫条辨》[3] ,对瘟疫的致病原因、特点、治法、方药均有创建,尤其是提出了有效治疗瘟疫的15个药方,活人无数,并且强调升降散的重要性,称其为治疗瘟疫 15方的总方。赵教授极为推崇升降散,临床用药广 泛应用升降散,不仅用本方原方或加减治疗温热病、瘟疫,还用于内科杂病和疑难重症。例如化脓性扁 桃腺炎、发烧、流行性腮腺炎、大头瘟(颜面丹毒)、烂喉丹痧(猩红热)、温毒(急性颌下淋巴结炎)、高热昏迷(流行性感冒)、胁痛、头痛、心悸、胸痛、嗜睡、耳聋、失眠、癫痫、振颤、发斑(原发性血小板减少性紫癜)、鼻衄(再生障碍性贫血或慢性粒细胞性白血病)、鼓胀(肝硬化)、转移性肝癌、阳萎(前列腺炎)、阳强(前列腺炎)、遗尿(肾盂肾炎)、尿血(膀胱癌)、经期发热、崩漏、闭经、头汗、眩晕、习惯性便秘、泄泻(过敏性肠炎)、浅表性胃炎引起的胃脘痛、癔病性失音等病证都用升降散加减治疗[1]。尽管病证各异,但是其所治病证的病机主要是火热内郁、气机失调。 升降散具有升清降浊、宣郁散热、泄火化瘀的作用,重在宣畅气机,气机宣畅,内郁之火自能外散[2]。
赵绍琴
分辨伤寒和温病的要点:
1、伤寒,寒邪自皮毛而入,首先犯表,故其病机为寒邪束表;温病,温邪自口鼻入,先犯肺金。
2、初起证候特点不同。伤寒初起,症见发热恶寒,头身疼痛,口不渴,苔白润,脉浮紧,尤以恶寒重,口不渴,苔白润为辨证要点;温病初起,症见发热恶风,咽红咳嗽,口干口渴,舌红且干,脉浮数,其恶风寒较轻微,咽红甚或肿痛,口干或渴,舌质红苔干可为辨证眼目。
凡属温热性温病,都是由于温热邪气引起的,其临床特点表现为起病急,热变快,易伤阴;凡属湿热性温病,都是由湿热邪气引起的,其特点起病较缓,病程较长,缠绵难愈。
(三)论温病初起证属热郁不可言表
温病初起,其病机病性为何?按传统的观点,常以“表证”二字概括之。如称为“风热表证”、“热邪在表”等等。既是“表证”,就当解表,是以中药中有辛凉解表药,方剂中有辛凉解表剂,治法中有辛凉解表法。甚至在《温病学》教科书中也明文规定,温病初起的治疗当用辛凉解表法。辛凉解表作为一种治法,固有其适应范围。但如果不加分析地照搬来规定为温病初起的主要治法,就未必合适。因为温病初起证属郁热,不可言表。这是温病和伤寒最为显著的区别之一。伤寒初起,乃由风寒之邪从皮毛而入,足太阳经络受病,腠理闭塞,寒邪客于肌表,故称表证,必得发汗解表方愈。温病初起乃温热之邪从口鼻吸受而来,必先犯肺金,肺主气属卫,其合皮毛,故温病初起多现肺卫证候,发热,微恶风寒,其状有类表证但决非表闭,乃热郁于肺,肺气失宣,故又多见咳嗽,咽红且痛,舌干或渴,一派热郁之象。若以表证视之,则必以解表应治,临床上因此而致误者多矣。
况温病从其发病类型上看可分为新感温病和伏气温病两大类。新感温病邪自外来,温邪犯肺已属热郁,并无表证可言;若伏气温病,则温热之邪久郁于内,病始则热自内外发,发于气分者口渴舌黄,发于营分者舌绛无苔,斑疹隐约,发于血分者,瘀斑骤露,或见出血诸证,甚则神昏,如此皆属温病初起,岂可概言为表证哉!
又有温疫一证,病发急骤,热变尤速,初病即壮热口渴,或斑疹显露,舌绛如朱,甚则神昏不语,筋脉抽掣,往往不及救治而亡。如此之证,若视其初起为表证而用辛凉解表,是速其亡也。忆本世纪20年代,猩红热肆虐北京,中医称为烂喉丹痧,是温疫之一种。起初医者不识此病,有用表散治者,死亡甚众。后经当时的国医公会向卫生行政部门建议,明文规定,各药店售药时必须严格审查处方,凡方中有用表散之品者,无论辛温辛凉,用量多寡,一律拒绝配药。这一历史事实告诉我们,温病证属热郁,不可表散,切莫等闲视之。
赵氏认为,温病是一种感受温热邪气而发的外感热病,但其发病又必有内因存在,这个内因就是热郁于内。人或调摄不慎,饮食失节,气机郁滞,以致生热化火,复感温热邪气,两温相搏,内外合邪,遂发为温病。新感温病以外来温邪为主,内热为次;伏气温病以内热为主,也与外邪内侵相关。凡属温病必以热郁为主,病虽初起亦不可言表。此一观点乃赵氏力倡,突破了温病初起属表证的传统观点,对于指导温病辨治具有较大意义。
(四)论“在卫汗之”并非应用汗法
叶天士在《外感温热篇》中论温病卫分证治法提出“在卫汗之可也”的论断,为温病卫分证治明确了治疗方向。然因其论言简义深,致后学者误解者不少。最普遍的误解就是把“汗之”当作“发汗解表”,甚至连正统的温病教科书为叶氏此条所注解中也赫然标明,温病的治疗原则“卫分证治宜汗解”。把“汗之”理解为应用汗法,只不过是随文顺释,有背叶氏原意。历代温病名家都十分重视温病初起的治疗,强调温病不可发汗。如吴鞠通自注银翘散方论云:“温病忌汗,汗之不惟不解,反生他患。”又说:“温病自口鼻吸受而来,徒发其表亦无益也。”晚清温病名家柳宝怡指出:“暴感风温,其邪专在于肺,以辛凉轻解为主,热重者兼用甘寒清化。”王孟英为叶氏此论作注谓“邪在卫分汗之宜辛凉轻解”。诸家所论皆不言发汗解表,深得叶氏温病卫分治法大旨。
赵氏综合前贤诸家之说,明确指出叶氏“在卫汗之”并非应用汗法,汗之是治疗的目的和效果,并非治疗方法。温病卫分证的正确治法应当是辛凉清解。通过辛凉清解,使得肺卫宣,营卫和,三焦畅,郁热散,自然周身津津微似汗,邪达热退而愈。并分析温病卫分证的病机,关键在热郁肺卫,温邪上受,首先犯肺,肺主气属卫,其合皮毛。温病初起,邪在于肺,故云卫分证。卫出上焦,有温皮肤,肥腠理,司开阖之功能。肺受温邪,则卫气郁闭,开阖失度,营卫失和,故有发热恶寒,一身酸楚,状类表闭,实卫气郁闭也。故叶氏也有“故云在表”之语,是从俗之说法。然温为阳邪,客于肺,虽在初起,亦必伤津,咽红咳嗽,口干或渴,一派热象,在所不免。吴鞠通所谓“火胜克金”之候也。温病卫分证既为肺卫热郁,治疗固当辛凉清解,叶氏所谓“在表初用辛凉轻剂”是也。辛以宣肺疏卫,凉以轻清解热。辛散非发汗,而是开其郁,凉清非直折,而是泄其热。轻清宣透,宣郁清热,就概括了辛凉清解的治疗作用。但临床又须权衡郁与热的孰轻孰重,以及夹风夹湿的不同而恰当配伍组方。一般来说,郁重热轻者,辛散为主,佐以清凉,症见恶寒较明显,咽不甚红,舌苔白且润,此皆肺卫郁闭之象,热势不著,故当辛散开其郁闭,清凉辅之即可,此辛散并非发汗解表,不过宣肺疏卫而已,郁闭一开,即当撤去,不可过用。若郁轻热重者,当清热为主,佐以辛散,症见身热较重,恶寒甚微,咽红肿痛,心烦口渴,舌红苔干,或阵阵呛咳,此热重必以清为主,然亦必佐以辛散开郁,热邪始能外泄。至于夹风夹湿之治,叶氏已有明训,夹风加入薄荷、牛蒡之流,辛凉宣散已足,示人不必发汗;夹湿加入滑石、芦根之类,渗湿于热下,须防过用淡渗伤阴。总之,赵氏所论“在卫汗之”并非汗法,而是辛凉清解,宣肺疏卫,对于温病初起卫分证治极有指导意义。
(五)论“到气才可清气”不可早投寒凉
温病凡卫分证已罢而又未现营血症状,皆气分证。如阳明经热证,阳明腑实证,太阴湿热证,三焦湿热证,热郁胸膈证,痰热阻肺证等等。温病发展至气分证,热势方盛,正气未衰,故当清之。赵氏认为,叶氏“到气才可清气”一语提出了温病气分证治疗中的一条重要原则,即,邪未到气时不可早用清气药,邪未完全入于气分时,不可纯用清气。这里的“清气”特指寒凉直折之品,如生石膏、黄连、黄芩等。气分证中以热盛于经最为常见,清气法中以寒凉之剂最为常用。临床上一见高热不退,起手便投大剂寒凉以冀退热,因而常常导致早投或过用寒凉。温病中卫气营血四个阶段并无截然的分界,邪气自卫入气有一个转化过程,常常出现气分证已起而卫分证尚在,或出现卫气同病的情况。即使邪已完全入于气分,在其初入之时也仍有从卫分宣解的可能。此时若早用或过用寒凉,就会冰伏其邪,气机涩滞,三焦不通,腠理闭塞,邪无由出。在温热病导致变生火郁,在湿热病,导致冰伏,徒以增加治疗的困难。赵氏经常应邀到各大医院会诊疑难病例,所遇温热病高热持续不退,甚至昏迷不醒,大多数都是由于过早地使用了大量的寒凉剂所致。至于救治这类被寒凉所误的病例,赵氏每令即刻撤去寒凉之剂,改投宣阳解郁,宣展气机,常可收效于数剂之间,赵氏总结其一生治温病经验,悟出了“到气才可清气”在于不可早用和过用寒凉。所以赵氏常常告诫,切不可一见高热,便用寒凉,只以为寒凉可以折热,殊不知寒凉闭涩气机,使邪热无外泄之机。
热在于卫,疏卫便可退热,热初入气,仍可从卫分透解。总之要使邪热有外泄之路,就须避免早投或过用寒凉。这是赵氏一生治疗温病的重要经验。
(六)论“透热转气”
“透热转气”是叶天士为温病营分证所立治法。传统的看法是温病邪初入营阶段,仍可转出气分而解。持这种观点的人常常举吴鞠通清营汤为例,方中大队凉营养阴药中加入银花、连翘、竹叶等清气之品,具有导邪出营达气的作用。实际上,清营汤确实具有透热转气的作用,也完全可以作为透热转气的一个代表方。然而,如果因此就把透热转气仅仅看作是邪初入营阶段的治法,并局限在清营和清气并用的范围里,那就不能全面反映出透热转气对于温病证治的普遍的指导意义了。
赵氏认为“透热转气”是温病营分证整个阶段的治疗原则。营分证的病机特点是营阴受损,心神受劫,临床特征是身热夜甚,夜寐不安,斑点隐隐,神识昏糊,舌绛无苔或少苔。基本治法当然是清营养阴。但是营分之热并不能消解于无形之中,必须外泄有路方能透出。最捷径的外泄之路就是转出气分而解。正所谓由何者而来,仍由何者而去。但入营之邪不可能自然而然地转出气分,在未经正确治疗的情况下,邪热久羁,营阴日耗,热盛动血,最终必然深入血分。营分之邪不能自然转出气分的原因是由于气营之间存在障碍,如痰浊、水湿、瘀血、宿食等,邪热与上述有形之物互结,胶固不解,阻碍气机,三焦不畅,致使营分之邪难以向气分透发。故透热转气的关键就在于消除这种邪热互结的阻碍。若初入营,尚未有形之大碍者,用凉营合清气为治,仿清营汤意可也;若邪热与实邪互结已成阻碍者,必视其所结,有痰者豁其痰,水湿者化其湿,血瘀者化其瘀,宿食者消其滞,总宜分消邪热,宣畅气机。必使三焦通利,气机宣畅,则营分之热自可外透。至于营热转出气分的标志,最重要的有两点,第一舌绛转红,舌苔渐布;第二神志由昏迷或昏糊,转为清醒。当以此为验。至于发热的变化,则有所不同,若药后周身津津微似汗出者,是三焦畅,腠理开,营卫和,卫气得疏的表现,此时邪热经由卫分泄越,其发热必渐减而退;若仍就无汗,转见口渴,热势反增者,但察其神识已清,舌红苔布,便是邪已转入气分之征,热虽反增,乃正气抗邪有力的表现,是佳兆也。当依气分证如法治之可也。赵氏此论澄清了对“透热转气”的模糊认识,揭示了“透热转气”的实质在于给邪气以出路。
(七)论湿热为病尤忌寒凉
湿热病难治。湿与热合,如油入面,难解难分,阻碍气机,闭塞三焦,缠绵难愈。吴鞠通曾明确指出湿热病治禁有三,一忌发汗;二忌滋润;三忌攻下。赵氏复加一禁,四忌寒凉。确是湿热病治疗中当遵循的原则。湿为阴邪,其性粘滞,与热相合,热伏于中,湿裹于外,致热不得外达。治疗当先化其湿,湿郁开则热易外透。若误用寒凉,更伤阳气,寒则涩而不流,气机更加闭郁,湿郁势必加重,热势愈难外透,甚至因此而逼热入营,导致神识昏糊。故寒凉大剂在湿热病不可轻投。赵氏根据被寒凉所伤的程度不同,把湿热病分为湿阻、凉遏、寒凝、冰伏四个阶段,略述如次。
1、湿阻:湿阻肺卫,营卫不和,症见周身困重酸楚,头晕重沉;肺气失宣则胸闷,咳嗽,甚则作喘,舌白苔润,脉濡缓滑。治宜辛散轻扬宣郁化湿。药如大豆卷、炒山栀、前胡、杏仁、浙贝母、茅芦根等。若湿阻于脾,症见胸脘痞闷,呕恶纳呆,便溏不爽,若热蒸湿动,弥漫周身,即见倦怠乏力,四肢沉重,面垢头晕等,治当芳香化湿,辛开苦泄,药如藿香、佩兰、陈皮、半夏、厚朴、杏仁、大腹皮、黄芩等。
2、凉遏:感受湿热之邪,湿阻未开,又恣食冷饮,或食凉过度,或误服寒凉之剂,致寒凉凝涩,遏阻中阳,气机为之闭塞。症见胸脘痞闷增重,憋气堵满,时时叹息,周身酸楚沉重,大便溏薄,小便不畅,舌红苔白腻滑,脉沉濡缓。治宜辛苦微温,开湿郁,畅中阳,以利三焦。偏于中焦者,药如半夏、陈皮、杏仁、白蔻仁、苍术、木香、草豆蔻;偏于上焦者,药如白芷、苏叶、藿梗、防风、草豆蔻等。如此则凉遏除,湿郁开,方可再议清热。
3、寒凝:此多见于素体中阳不足之人,复感湿热之邪,邪从阴化,归于太阴,湿邪较重,湿盛则阳微。患者不知,过饮冷物,医者妄投寒凉滋腻,湿为水类,遇寒则凝,阻滞气机,致一身气机窒塞不通。症见胸脘痞闷,堵憋欲喘,腹痛阵作,大便溏泻,小便清白,舌淡苔白腻水滑,脉沉软而涩。此属寒凝湿邪闭阻气机,非辛温不能驱寒开凝通闭,须投桂枝尖、苏叶梗、草豆蔻、生姜等辛温之剂,解其寒凝,开通闭结。此为权宜之计,药后脉沉渐起,舌苔渐化,胸脘憋闷减轻,为寒凝已开,即须随证转方。盖辛温之剂不可久服,防其增热。
4、冰伏:冰伏较之寒凝更重。多见于素体阳虚者感受湿热,而湿盛阳微,复暴饮寒凉,中阳更伤,或迭用寒凉重剂,一误再误,湿热之邪为寒凉所凝成冰冻之势,又有湿热病高热不退,医用冬眠疗法,置冰袋,睡冰毯,强制降温,冰伏其邪,逼邪入里,气机为寒冷所闭,阴阳之气不相顺接,阳气不达于四末,症见面色惨白或青灰,神识昏糊,胸脘痞闷已极,四肢厥冷,少腹绞痛,舌胖质淡苔白水滑多液欲滴,脉沉伏或沉迟。冰伏既成,则非辛温燥烈之品不能解之。须用四逆、理中方法,温散阴寒开郁通闭。药用干姜、肉桂、川椒、草蔻等物,一俟寒散冰释,见舌苔化,面色润,脉象起,神志清,即刻停服,不可过用,须防化燥增热。
(八)论湿热为病治重宣畅气机
湿热病湿与热合,胶结难分。湿为阴邪,其性重浊粘腻,热为阳邪,其性燥烈发扬。二邪相合,无形之热以有形之湿为依附,湿郁则热愈炽,热蒸则湿愈动,遂弥漫于内外表里,充斥于三焦上下。三焦者,水谷之道路,气机之终始。其所以主持诸气,化水谷,行津液,维持人体水液代谢之动态平衡。所谓上焦如雾,水谷精微津液得以布散周身;中焦如沤,腐熟水谷以化生精微;下焦如渎,行气化而分清泌浊。若湿热阻滞于三焦,则势必影响气机之运行,以致三焦不畅,气机不通,气化不行。上焦心肺所居之地,本为清旷之区,反为湿热浊邪盘踞,肺失清肃,精微不布,清阳不升,在上清窍不利,为耳聋,为目昧,为鼻塞不闻香臭,为口淡不知谷味,为表情
淡漠如无欲状,甚则心神被蒙,神识昏糊错乱,昏不知人;中焦脾胃为湿热浊邪所困,升降之枢机受制,当升者不升,当降者不降,当变化者不得变化,气机升降失司,则呕恶吐利痞闷胀满疼痛诸证生焉;下焦湿热阻滞则气化不行,清浊不分,二便失常,为肿,为胀,为满,为痛,或小便涩滞,大便泄泻,或二便闭塞,水湿浊毒不得排泄,蓄积成毒,湿浊上逆,为关格呕逆,甚则神昏如蒙矣。凡此种种,皆是湿浊蕴热之为害,总其病机,不外湿邪阻滞,气机不利,三焦失畅,湿郁则热生,热蒸则湿动,湿不去则热难清。故治湿热病必祛湿,祛湿之法必先调畅气机,调气之法必先宣肺。肺主一身之气,其位最高,为水之上源,有通调水道之功。肺气得宣则下通水道,旁彻皮毛,三焦畅通,腠理开达,一身之气布,一身之湿亦化。发热可除,水肿可消,二便可调,神迷可清。宣肺利湿有提壶揭盖之效,源清流畅之功,凡治湿者,不可不知也。三焦之湿侧重虽各有不同,然其治疗之法调气则其要一。上焦之湿蔽者,宣肺疏卫湿即去;中焦湿阻者,辛香行气湿自开;下焦湿郁者,化气利湿,以风散之湿可消。赵氏此论,既得汪逢春先生之真传,又经赵氏60年临床之灵悟,可谓治湿之法虽多,而一言以蔽之,曰:宣畅气机而已矣。
(九)论“火热可清,火郁当发”
温热病以火热为主,治宜清法为正治,此人皆知之。经言“热者寒之”,又云“治热以寒”,皆是寒凉以治火热。故曰“火热可清”。又有“火郁”一证为临床所常见,其病机与证候与单纯的火热证不同,治疗也不可单用寒凉清之,而当治以宣透之法,发越其郁结之热邪,故曰“火郁当发”。鉴于临床上常常出现不识火郁证而致误治的情况,赵氏着重阐发“火郁当发”的道理,对于温热病的辨治极有指导意义。
火郁和火热不同,也可以说是温病中两个不同的阶段。火郁证失治可以发展为火热证;火热证误治可以转化为火郁证。二者在病机上的不同点在于,单纯的火热证为无形之热邪,其性发扬于外,故可一望而知,临床表现为高热,口渴,心烦,大汗出,便秘,溲赤,脉象洪大且数,舌红苔黄且干等。因其无形之邪热充斥表里内外,并无其他有形之邪的阻碍,故可寒凉直折,清泄而愈。火郁证的病机关键在于无形之邪热被有形之邪所阻闭而蕴郁于内,不得发越,甚至火热之邪与有形之他邪如湿浊、痰饮、宿食、瘀血等胶结难分,愈郁愈热。又有一种火郁证的产生,是当火热炽盛之时过用寒凉,寒则涩而不流,闭塞气机,致火热内闭而失外泄之机。经言“微者逆之,甚者从之,逆者正治,从者反治”,仅以病甚须用反治法从治,譬如火热极盛之时,不可骤用寒凉正治,须佐宣散之品,因势利导,宣透热邪外泄。若骤用大剂寒凉,则势必闭遏热邪于内,不得外泄,而成火郁证。火郁证的表现也为发热不退。此外又有一些特殊征象可供鉴别。从脉象看,多见沉涩,或沉细滑数,若湿重可见沉濡,火热为寒凉或湿邪闭郁于内,不能发扬于外,故脉必沉取方得,沉则为郁,涩则气滞,脉愈沉,郁闭愈重,此为火郁证的重要依据。从舌象看,舌质红赤而舌苔厚腻,上罩浮滑,甚至伸舌则水滑有如欲滴状。火热蕴郁于内则舌必红赤,寒湿闭阻气机则舌苔厚腻水滑。常见于火热证过服寒凉,或暴饮冷物,或平素湿饮太重,火热难以透泄外达。
火郁证的见证不一,其最有诊断意义的有三。其一,心烦躁急特甚。因火热闭郁于内,不得外泄,故发为躁烦,心中愤愤然,若无可奈何状,阵阵烦急,夜寐梦多。其二,四肢厥逆明显。火郁于内,气机闭阻,阳气不达于四末,故常见四肢逆冷,甚则过肘过膝,状若阴证,实为热厥,所谓热深者厥亦深,热微者厥亦微,火郁愈重,厥逆愈深。其三,面色晦暗滞浊,色调不匀。火热被寒凉所折而内郁,寒则涩而不流,气血凝滞,阳气不达于面,故色必晦暗滞浊,浓淡不匀,或泛青灰色。
以上脉沉、舌红苔滑、躁烦、厥逆、面晦等征象是火郁证的主要特性。再察其病史,有过服寒凉或暴饮冷者,其必为火郁无疑。治之切勿重蹈覆辙,再投寒凉。而应宗《内经》“火郁发之”之旨,用宣阳解郁疏散之法,先开其寒湿之闭郁,宣畅气机,疏通三焦,则腠理开,营卫和,自然汗出而解。火郁当发,非谓发汗,乃宣阳疏解,透热外泄。故曰“火热可清,火郁当发”,明此二者,为辨治火热为病的第一吃紧功夫。
(十)论伏气温病有发于髓
温病依其发病类型可分为新感温病和伏气温病。新感温病温邪从口鼻吸受而来,感而即发,初起以肺卫见症为主,病变的发展基本上依据卫气营血的次第传变,由浅入深。伏气温病先感受邪气,未即时发病,邪气久伏于体内,适时而发,发则以内热炽盛为主要特征,初起便有营血见症,若治之得法,营血伏热可转出气分而解。此为传统看法,古人论之甚详,人所共知也。又有一种病发于髓,亦属伏气温病的范围,乃赵氏之创见,尚未见于文献报道。赵氏认为有些病根深沉,或因邪毒深伏,或因毒物损伤,或因先天禀受,当其未发之时,或与常人无异,而一旦发病则病势重笃,或反复发热,或大片瘀斑,或多种出血,或重度贫血,或迅即消瘦衰弱,其症虽多营血见症,然不可单以营血证视之。因其多根源于骨髓造血系统受损,造血功能障碍或异常,并常伴有免疫力低下,故又常见继发性感染。如白血病,再生障碍性贫血,系统性红斑狼疮,过敏性或原发性血小板减少,原因不明的全血细胞减少,某些放射病,化学物质中毒或其他原因导致的骨髓损伤或骨髓功能抑制等。这类疾病常可表现出贫血虚损衰弱的证候,但究其病本仍属毒在骨髓,治疗切不可因其状若“虚”而妄投补剂。只可清营凉血化瘀祛毒为主,因其邪毒久蕴,阴血必伤,故可酌情养血育阴。如此则可保其长期稳定,以其步步为营,稳中求进,切不可希图速效而蛮补浪攻。虽其证候繁复,不可一概而论,但总以凉血化瘀为基本治则,务以调整恢复其脏腑功能为基本目标,俟其功能复常则诸症自消矣。主张“自力更生”,而不依赖“外援”,这是赵氏的一贯观点。如对重度贫血病人,也不轻易主张输血,而是用药调理,使其造血功能好转,体内自己生出血来。
赵氏这一伏气温病有发于髓的观点是对叶天士卫气营血理论的一个补充和发展。对于辨治类似血癌、艾滋病这样的疑难病有其指导意义。
二、内科新说
(一)从营血辨治杂病说
中医学的临床辨证体系有三,伤寒六经辨证、温病卫气营血和三焦辨证、内科脏腑辨证,三者各成体系,皆是古人长期临床经验总结并上升为理论的结晶,指导临床,使人有临证成法可依,其功莫大焉。然而,当今面临现代医学众多的疑难病证的挑战,如何提高中医辨证识病的水平已成为提高临床疗效的关键,原有的三大辨证体系已不敷应用,若再各自为阵则无发展可言。惟有扩大思路,互相取长补短,才能提高中医辨治疑难病证的水平。赵氏从长期的临床实践中体会到,温病的卫气营血辨证同样适用于一些内科疑难杂病的辨治,在坚持脏腑辨证的基础上从营血辨治更能把握住疾病的本质。这一观点的理论依据是,人身不过气血,任何疾病,无论其在何脏腑,都无一例外地影响到气血发生改变。而就气血二者的关系看,互相为用,至为密切,气病日久,必传至血分受病,在温病是这样,在内科杂病,乃至妇、儿、皮、外、五官诸科无一例外,故前贤云“初病在经在气,久病入络入血。”况疑难病,慢性病,久治不愈,反复发作,迁延日久,血分未有不受病者。赵氏根据这一理论,对一些现代医学的疑难病证从营血受病的角度分析其病机,把握其本质,提出了与众不同的观点。例如,慢性肾小球肾炎,肾病综合征,紫癜肾,慢性肾功能不全,尿毒症,慢性肝炎,肝硬化,白血病,再生障碍性贫血,过敏性紫癜,原发性血小板减少性紫癜,系统性红斑狼疮,病毒性心肌炎,白塞氏综合征,干燥综合征,子宫肌瘤,牛皮癣等现代医学的难治之病,虽然涉及到不同的脏腑和系统,但其共同的病理机制是血分受病,大多具有热在营血的临床特征,如脉象沉数或滑数有力,舌质红赤,起刺,心烦急躁,夜寐梦多等。再从现代医学诊断角度看,凡血尿常规或其他生化检验指标的异常也应作为营血受病的重要依据。如慢性肾病在尿中出现蛋白质、红白细胞和管型,肾功能衰竭病人的血肌酐和血中尿素氮的增高,再生障碍性贫血者全血细胞减少,白血病患者骨髓象和周围血象的异常等更是营血受病的确证。一些疾病以症积肿块为主要表现者,如肝病的肝脾肿大与硬化,子宫肌瘤,各种息肉以及癌肿等更说明血分瘀滞较重。还有表现为皮肤或粘膜损害的疾病,紫癜、红斑或溃疡的出现,也是血分郁热的外露之象。上述疾病还有一个共同特点,即病程长,久治不愈,反复发作,也是血分受病的一种表现。若论其营血受病的性质,则以热瘀为主,无论其病始之因为风、寒、湿、暑、痰、瘀、食、毒,入营血后即与血结,郁而化热,致脉络瘀阻。故热郁营血,络脉瘀阻即可概括上属疾病的基本病理。治疗当以清营凉血化瘀通络为基本原则。临床上常可见到有人把慢性肾病的腰痛水肿当作肾虚治,白血病、再障的贫血乏力当作脾虚血亏;把心肌炎的心悸气短当作心气虚,这种以脏腑虚损立论的辨证方法是机械地搬用脏腑辨证所致,只看到表面现象,未能细致地分析疾病的本质。从营血辨治现代医学的一些疑难病是赵氏的一个创见,接受这一观点须要有打破传统观点的勇气。但这一观点与脏腑辨证并无矛盾,而且是对脏腑辨证的补充和发展,对于用中医理论辨析现代疑难病的本质开辟了一条新途径。
(二)髓病说
髓为奇恒之腑之一,有骨髓,有脊髓,有脑髓,三者相贯连属,皆精气所化生,其满溢,又与水谷营养相关。《灵枢·决气篇》云:“谷入气满,淖泽注入骨,骨属屈伸,泄泽,补益脑髓。”关于髓之为病,有虚实两个方面。虚者人所共知,如经云“液脱者,骨属屈伸不利,色夭,脑髓消,胫酸,耳数鸣”,“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠妄卧”。此类病证由精虚髓不能充盈,表现为虚弱症状,当治以填精补肾方法,为临床所常用。又有髓病之属热属实者,病发辄暴死,人多忽之。《灵枢·热病》云“热在髓,死,不可治”。又云“髓热者死”。可见,古人已经认识到热毒入于骨髓者病必危重,难以救疗。证之今日临床,病发于髓而属实属热者为数不少。现代医学中造血系统功能障碍的一些疾病如各型急慢性白血病,再生障碍性贫血等,其在病理上的共同特征都是造血机能异常,作骨穿涂片检查,可以现髓象异常,因此,这类疾病都可归入髓病范畴。过去对这类疾病的认识,总是局限于其虚弱的证候表现,如显著的贫血貌,反复的出血倾向和其他的虚弱症状,因而认为这类疾病多属气血双亏,脾肾两虚等,治疗以温补为主,而收效甚微,大多数情况是越治越重。赵氏通过大量的临床实践,并结合理论分析,指出类似白血病,再生障碍性贫血等疾病应属“髓病”,热毒深入骨髓所致,其热毒的来源,既可能是后天感染,也可能是与生俱来。潜伏体内,待时而发,应以伏气温病视之,其症状与温病营血证相似,如发斑,出血,发热烦急,梦多,舌绛,脉数等。其病根较之温病营血证更深一层,是热在骨髓。治疗当以凉血育阴为主,参以透热外出,将髓中之热毒渐渐透出,则可望血象、髓象日益改善,病情日趋缓解稳定。虽未必能彻底根治,但可以确保长期稳定,减少复发,降低死亡率。较之先前治疗本病率用温补而致险象环生者,已有了长足的进步。临床证明,赵氏这种理论和经验确实行之有效。说明髓热病说确有其指导价值,尤其是对造血系统疑难病的辨治开辟了一条新路。
(三)慢性肾病新说
慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭等慢性肾系疾病是世界上公认的难治之病。目前,中西医学对这类疾病都缺乏特效的根治办法。赵氏通过60年的临床实践体会到用传统的方法治疗慢性肾病之所以效果不好,主要原因在于对慢性肾病病机的传统认识从根本上来说是不正确的。因此,有必要对慢性肾病的病因病机进行深入探讨,突破传统观点,提出新理论,这样才能另辟蹊径,提高疗效。赵氏本着这一精神,经过多年探讨和反复的临床验证,提出来一系列全新的观点,用以指导临床,采用中药治疗配合饮食调控和运动锻炼的综合疗法,治疗
慢性肾病获得满意疗效。其新说既不同于中医传统的观点,也不同于现代医学的传统认识,约为四点,分述于下。
1、慢性肾病非虚说
慢性肾病即是肾虚,这是中医学中长期形成的一种传统观点。在这种理论指导下,治疗慢性肾病大多以补肾为主,六味丸八味丸是临床常用之方。间有以本虚标实立论者,仍以扶正固本为主要治法。这种把慢性肾病看作肾虚的观点,显然是受了古代医家“肾主虚”论的影响而形成的。这无疑是把中医理论上的“肾”同现代医学解剖学上的肾脏等同起来了,犯了一种对号入座的错误。古人所谓的“肾主虚”是仅限定于肾主生殖发育而言,现代医学的肾脏则是人体的泌尿器官,二者不能混为一谈。慢性肾病不是生殖系疾病,而是泌尿系疾病,其病位是解剖上的肾脏实质。因此,不能套用古代中医学中肾主虚的理论指导探讨慢性肾病的病机,而应当立足临床进行辨析。从其临床表现看,慢性肾病患者确实会出现一些虚弱性症状,如面色苍白或萎黄不泽,神疲乏力,腰酸膝软,夜多小便等。这也是促使人们把慢性肾病当作肾虚的原因之一。但虚弱症状的出现并不等于其病的本质是虚。《内经》中“有者求之,无者求之,虚者责之,盛者责之”之训就是明确地告诉我们,任何一种症状的出现都可能存在着虚实两方面的原因。古人云“大实若羸状,至虚有盛候”,说明症状和病的本质常常存在着不一致的情况。因此,《内经》非常强调“治病必求其本”,临床上就须要通过对症状的全面辨析而求其病本。
根据脉、舌、色、症和病史对慢性肾病进行综合辨析就可以发现:其一,从病史看,慢性肾病多由急性肾炎发展而来,病始于感受外邪而未得根治,病程中又常因感冒或感染而反复加重,可谓是旧邪未去,新邪又至,日愈久,邪愈深,是邪实之为病;其二,从症状看,患者常见心急烦躁,夜寐梦多,便干溲赤,皮肤瘙痒等,皆是热盛之象;其三,从面色看,患者面色或白或黄或苍,必兼晦暗滞浊,日愈久,病愈重,色愈浊,是血分瘀滞,络脉不和之征;其四,从舌象看,多见舌红且干,苔腻根厚,舌背络脉紫黑,皆是热郁营血之征;其五,从脉象看,肾病之脉,或濡或滑或弦或细而必数,且沉取有力,若病至尿毒症期,则其六脉更显弦滑洪数,愈按愈盛,更属邪蓄成毒之象。脉症如此,何言其虚哉!纵有一身乏力,腰膝酸软,头晕神疲,种种虚象者,参考脉之有力,苔之垢厚,可知其虚乃由邪实阻滞,经气不通,机能失调所致,是大实若羸的表现,切不可就言其虚。再从现代医学的角度分析,慢性肾病患者尿常规检验蛋白和血球持续阳性,血肌酐和尿素氮水平增高均可视为邪入营血的标志。至于肾脏的病理变化微血管的痉挛与堵塞,微循环障碍的形成,肾实质的肿胀,发炎,破损,硬化,甚至萎缩等病变,又无不与邪入营血络脉瘀阻相关。总之,慢性肾病的基本病机可定为邪入营血,络脉瘀阻,其病属实非虚,多热多瘀,治疗大忌温补,当以凉血化瘀为基本治则,参以随证施治,方与其病机相符,始能取得较好疗效。
2、慢性肾病忌食蛋白说
尿蛋白持续阳性是慢性肾病的特征之一。尤其是肾病综合征患者,大量蛋白从尿中丢失,尿蛋白定性检测常为+++~++++,每日丢失蛋白总量可高达10克以上。大量的蛋白丢失导致低蛋白血症,又引起高度水肿。对于这样大量蛋白从尿中丢失,现代医学的对策是鼓励患者进食高蛋白饮食。因此传统的肾病饮食原则可概括为“丢蛋白补蛋白”,并被视为治疗肾病必不可少的措施。无论西医还是中医对此都笃信不疑,患者更是奉为救命法宝,沿用日久而不思其误。赵氏在60年代以前对这一观点同样深信不疑,照搬此法30年,屡遭失败,方知补蛋白的方法不惟无益,反而有害。60年代初赵氏在医院收治了大量的肾病患者,在治疗过程中发现了一个奇怪的现象,凡是采用高蛋白饮食的患者大都长期不愈,逐渐恶化,甚至不免一死,而那些摄取低蛋白饮食的患者却往往出人意料地好转。赵氏由此而悟出了“丢蛋白补蛋白”的方法是错误的,应当反其道而行之。即“丢蛋白赊蛋白”。大量的临床实践证明,采用限制蛋白摄入的饮食方法配合中药辨证施治,能在较短的时间里控制其尿蛋白的丢失,并使其逐渐恢复正常,治疗效果显著提高。从60年代到今天,赵氏不但逐步完善了肾病患者忌食蛋白的饮食方法,而且阐明了肾病忌食蛋白的机理,低蛋白饮食有助于减轻肾脏负担,有利于受损肾脏的修复。这就好比一把水壶,壶底破损,水漏不止,只往壶中添水,只能愈添愈漏,添得多,漏得多;唯有修复破损,才能彻底止其漏。补蛋白就好比添水的方法,忌蛋白就好比先堵其漏,孰优孰劣,不言而喻。低蛋白饮食有助于消除蛋白尿这一观点,国际上80年代始有所报道,并由实验和临床得以证实,赵氏的肾病忌食蛋白的观点实际领先了10余年。
3、慢性肾病宜动不宜静说
现代医学对于慢性肾病的调养原则是静养为主,一般要求卧床休息,严重者则必须绝对卧床,这已成为临床惯例,从未有人对此提出质疑。赵氏依据中医基本理论并经过大量的临床验证,总结提出了慢性肾病宜动不宜静的新观点,指出慢性肾病患者卧床静养对肾脏的修复不利,不但无助于治疗,而且有可能加速肾脏趋向萎缩;而坚持适度运动则有助于肾脏的修复,加强肾脏功能,并能有效地防止肾脏萎缩。中医理论认为,恒动是自然界的基本规律,从宇宙天体,到人体内环境,无处不动,无时不动。古代医家谓“动而中节”则“生生不息”,今人讲“生命在于运动”,都说明了“动”是人的生命活动的基本特征,也是人的生理的基本需要。慢性肾病的基本病机是血行瘀滞,不管是肾脏的微循环障碍,还是肾实质的硬化萎缩,在中医看来,都是血行瘀滞,络脉瘀阻,因此,治疗慢性肾病的基本原则之一就是活血化瘀。患者的日常调养也应当以此为准则。静则血滞,动则血畅,是一定不移之理。这就是为什么慢性肾病宜动不宜静的根本原因。用药物活血化瘀只是综合治疗的一个方面,还须要患者作积极的密切配合,坚持进行主动的自我运动锻炼,通过身体肢节的活动以促进脏腑气血的流畅。这样才能更加充分地发挥药物的治疗作用,清除血中瘀滞,加速邪毒的排泄,从而促进受损肾脏的修复,加强肾脏功能,有效地防止肾脏萎缩。倘若一味卧床休息,必然血瘀日甚一日,肾功日衰一日,肾脏萎缩也在所难免,纵有灵丹妙药,也难望其向愈之时矣。临床证明,凡能坚持运动,配合治疗者,治疗效果就好,反之则差。慢性肾病宜动不宜静之说,值得重视。
4、慢性肾功能损害可逆说
慢性肾病一旦发展到肾功能衰竭就等于被判了死刑。现代医学认为慢性肾功能衰竭一旦形成,就必然不可逆转地逐渐恶化,丧失功能的肾单位不可能再恢复功能,代偿肾单位的数目将不断减少,甚至肾功能完全丧失而致死亡。这就是说,慢性肾功能损害是不可逆的。赵氏根据其临床治验,认为现代医学的这一结论值得商榷。因为采用内服中药凉血化瘀为主,配合合理的饮食调控和患者坚持自主运动锻炼的综合疗法,对慢性肾功能衰竭患者进行治疗,可使其病情保持长期稳定,不少尿毒症患者经过赵氏的治疗,其生存期远远超出了西医预测期。还有
部分病人的肾功能得以恢复,接近或达到正常水平。山东患者王某,初诊时血肌酐5mg%、尿素氮49mg%,治疗月余,症状缓解,遂携方返里治疗,守方10个月,复查肌酐、尿素氮已完全恢复正常。李某双肾囊肿,肾功能重度受损,右肾图呈直线,治疗年余复查,右肾图已接近正常。褚某右肾萎缩,B超结果:77×39×41cm,治疗一年后复查,右肾81×53×37cm,主检大夫对比前后两次B超结果,大为惊奇,已萎缩的肾脏竟又增大,以为不可思议。以上实例说明,肾功能损害并非不可逆,在一定条件下可以向好的方面转化。这一条件就是正确的综合治疗。赵氏所创立的中药凉血化瘀,配合饮食调控和坚持运动锻炼是治疗慢性肾病的三大法宝。治宜三者并行,缺一不可。在患者的密切配合下如法治疗,就能收到良好的效果。慢性肾病可以根治,慢性肾功能损害可以逆转,赵氏的这一结论在临床实践中得到初步证实。
(四)痰病说
在中医学病机学说中,痰之为病占有重要的一席之地。在临床治疗中,痰病的证治极为重要。中医痰病学说最具特色,在长期发展过程中已形成了系统的理论和方法。论其生成,则痰乃津液所化,生于脾胃,随咳咯而出者乃有形之痰,贮于肺。故有脾为生痰之源,肺为贮痰之器之说。然又有无形之痰,随气升降,无处不到,变生诸证,为喘,为嗽,为咳,为痛,为肿,为呕,为吐,为利,为癫,为痫,为狂,为惊,为中风昏仆,为神迷痴呆,变证百出,难以枚举,是以又有“百病皆因痰作祟”和“怪病多痰”之说。至于辨痰的性质,则有寒痰、热痰、风痰、食痰、老痰,脏腑之痰,经络之痰,皮里膜外之痰,种种不同。至于治疗,虽各随其证而异其治,然总不离调气机为先,健脾土、燥脾湿为本。正如朱丹溪所云:“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦
随气而顺矣。”
赵氏论治痰病既宗前贤诸说,又能独出己见,将传统的痰病学说应用于现代疾病的诊断和治疗,令人耳目一新。赵氏认为,人体本无痰,痰乃病理产物,又是产生某些特殊病证的病因。痰虽皆由津液所化,水湿所生,然究其由来,仍须责之于饮食不节。凡恣食厚味肥甘之人,痰必内生,年盛或未觉察,日久必然为害。故年少及青壮年患痰病者殊少,而中年以后,痰病渐多。痰病中咯吐而出的有形之痰,人皆易辨易治,而流于体内的无形之痰,视之不见,触而无形,易为人所忽略。若痰阻经络之中,则为痛,为麻,为木,或如蚁行皮中,其痛游走不定,状若风痹,古称钓痛,乃痰流注不定使然,其麻木则多固定不移,乃经气为痰所阻运行不能之故。若痰滞
于关节,则必致关节肿大如囊,甚则红肿,其痛甚剧,久则关节变形,如现代医学之类风湿性关节炎,指趾关节肿胀如梭,日久变形如鹰爪状。此肿胀之关节腔内即痰饮盘踞之所,痰不去则肿不能消,痛不能止。故类风湿之关节肿痛,皆宜作痰治之,收效甚佳,祛痰通络则肿可消,痛可止,并可有效地防止关节变形。若痰浊流布一身为痰核,为流注,古人论之多矣。至于现代医学中常见的单纯性肥胖,以及继发于某些疾病,或由遗传因素或药物引起的肥胖症,形肥体胖,大腹便便,形态臃肿,行动迟缓,传统中医学中少有论述。赵氏则据脉证以其为痰湿过重,正与古人“肥人多痰多湿”之论相合。论其发病机理,则与过食肥甘,加强运动,再给予化痰除湿理气运脾之剂,以绝生痰之源,假以时日则可收效。与上述肥胖病有关联的一个现代病证是高脂血症,患者血液中脂类物高于正常水平,久之易罹患高血压,动脉硬化,脂肪肝,诱发心脑血管病,为中老年人一大危险因素。如有效地降低血脂水平,是现代医学的一大课题。赵氏则根据这类患者多数形体壮盛,饮食过常,脉象弦滑等特点,断其病机为痰浊阻闭,从化痰通络入手,调气机,畅三焦,恢复其脏腑功能,辅以控制饮食,加强锻炼,则可有效地降低其血脂水平,并可收到一定的减肥效果。
与痰相关的是饮,古代医学文献常以痰饮并称。二者皆为津液所化,而清者为饮,浊者为痰。饮与水湿同类,常以蓄积盘踞于空腔之中为其特征,如胸腔积液,心包积液,腹腔积液,颅腔积液(脑积水),以及大关节腔积液(鹤膝风)等,皆为饮病。治支饮重证急者须攻逐水饮,如控涎丹之类。证缓则宜宣肺行气导水,投风药以胜水湿。赵氏尝谓“积凹之水,风之则干”,所谓风能胜湿也。
痰饮为病,见症不一,诊断依据,在于脉舌,其脉象弦滑,舌苔厚腻或水滑者,必有痰浊水饮。形肥体丰者多痰湿。治痰用三子养亲加味,治饮宜宣肺行气导水,在上风以胜之,在下利而逐之,在外汗而发之。开鬼门,洁净腑,使饮邪外出有路,健脾土,燥脾湿,使痰浊不复再生,是谓治痰饮为病之大略。
(五)瘀病说
人身所贵,无非气血。气之与血,如形影相随,不可分也。是故气病日久,必及于血。知之为病,虽有寒热虚实之分,然未有不兼瘀者,是为其特点。故血瘀一说,古已有之,现代活血化瘀之研究,步步深入,已窥中医之堂奥。赵氏于血瘀为病极有心得,故为之说以阐其要。血瘀者,络脉瘀阻不通也。其形成原因非止一端。有因于气病者,气为血帅,气推血行,故气滞则血不行而为瘀;气虚则无力推动为瘀;气逆乱则血不循故道而为瘀。病及于血,无论其寒热虚实,皆可致瘀。血寒则涩而不流,凝而为瘀;血热如炽热煎炼为瘀;血虚则脉道枯槁涸竭为瘀;血实则壅塞不流为瘀。至于外感六淫之邪,内生痰饮水湿,无不可与血互结而成瘀病。故曰,凡病无不兼瘀,只在程度轻重耳。
瘀病的临床表现繁多,归纳起来有几种特征证候。一曰痛久而有定处。常言道,痛则不通,不通则痛。凡人体一有不通处则必然作痛。大凡卒痛暴作多为气机阻闭使然,久痛而不移其处者乃是血瘀之征。如胃溃疡,十二指肠溃疡,疼在胃脘部,长年不愈,不移其处,虽有寒热虚实之异,却皆兼瘀,赵氏常以活血化瘀治之,每每取效甚捷。前论慢性肾病,多有腰痛,亦是血瘀络脉不和之征,常见有作肾虚而补之者,必致增重。又有痹证疼痛,虽经曰“风寒湿三气杂至合而为痹”,是以外邪入侵为因,然外邪入侵,客于肌体,未有不与血相搏而成瘀者,故其痛日久,挛急不伸,关节变形皆瘀阻重症,故曰“痹者闭也”,脉络阻闭,非瘀而何?叶天士所谓“痛久入络”即是血瘀之病。故凡久痛为瘀,治宜活血化瘀,通络止痛。
瘀病的第二个特征是肿块有形可征,固定不移。血瘀的本质是络脉瘀阻,血液不得流通则停滞,若是与其他邪气相结,如痰与血结,湿与血结,食与血结等。毒与血结,热与血结,则更易形成肿物,旧称症积有形,其特点触之可得,推之不移。良性者如肌瘤,囊肿之类,恶性者即为癌肿。脏器的肿胀,变性,硬化也在其列。一些肿物深伏于内,或形体尚小,需借助现代仪器检查方可探知。凡属肿物,不管其性质部位如何,总与血瘀有关,治之当在辨证论治的前提下,于对症方中参入活血化瘀之品,自然增强疗效。如赵氏治疗子宫肌瘤,以活血化瘀为主,兼以他意,有痰者化其痰,气滞者理其气,肝郁者疏其肝,坚持治疗则瘤体日小,直至消失,可免除患者
手术之苦。癌肿虽难根治,若依法治之,也可收稳定病情缓解症状之效。
血瘀的诊断依据,除上述特征性证候外,必须详查舌脉。血瘀之脉象多沉涩,气血不利之征,或见结代,是血行受阻之象。其舌象质暗,或有瘀斑,皆是血行瘀滞之证。现代对血瘀证的研究已大有进展,其研究成果值得借鉴,诸如微循环障碍,血液粘稠度增高,凝血状态,或弥漫性血管内凝血,血管硬化与血栓形成等现代医学的病理发现,皆是中医学血瘀证的特殊表现形式,可作瘀病论治,用活血化瘀方法。当然血瘀病证也并非单纯用活血化瘀即可万全,重要的是在辨证论治的基础上与其他对症治法配合应用。如赵氏治疗脑血栓后遗症,就习用王清任补阳还五汤方法,以大量黄芪补气,配伍活血化瘀通络之品,是益气与活血化瘀同用,补气以助血行。治疗慢性肾病,则以清化湿热与活血化瘀配伍使用;治疗高脂血症则化痰与活血并用。凡治瘀证,皆当仿此。
(六)郁病说
郁病之说,古人论之甚详,《内经》有五郁之论,丹溪有六郁之说。赵氏之论郁在前人所论基础上又有所发明。《内经》所论五郁“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之”。原本特定于运气范畴,而作为治则却普遍地适用。对此五郁之治作何理解,唐代王冰注又多为后人所宗,其云:“达谓吐之,令其条达也;发谓汗之,令其疏散也;夺谓下之,令无壅碍也;泄谓渗泄之,解表利小便也;折谓制其冲逆也。”此说有对有不对,木郁达之,非独吐之以达,木主升发,其性条达,凡能遂其升发之性,解其抑郁,令其条达者,皆可谓达之。用药宜选禀春阳升发之气者如柴胡、防风之类,是谓达。火郁发之,解为汗之则否,令其疏散则是,火郁即阳气之郁,不得宣散而为病者,治宜宣阳疏散,微辛微苦,则热达于表而散矣,不必专意发汗,反致伤津助热。土郁夺之,即下其有形实邪,令无壅碍于中,此说甚是,然中焦乃气机升降之枢,欲将降之,必先升之,故不可一味降泄,仍须稍佐升发之品,则气机调,三焦通,实邪去而功能复常矣。金郁泄之,以解表利小便解之甚是,然何以得使表解小便利?曰宣肺调气而已。肺主气,其合皮毛,下通水道,唯肺气宣布,则营卫和,腠理通,水道畅。如苏叶、杏仁、前胡、枇杷叶之属。水郁折之,谓折其冲逆,此说模糊不清,令人不得要领,水郁者,阴盛阳微,气化不行,寒水泛滥,逆冲上泛,为肿为喘为厥逆为尿闭,治之当通阳化气,泻浊利水。气化行则水道通,二便利而浊邪去。综观五郁之治,虽各不同,然皆当调气机为要。故《内经》论五郁之治,用“然调其气”一语概括之,是寓深意的。能于此领悟,则五郁之治必可得其要领矣。
元代著名医学家朱丹溪论郁曰:“气血冲和,百病不生,一有怫郁,诸病生焉,故人生诸病,多生于郁。”认为郁是百病的共同病机。在具体病证的辨析上又有六郁之说,即气郁,血郁,湿郁,痰郁,热郁,食郁。并创立了越鞠丸统治诸郁,开创了一条行气活血,除湿化痰,消食清热,杂合而治的路子,亦颇切近临床实际,故为后世医家所常用。郁的病机,丹溪弟子戴元礼论述颇详:“郁者,结聚而不得发越也,当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化,此为传化失常,六郁之病生矣。”说明郁病是气机升降失常的一种病理变化。故六郁之中互为因果而气郁为先,常由气郁而导致其他诸郁。气郁是无形的变化,功能的失调,其他诸郁如血、痰、湿、食则均为有形之壅滞,有形之郁又可窒息气机,加重气郁,从而也加重了自身的郁结程度。故历来治郁,无不以调气机为主。赵氏认为,气郁的产生,有因于情志失调引起者,此为情志之郁,必得宽心悦志,不可徒赖药物也。又有非情志因素引起的气郁,即有形之邪阻滞气机所致者,当解除其实邪壅塞,自然气机通畅,湿困者化其湿,痰阻者豁其痰,食滞者消其食,血瘀者化其瘀,邪去则气自舒展矣。
六郁之中,血郁乃瘀证之先导,痰郁乃痰病之前奏,治宜互参,兹不赘述。食郁颇为多见,饮食不节则食停于中,小儿及运化不及者多见,视其所伤之物,投以消导之品,以助运化之力。而嘱其节饮食,谨口味尤不可少也。凡久病须啜药不断者,皆当顾其胃气而防食郁,预用药于症未发之先,未渴掘井之意也。
诸郁不解,日久必成热郁,又称火郁。热郁者乃阳气内郁不得宣散,故症见阵阵烦急,夜寐梦多,或见低热不退。其原因多因有形之邪阻滞,气机不畅,三焦不通,营卫不和,腠理不开,故热蓄积于内无从宣泄,愈郁愈热,或因误服凉药及滋腻之剂,或暴饮冷物,恣食肥甘,皆可阻闭气机,致成火郁。治宜用宣透之品,宣阳解郁,透邪外出,使三焦通畅,营卫调和,自可微微汗出而愈。
湿郁之证为病最多。凡人不谨口味,恣食厚味肥甘,或暴饮冷物,皆可致湿邪中阻,蒙闭气机。湿邪重浊粘腻,其来也渐,其去也缓,非用宣肺化气,分消走泄之品,渐渐化之,芳香以化之,风药以胜之,淡渗以利之,若湿郁特重,兼寒凝之象,则非温不开,宜暂用辛温苦热之品,急开其闭,闭开再转方依法治之。凡治湿,当忌口,甜腻寒凉冷饮皆忌,否则用药虽当,亦难取效也。
(七)大实若羸说
大实若羸是指一些本质上属于邪实的疾病却表现出来一些虚弱的症状。除非病人已相当衰老,否则这种功能的障碍在大多数情况下总是由于邪气侵袭人体而造成的;血和阴是人身的营养物质,来源于水谷精微,在五脏六腑的共同作用下而化生,其化生的不足可表现为血虚和阴虚,却根源于脏腑的功能障碍,而导致脏腑功能障碍的往往是由于邪气阻滞的结果。
举例而言,慢性肾功能衰竭病人一定伴随出现明显的贫血表现,这种贫血叫肾性贫血,肾功能愈低下,其贫血愈严重。患者表现出明显的血虚症状,面色苍白无华,口唇指尖淡而无华,舌质胖大而淡,一身极度乏力,不思饮食等等,这一组证候群按照传统的中医辨证辨为血虚,气虚,或气血双亏是无可非义的,但该病的本质是血液中的邪毒排不出去,蓄积成毒,毒愈盛,血愈虚,血虚只是现象,邪毒的蓄积才是其病的本质。这是一个大实若羸的典型例子。若只看到血虚而用补血之剂,则势必加重邪毒而促使病情急剧恶化。
另一个例子是再生障碍性贫血。此病因骨髓造血功能障碍而表现为全血细胞减少,典型的贫血症状,面色苍白或萎黄,口唇色淡,头晕心悸,倦怠乏力,舌淡等,过去一律作气血两虚治疗而收效甚微。应当考究是什么原因影响而引起了骨髓的造血功能障碍。赵氏认为热郁营血是主要的,改用清营凉血的方法而收到较好的效果。
现在的问题是如何透过现象看到本质,在上述两个例子中,虚证的表现很典型,用传统的辨证思路无疑会辨为虚证。解决这一问题的方法有两点很关键,一是用大实若羸的理论去指导,在面对一派虚证的时候要想到它的反面,懂得邪实可以致虚;其二要合参脉症,细致分析,尤其是脉象在关键时刻具有定性的作用。上述肾衰尿毒症一派虚象,惟有脉象洪滑实大,愈按愈盛,是邪实毒盛之有力证据;再障之血虚象虽著,而脉来弦细滑数且沉取有力,也是血热之征。有言道,症假察其脉,脉假取之沉,按到沉部脉有力为邪实,脉无力为正虚。此为要诀。
(八)湿病说
湿为有形阴邪,既可外来,又可内生。其性粘腻重浊,不易速去,最易阻塞气机,困阻伤阳,为病缠绵难愈。每与风、热、寒等为无形之邪相合致病。风与湿合为风湿,风性善行而疏散,则湿随之流布一身,为痹为痿为挛为拘;热与湿合为湿热,湿裹热蒸,如油入面,难解难分,甚则变生湿温;寒与湿合为寒湿,二阴相合,寒凝湿愈滞,涩而不流,更伤阳气。
卑下之地,多雨之季,固多湿邪。饮食厚味肥甘太过,暴进冷饮瓜果太多,内伤脾胃,运化不及,水湿停滞,内湿生矣。故养生不可不慎于口,治病不可不知于湿也。
湿邪害于空窍,则头重困如裹,目视不明,耳聋不聪,口淡而不知食味。心胸憋闷不舒,时欲太息,湿浊困阻胸阳也。湿困中焦,脾胃受病,呕恶纳呆,脘痞腹胀,四肢困重,一身疲乏,困倦嗜睡,皆因湿邪阻滞,气机升降失常,肌肉经络皆为湿邪浸渍,故显困重滞涩之象。湿蓄下焦,肾与膀胱大小肠受病,二便不调,湿盛则濡泻,其泻溏而不爽,小便短涩不利,是湿阻而气化不行,腰酸重困痛,如带五千钱,肾为湿困,经气不利也。他如湿蕴于肝则发黄,湿滞于经筋则为拘为痿为痛,湿溢于腠理肌肉则为浮肿,
湿淫于皮肤则为瘾疹疱毒。
湿之诊断须合参脉舌色症。凡湿重者,脉必濡且沉,濡者软也,脉形大而边缘钝,若模糊不定象,湿邪散漫也,又可见沉细脉,湿邪阻滞脉道之故。舌苔厚腻且润滑者为湿重,满布于舌色白而润,舌质以胖大色淡者湿邪尤重。面色白或黄白,或浊或垢如油渍,皆湿浊之象。体丰形肥面白色者多湿,阳气不运故也。口不渴,或虽渴不欲饮,为湿,又有口极渴而属湿者,为湿阻气机,津不上布,其舌白苔润满布而粘腻,尤须详辨。
治湿须调气机,气化则湿亦化。故重宣肺展气,以畅三焦;在中宜芳香开泄,以调升降;在下宜分消走泄,以分清浊。治湿须晓通阳,湿邪困阻阳气,阳气不行则湿邪难化,故须通阳。通阳并非温阳,而是化气利小便,利小便不独治下,更须治上,开肺气以通水源,源清则流畅也。更有一法,治湿者不可不知,风以胜湿,最为要诀。湿者水类也,风可干之。故当借助风药以胜湿邪,无论上中下之湿邪,得风药行经则湿易去。五行相胜之理不可忽视也。
(九)慢性腹泻多非虚说
慢性肠道感染,过敏性结肠炎,肠功能紊乱,肠道易激综合征,单纯性消化不良等均可表现为慢性腹泻。
湿邪为患者。其证大便不调,溏而不爽,坠而欲便,便而难净,又有大便胶闭,胶闭者,大便数日不行,便则如胶似漆,粘滞难下。此皆湿邪滞留肠道,蕴郁日久而化热,为湿热之证。治当祛湿,风以胜之而升清阳,苦以燥之兼泄浊阴,淡以渗之而利水道。
若湿邪化热,泻而势急,出黄如糜,肛门灼热,口渴心烦,脉象滑数,舌红苔黄且干,是湿热泻而热为甚。治宜苦寒清热,坚阴止利,仲师葛根芩连汤为首选之方。
又有五更泻,晨起必作,势急而迫,常腹痛即泻,泻后疼减。此为木土不和,可仿痛泻要方为治。其有腹泻不时而发,受制于情绪变化者,脉弦,形瘦,色苍,木火体质者易患此症,治宜疏调木土,方同上。
(十)气机升降说
生命活动。概括一言,曰气机升降而已矣。肺主宣发,布散精气于周身,是为升,主肃降,通调水道而行水,是为降;心主血脉,令神明变化显现无穷是为升,心火下降交于肾水,神气内敛,又为降;肝主升发,条畅情志为升,其主藏血,疏泄脾土与水湿为降;肾水上济于心,肾阳蒸腾于脾为升,肾主秘藏精气,而又施泄有度,则为降。阴本沉降而能升,阳本升浮而能降,阴升阳降始得水火既济,阴平阳秘,是为常人。
以气机升降的观点分析病机,则凡病无问虚实寒热,皆可归于气机升降失常。邪气阻滞,气机不利,升降失度,则病作矣。虚证的产生,多是脏腑功能失调的结果。比如血虚证,面色苍白无华,唇舌色淡,头晕心悸,倦怠乏力,查血色素明显低于正常,确属血虚无疑。若辨证满足于此,则肤浅得很,更重要的是找出导致血虚的原因。脾不生血也好,肝不藏血也好,总之都属脏腑功能失调。治疗若只着眼于补血,那只是治标,和输血维持生命没有本质的区别。重要的是恢复其造血功能,即中医的脏腑功能。视其所在而调之,重在调其升降,复其功能,为治本之法。
气机升降失常,当升者不能升,当降者不得降,则必郁,郁久则生热,是为郁热,故脏腑功能失调诸证多伴有郁热之象。赵氏于此等症推崇清代杨栗山所制升降散,以为调整升降之良剂。方由僵蚕、蝉衣、片姜黄、大黄四药组成。临床用治肝胆郁热,三焦不畅,脾胃停滞,气机升降失常而见心急烦躁,夜寐梦多,低热不退,月经不调,或状若血虚阴伤诸症。
临证特色
一、脉诊特色
1、从病机的角度分类脉象,提出诊脉八纲。其脉象一明,病机了然。如脉洪滑且数,便知是气分实热证。因洪主气病,滑为邪实,数则主热。其内容如下:
表脉:浮。
里脉:沉,牢。
寒脉:迟,缓,结,紧。
热脉:数,动,疾,促。
虚脉:虚,弱,微,散,革,短,代。
实脉:实,长,滑。
气脉:洪,濡。
血脉:细,弦,涩,芤。
2、提出浮、中、按、沉四部诊法。轻手即得为浮部,稍加力为中部,再加力为按部,重按至骨为沉部。在温病诊断中,浮中按沉与病变的卫气营血分别相应;在伤寒,浮主表,即太阳病,中部主阳明少阳,按沉主三阴病;在杂病,浮中部反映功能的变化,按沉部反映实质的情况。脉象的四部往往不同,浮中部的脉象与疾病的一般表现相一致,按沉部的脉象才真正反映了疾病的寒热虚实。如某病人表现为倦怠乏力,诊脉浮中部濡软,是气虚之象,但按沉部弦细滑数,则说明肝热内郁,外为湿邪所阻,切不可作气虚而投补剂。赵氏认为,临证诊脉当注重按沉部,凡诊脉按沉部有力者,多为邪实,不可浪补。以为要诀。
3、强调详察相兼脉象。
二、舌诊独见
舌苔主要反映脏腑功能的变化,特别是胃肠和三焦功能情况。凡苔厚者邪重,苔薄者邪较少。若舌根苔特厚,是肠胃积滞较重,当疏利之。若苔质地致密,附于舌面之上,揩之不去,是有根之苔,为邪实正不虚,可下之。若舌苔如大颗粒状而厚且干,是燥老之苔,为积热已久,急宜下之。舌苔粘腻而色黄,必是湿热蕴郁,色白但腻者属湿重。若苔腻满布于舌,以至边尖不见舌质者,湿邪极重,须急开其湿闭,大忌滋腻养阴或寒凉直清。但见舌苔不燥,或微见润腻,即当考虑有湿。又有垢苔,如奶酪堆积舌上,揩之即去,去而复生,亦是湿浊上泛之象,宜芳香宣化,疏利三焦,调畅气机。又,看舌苔也须分别层次,最上一层为罩苔,薄薄一层,如粘液状,有此者也为湿郁之象。凡有湿,苔必润,甚则腻,更甚则水滑,极重则舌面如水欲滴状,多见于湿邪重,又为寒凉冰伏所致,治宜温化开闭。
舌质反映了脏腑实质情况,可据以判断其病的性质。赵氏认为观察舌质色泽和口腔粘膜的情况可以得知内脏的异常变化。如麻疹早期,口腔粘膜上出现费科氏斑,说明肺及胃肠粘膜同样在发疹,故表现为呛咳、腹泻等。凡舌质红者,其人内脏也必潮红。如猩红热杨梅舌,色赤如朱,其内脏色亦必如是;热毒下利者舌红,其肠道内粘膜也发炎肿胀潮红可知;温病初起舌红,咽部红肿疼痛,推测其内肺系及消化道也当发炎红肿矣。中医以舌红为营血分热盛,不仅于温病有诊断意义,而且在内外妇儿各科杂病中,凡见舌红者,皆属营血分热盛,并必与内脏相属。若再结合脉症,综合判断,则必能提高中医诊断的准确性。舌通于内脏粘膜之说确有高人之见。
赵氏重视察舌,又发明观舌背一法。有些病人舌苔满布,边尖微略,仅从舌的正面难以看清舌质情况,或有的舌象较为特殊,如色暗滞晦色,或隐隐瘀斑,此时当察舌背,令病人伸舌出口,舌尖抵上唇,充分暴露舌背,此时舌质情况一展无余,或红或绛或紫或青,与正面舌质悉同,因其无舌苔附着,察之清晰可见。尤其舌下两条静脉粗大紫黑者,必是血分瘀滞之征,有特殊的诊断意义。
虽说舌质反映脏腑情况比较真实,但也必须脉证合参。如舌体胖大,边有齿痕者,历来以为正虚之征,其实胖大舌属湿盛者不少,不可概指为虚。又有舌质色淡,甚至苍白无华,多见于贫血严重的病人,不可据此就言血虚而率投补剂,应细察导致血虚的原因。此时舌苔的情况更应注意,若舌苔垢厚或糙老,或腻浊,皆属邪气阻滞,功能失调,而致血虚。当先祛邪,邪去则血可自生矣。总之,舌红必然是热,舌淡未必是虚,此为要诀。
三、观色举要
一般肥胖者多湿多痰多气虚,若形肥而色白,多为痰湿或阳气不足,若形肥而色黄垢如油蒙面,则为湿热素盛,或为痰湿蕴热,不可作气虚看。形体瘦削干枯者,阴虚火旺体质,若兼色苍赤,为木火体质,其人性情急躁,心烦易怒,夜寐梦多,病多火化。面色平素红赤为阳热之体。素来唇红如朱,甚至紫滞者,是血热之象。长期服用激素的人呈满月脸,水牛背,面色苍白,状如阳虚气虚,然而并非阳气不足,实为阳亢热郁。
察神气须观眼目。目光炯炯,必是火热亢盛。目光呆滞则神气不足。二目上吊,或直视,斜视,是中枢神经受累,动风之象。在急危重证,必须检查瞳孔,或散大,或边缘不整,或两侧瞳孔不等大,或对光反射减弱,甚至消失,这些现代医学的检查方法,必须借助,以了解神气的存亡。
五色主病,古已有之。如红赤为热,黄主湿,青主风与痛,白为气血虚,黑主水气与阳虚等。观色的诀窍在于察其清浊。其浊如污垢附着状,无论何色,皆是邪气阻滞之象,不可作虚论治。如慢性肾功能衰竭尿毒症患者大多表现出严重的贫血,面色苍白或萎黄,似属气血大虚,然这种肾性贫血的苍白或萎黄面色有如污垢附着,为晦浊色,究其原因,乃血中毒废物质蓄积,不得排泄,故非纯虚,而属实邪阻滞,新血不生,不可作虚治。
病多兼郁,有情志之郁、湿郁、火郁等。情志之郁,其人面带愁容,闷闷不乐,面色多晦暗,欠华润。湿郁则面白且浮。火郁则面色苍浊,或红赤,若火热为寒凉所遏而闭郁于内者,面色暗滞。若血分瘀滞,则面色晦暗滞浊。
四、审症求因
症状的收集要详尽完全,从发病到现在症,一一详明。对于前段的治疗经过也应详细了解,以便分析得失,以提供借鉴。对于所收集到的现在症状,进行比较分析,从中抓住主要症状,即所谓抓主症,由此而决定治疗方向。如患者急性发病,身热,头痛,咽红,口渴,心烦,尿黄,便干,一系列症状中发热是主要的,应作为主攻方向。
赵氏特别强调审证求因,抓住疾病的本质;强调用两点论的观点去审症辨证。对于任何一个症状都要从正反两个方面去进行分析。要学会“反其道而行之”的思维方法。任何一个症状的出现都可能存在两种或两种以上的原因。作为医生必须时刻明白,任何一个症状的出现,虚能这样,实也能这样,寒能这样,热也能这样。如腹泻可能是脾虚作泻,也可能是火热致泻。腰痛可能是肾虚,也可是湿热阻滞经络。畏寒,可能是阳虚卫外不固,也可能是热郁于内,阳气不布。四肢厥冷既可见于亡阳欲脱的虚寒证,又可见于热深厥深的实热证。
五、重在客观
所谓客观,一是指中医四诊所得。二是指现代医学的各项检查结果。赵氏认为在大多数情况下,一个病的脉、舌、色、症的反映总是一致的。例如症见发热,口渴,心烦,为热盛之象,而脉数,舌红,苔黄,色赤,也都为阳盛之征,这样脉、舌、色、症完全一致,可以确诊为热盛之病。有时候,脉、舌、色、症的表现并不完全一致,如恶寒而脉数,舌红,发热而脉微,舌淡,在这种情况下就须要医生慎重辨别真伪,进行正确的取舍。一般来说,症状的变化较多,容易出现假象,脉舌却相对稳定,比较客观地反映了机体的真实情况。总之,症与脉比较,应以脉为主。但脉也可能出现假象,脉的假象多出现在浮中部位,沉部的脉象一定反映了病证的本质。所以症假求之脉,脉假求之沉部,再结合舌象和色泽的异常,就能把握住疾病的本质。
赵氏在临床诊疗中非常重视参考现代医学的检查结果。在诊治急慢性传染性或感染性疾病时,非常注意血常规检验。如果发热病人查血白细胞总数和中性增高,那就说明存在细菌感染,宜用温病方法辨治;如果白细胞总数及中性不高,则适用伤寒方法辨治。再如,肾炎病人尿中出现蛋白和红白细胞,是一种出血的表现,肾衰病人血肌酐和尿素氮上升,则说明邪毒蕴郁蓄积于血分。一病人作CT发现颅缝加宽,西医诊断为脑积水,结合脉濡舌白苔腻,形肥色白,眩晕等表现,赵氏诊断为水湿停蓄,三焦不利,投以化气行水,疏风胜湿之剂即愈。
赵氏不独在诊断中注重参考现代医学检查结果,而且主张在判断治疗效果时也应当以现代医学的检查结果为依据。例如肾炎病人浮肿消,腰痛止不能说痊愈,必须看化验结果,尿检转阴持续3个月不复发才能定为临床治愈。糖尿病人口渴止,症状消,不能算痊愈,必须血糖尿糖恢复正常才能算痊愈。
六、以法统方
在详辨证,明病机的基础上,首先确立治法,法立而方药随之。遣药组方随证施治,灵活多变,虽变而不离其法。故赵氏用药虽无一定之方,而有一定之法。
立法的基础是辨证,辨证的目的在于明确病机。只有病机明,才能立法准。故赵氏强调合参脉、舌、色、症,还要详询病史,了解以前的用药治疗情况,为辨证立法提供借鉴。如五更泄泻日久不愈,历用四神丸补涩不效,症见黎明即泻,腹中绞痛,泻势急迫,气味恶臭,泻后痛减,脉象弦滑,按之有力,舌红苔白根厚,此为肝胆郁热乘少阳当令之时犯脾,故令黎明作泻,治以疏调木土方法,苦坚以泄其热,甘缓以理脾土,升和以疏木郁,则晨泄自止矣。
脉象对分析病机特别重要,如患者头痛眩晕,失眠梦多,诊脉弦细且数,则云:弦主肝木之郁,细为脏阴之亏,数则内热之征,全是肝郁化火,劫伤阴血,拟用养血育阴,清泄肝木方法。
对于慢性肾小球肾炎,肾病综合征,肾小管酸中毒,紫癜肾,慢性肾功能衰竭等慢性肾病均采用凉血化瘀方法为主,兼以随证加减,常可取得显著疗效。这类疾病,其病机同为热郁营血,故均宜凉血化瘀。系统性红斑狼疮,病毒性心肌炎,白血病,再生障碍性贫血等,因其病机也为热入血分,故治法不外凉血化瘀为基本。尝见赵氏治疗病毒性心肌炎用药与肾炎方大致相同,而收效甚显,问其故,师曰:病虽两而病机如一,是以立法同而用药相仿也。
赵氏治疗阳痿,有肝郁者疏肝而愈,湿热成痿者用清化湿热法而愈,命门火衰者温阳补火而愈。是病同而治异。
七、用药轻灵
赵氏用药处方一般不过七八味,很少超出十几味者。有时处以三四味药,甚至一二味药即能成方取效。一友人侨居美国,爱妻产后尿闭,住院治疗十余日不见效果,花费已逾万元美金,不得已打长途求救于赵氏。赵氏根据既往经验,处以一味紫苏煎汤代茶,随意饮之。病人服后小便即通。尿闭,杏仁、防风、苏叶三味煎代茶,病人遵嘱饮之即愈。
赵氏用药的特色不但药味少,而且用量轻,一般药10克已足,药性较强的药用1~3克,因人因病因药而异。如黄连、龙胆草味重之品用2克已足够,过用则伤胃气。大黄强人可用3~6克,弱者0.5克。疏风之品如荆芥、防风、白芷、独活之类用6克,小儿尚须减半。药中病机,一用就灵。
八、开门逐邪
开门逐邪,是指要给邪气以出路,使之排出体外。 古人有汗吐下三法祛邪论,在上者吐而出之,在表者汗而出之,在里者下而出之。就目前临床所常用的方法而论,吐法因其太过峻利而很少应用。汗法和下法则比较常用。赵氏临床所用祛邪外出的方法亦从汗下引申而来。概括而言,其祛邪方法有三种,一曰开鬼门,二曰洁净府,三曰通谷道。开鬼门俗解为发汗,其实并非单纯的发汗解表。其用治伤寒表实证可谓发汗,伤风表虚可谓解肌,在温病初起可称作疏卫,在温病邪入营分名透热转气,在杂病可谓宣阳解郁。总之使营卫调和,腠理疏通,毛窍开达,津津汗出,邪气透出体外。尤其是在外感病症,外邪深入,高热不退,当疏解为主,开其闭郁,疏其腠理,则汗出凑凑,热退神清矣。赵氏名此法为开天窗。谓外闭愈甚,里热愈炽,治之当于密室之顶畅开天窗,则里热一涌而出矣。开天窗法用药宜轻,宣阳解郁开闭是其法则。药如淡豆豉、炒山栀、前胡、杏仁、枇杷叶之类。学者宜触类旁通。
至于洁净府、通谷道二法,亦为逐邪之要法。洁净府即利小便,祛邪从小便离去,治湿邪尤重此法。古人云:“治湿不利小便非其治也。”利小便不专在“利”字上作文章,重在通阳化气,宣肺气以通其源,源清则流畅矣。通谷道即利大便,保持大便的通畅。糟粕宿粪与热相搏,为害非浅,通谷道,畅三焦,里通则表和,邪去而正复。
九、攻补兼施
攻补兼施是临床常用的治法。自古以来从实践中发展了多种攻补兼施的治疗方法。如攻补合方,即攻邪药和扶正药共同组方,是临床最常用的一种。又有攻补分剂而投,交替施用,李士材治瘀积,先补益数日,继以攻伐,屡攻屡补,以平为期。又有一法,于一日之中,攻补交替施用,叶天士治痰饮,朝服肾气丸以补肾,午服茯苓饮以涤饮,用法巧妙。另有攻补分剂而同服者,叶天士医案中治内饮用人参煎汤送下真武汤,苓桂术甘汤送下都气丸,前者是补汤送攻丸,后者是攻汤下补丸,匠心独具,不愧一代名医。若暴病邪实非猛药不除者,古有峻补剂中重用人参以固元气而行药力,如四磨饮之用人参,三生饮之加人参之例。若邪实正虚,病势危殆,攻补兼施,势在必行,如同背水一战,黄龙汤、加减黄龙汤是其例。然其胜算不过五五之分。赵氏之用攻补兼施有与众不同者。虽也属攻补分剂而施,然用法巧妙。妙在准确地把握时机,攻邪扶正,各奏其功。如治一八旬老人患温热病后期热退而身体羸弱,大便闭结已逾半月,脘腹胀满,舌苔焦干,脉象弦细,论证当用大承气攻下燥屎,然高龄体弱,不堪峻攻,若单用承气攻之,恐其便通之即便是气脱之时。赵氏为疏二方,一方为大承气,立煎即服,另方为人参粥,预煮备用。患者服大承气后四时许,腹中响动,便意已至,此时急令食人参粥一大碗,然后入厕,得大下燥屎甚多,而患者神清气爽,毫无惫色,高龄久病体弱,竟得大下而愈,实得力于攻补兼施,分剂而投,时机掌握恰到好处,真可谓早一剂不必,晚一刻不及。赵氏用此法也从其先师韩一斋处学来。赵氏尝谓,攻补兼施之法非攻药补药同集一方,要在恰合病情。是以攻补分剂而投较之攻补杂合一方为优,攻邪扶正,各自奏功,无互相掣肘之弊。赵氏治疗慢性肾病属热郁血分,又见气虚水湿泛滥,一身浮肿者,投凉血化瘀,疏风化湿之剂,另用生黄芪60-80汤代茶,攻补两不妨碍,而能相得益彰矣。总之,攻补兼施并非单纯的补泻同用,临床宜审证制宜,灵活变通,方能尽其妙用。
十、善用风药
善用风药是赵氏临床用药的最显著的特色。所谓风药,是指那些质轻气清具有疏解宣透作用的药物,如荆芥、防风、苏叶、白芷、独活、柴胡、升麻、葛根、牛蒡子、蔓荆子、藁本等,其药皆具辛味,性平或温,属传统的解表类药物。赵氏擅长运用这类风药,其应用范围远远超出了解表祛邪,而有许多妙用。
用于升阳。风药轻清上浮,善能升发脾胃清阳之气。凡升降失常,清阳不升,泄利腹胀纳呆脘痞,必调气机,升清阳,清阳升则泄利自止,浊阴降则月真胀自除,如葛根、防风之类为必用之品。
用于疏肝。肝喜条达而恶抑郁。凡肝气不舒,胁肋胀满作痛,嗳气太息,脉沉且弦,当疏肝解郁,宜用风药,如柴胡、苏叶、防风等,风药具升发之功,能遂肝木上升条达之性,故能疏之。
用于宣阳。凡阳气郁而不伸者,或为低热不退,或为心胸憋闷,必有他邪郁遏阳气,宜察其所在而调之,并参以风药宣布阳气则愈。
用于发散火郁。火郁者,火热内郁不得宣泄,其人必发热,烦躁,甚则懔懔恶寒,四肢厥逆。此为阳厥,火热内郁不达于外所致。经云“火郁发之”。王注云:发之即汗之,发汗令疏散也。宜用风药,疏其腠理,火郁可得外泄。
用于疏卫。疏卫即疏解肺卫,令营卫和,腠理开。不独温病卫分证须用疏卫方法,凡病不论内伤外感,但有腠理闭郁者,皆当先疏之,上述宣阳,发散火郁皆有此意。推而广之,凡病有邪者,皆宜先疏解卫分,令腠理调和,而后再视邪之所在而治之。疏卫宜用风药。
用于透热转气。温病邪入营分,当用透热转气法,使邪气透出气分而解。如何透热转气?用风药疏解之为重要方法。疏之则腠理开,微汗出,气机通畅,邪气自营分透出矣。
用于透出血分伏邪。杂病热郁营血,深伏不解,但用清营凉血方法难于取效,必兼用风药宣解,使血分伏邪有外透之机。名曰清化方法,凉血为清,风药入血透邪外出则邪自化解。赵氏治慢性肾病用凉血化瘀为主,必兼用风药,即是此义。
用于胜湿邪。湿邪胶固难化,治之不外芳香化湿,苦温燥湿,淡渗利湿。诸法之外,又有风以胜湿之法,为赵氏所常用。湿乃土之气,风乃木之气,木能胜土,风能胜湿,乃五行相胜之理,湿盛于地,唯风能干之,亦自然之理。风药味辛能行善散,疏调气机,内利三焦,外通腠理,使湿邪外出有路。故凡湿热为病,必假风药以胜之为上策。
用于消水肿。凡水湿泛滥肌肤为肿,或水饮积于体腔为胸水腹水者,治之不可不用风药。开鬼门则水湿可去,水肿可消。《金匮》云:“腰以上肿者当发汗。”发汗者疏通腠理之义也,非风药而不能为之。
用于利水道。《金匮》云:“腰以下肿者当利小便。”利小便是目的,是效果。用风药可利之。盖风药善能宣肺气,肺为水之上源,肺气宣则水道利,俗谓提壶揭盖之法也。故凡小便不利者,不可忘记用风药宣肺亦能利水也。
用治下焦之病。下焦者,肝肾膀胱大小肠属之。凡病属邪在下焦者,当用风药行经以提出邪气。东垣云:凡下焦肝肾之病非用风药行经不可。邪在下焦,深入阴血,其藏甚深,非用风药不能透邪外出。故赵氏每用风药治疗肝肾之病,收效甚佳,是其例也。
用于疏调气机。凡气机不调为病者,常法行气而已。赵氏则常配以风药,风药味辛,能行能散能通,善能通利气机,开郁散结,故宜配伍用之。
用于通行经络。凡因邪气滞经络者,宜用风药行经通络。如风寒湿三气杂至合而为痹,肢体关节肌肉疼痛麻木不仁,皆是经络阻滞不通之故,宜借风药行散之力而通之则效。
用于利咽喉。凡咽喉红肿疼痛,为喉痹、乳蛾之类,甚至汤水不能下咽者,为火郁之甚。不可专事清凉,应合风药以消肿利咽,亦火郁发之之义。
用于止搔痒。若皮肤搔痒,为风湿热邪蕴蓄血分,凉血清热之外,宜加风药疏散,则腠理和调,其痒自止矣。
用于行药力。凡组方之要,贵在灵动。尤其滋补之剂,最忌呆滞。若纯用补药,则少运化之力而难以取效矣。必于补剂之中,稍加风药,则全方灵动,运化补益之方,非风药莫属。
十一、饮食调控
注意饮食调控,强调饮食禁忌,是赵氏临床上又一大特色。赵氏认为,饮食的失调往往是导致疾病发生和影响疾病转归的重要因素,因此,必须给予足够的重视。治疗疾病不能单纯地依赖药物,有些疾病必须配合饮食调控才能向愈。中国古代医学对饮食禁忌十分重视,翻开中医古医方书,很多方治条下明确注明应忌食的种类。至今民间习俗,在看病取方时往往加问医生“需要忌口否?”然而今日的大多数医生对饮食禁忌不以为然,总想单凭药物就能创造奇迹,结果是很多疾病不能获得预期的效果。
赵氏十分重视饮食禁忌的作用,把饮食调控作为临床治疗的重要手段,往往能取得意想不到的效果。兹举例为证。
热病当忌肉食及多食,否则就会造成缠绵难愈或致愈后复发。凡热性病,不论伤寒温病,其在病程中或病愈初恢复期,皆当禁忌肥甘油腻,辛辣厚味食物,以免病情加重或遗后患。有患者李某,26岁,男性,某名牌大学研究生,某年春初患感冒发热,其父母疼爱心切,以为发烧则消耗体力,于是每日加餐,鸡鸭鱼肉,外加奶油蛋糕,作为任务,制令食之,致其发热三月不退。至夏初,身裹重棉前来就诊。赵氏令其即停一切营养食品,每日但食窝头少许,菜蔬若干,棒子面粥为主食,心里美切丝凉拌为副食。另拟方清化湿热,疏调胃肠,消导食滞,一周热退而愈。此例说明,饮食禁忌对于热病的治疗预后多么重要,切不可等闲视之。
慢性肾病当忌食蛋白。某大学一学生张某患肾病综合征三年不愈,休学在家,其父母为高级西医,深知失蛋白补蛋白之重要。规定食谱,每周三只炖鸡,连汤带肉,食之务尽。如此三年,患者卧床不起,面色惨白,形如鬼魅,尿蛋白持续强阳性(++++)。初诊时赵氏令其停食一切蛋白食物,其父母犹豫不决,以为蛋白丢失如此之多,再禁止摄入蛋白,岂不营养不良,后经反复考虑,决定遵医嘱一试。不料开始治疗一周后,尿蛋白就开始下降,2月后完全转阴。治疗半年余,临床治愈。两种饮食,两种结果,饮食禁忌的重要性于此可见。
痛风病人当忌食动物内脏。
高血脂病,以及单纯性肥胖等大多因饮食过度、饮食结构不合理和营养过剩,有必要控制饮食,才能收到效果。
中国人的体质千百年遗传下来的是以谷物菜蔬为主,突然生活提高到以肉食为主,就有人适应不了,就会生病。所以饮食结构要合理,应根据个体情况合理安排。
辛辣刺激性食物容易上火助热,甜食易助湿生痰,冷饮易阻遏气机,硬物则妨碍消化,油腻过多会腻胃,并易诱发胆绞痛等等。
十二、运动锻炼
对于慢性肾病发展到肾功能衰竭,长期绝对卧床休息会导致肾脏进一步萎缩,而运动锻炼则能有效地防止其萎缩,甚至可以使已经萎缩了的肾脏再逐渐增大。有患者纪某,女,患肾功能不全住院卧床三个月,复查双肾各缩小1m×1m,后经赵氏治疗半年,坚持运动不懈,双肾又渐增大。再如冠心病心肌梗塞的病人,日日练习,登塔不已,坚持三个月,心脏得到了强化锻炼,再也没有发作过心绞痛之类。赵氏从那时尝到了锻炼的好处,至今30,每日坚持锻炼,风雨霜雪不能为阻,身体壮实倍胜昔日。1972中,赵氏郁愤交加,突然失音,经专家检查,断为喉癌,建议手术切除,安装人工喉。赵氏婉言谢绝,归来以自我锻炼为主,兼服中药。不数月,诸症皆失,病灶全消,又执教鞭登讲坛,授业传道矣。
至于运动锻炼的方式以散步走路为最佳。“百炼不如一走”。“走为百炼之祖”。走步是一切锻炼方法的基础。或快如竞走,或慢如散步,轻松自然,遂心随意,无需动作要领,无需呼吸配合,无需意念专注,畅气血,利关节,和百脉,强心益肺,和脾健胃,调肝固肾,五脏和调,百骸舒畅,精神倍增,体力日健,人人行之有百益而无一弊。惟须坚持不懈,方可获益于不知不觉之中。养生治病,皆当唯此为贵。
名案评析
一、痛泻要方治五更泄案
刘某,男,43患五更泄3余,服四神丸、金匮肾气丸、附子理中丸等不效,1990年求治于师。其证每日清晨起床后必直奔厕所,泻势甚急,有刻不容缓之感,早起则早泻,晚起则晚泻,不起则不泻,泻后甚感舒适。伴见心烦急躁,夜寐梦多,脉象弦滑且数,舌红边赤,苔黄而干。合参脉证,辨为肝胆郁热,下迫阳明,治以疏调木土之法,用痛泻要方加减。药用陈皮10、防风6、白术10、白芍10、葛根10、黄芩10、黄连3、荆芥炭10、灶心土
30,水煎服。初诊后病人未复诊。1994年2月因其他疾病前来就诊,告知上药服3后晨泻即止,迄今未复发。
[评析] 五更泄,又称肾泄,按惯例常作肾虚辨治,当用四神丸之类。赵氏不循旧说,独有创见,指出五更泄必发于清晨木旺之时,症见泻下急骤,犹如暴注,《内经》所谓“暴注下迫,皆属于热”是也。其脉象弦数、舌质红赤、烦急梦多,皆属肝热之象,故辨为肝胆郁热下迫阳明,选用痛泻要方以泄木扶土,合葛根芩连汤苦坚止利。药中病机,故能应手而效。赵氏临床治疗五更泄多用此法,效果满意。
二、三子养亲汤治疗高血脂症案
男51形伟体丰,体重逾90kg检时发现血脂极高,服西药降脂效果欠佳,于1990年2月观其面色潮红,油光发亮,舌红苔黄垢厚,脉象弦滑且数按之有力。血生化检验甘油三脂高达1885mmol/L。辨为痰湿瘀阻,久之恐有中风之虞,治宜涤痰活血化瘀之法,用三子养亲汤加味。药用苏子10克、莱菔子10克、白芥子6克、冬瓜子10克、皂角子6克、赤芍10克、丹参10克、茜草10克,水煎服,每日1剂。半月后复查,甘油三脂降为1264mmol/L,患者信心大增,继服前方加柴胡6克、川楝子6克、焦三仙各10克。1月后复查甘油三脂降为756mmol/L,嘱其坚持控制饮食、加强锻炼,以善其后。
[评析] 高血脂症,古无此名,故中药治疗无成法可依。赵氏据其形体肥胖、脉滑苔腻,断为痰湿瘀阻,借用治疗痰喘的三子养亲汤,加冬瓜子、皂角子名曰五子涤痰汤,以涤痰消腻。临床应用可随证加减,或配赤芍、丹参、茜草以活血化瘀,或配柴胡、黄芩、川楝子以泻肝热,或配焦三仙、水红花子、大黄以疏调三焦,对于高血脂症、单纯性肥胖等均有较好的治疗效果。
三、升降散治疗血小板减少性紫癜案
男3岁。患原发性血小板减少性紫癜,血小板数仅为30×109/L,全身有散在性瘀斑,下肢较多,部分融合成片,鼻衄时作,夜寐不安,便干溲黄,形瘦舌红,苔黄且干,脉象弦数。诊为热入血分,肝失藏血,治以疏调气机、凉血化瘀法,用升降散加味。药用蝉蜕3克、僵蚕6克、片姜黄3克、大黄1克、白茅根10克、小蓟10克、生地榆6克、炒槐花6克、茜草6克,水煎服,每日1剂。7剂后复诊,全身瘀斑颜色转淡,未再出现新的瘀斑,鼻衄未作,化验血小板已上升至90×109 /L。继服原方7剂,诸症续减,血小板上升至160×109/L。此后继用上方随证加见饮食积滞不消加焦三仙、水红花子、大腹皮、槟榔,肝热夜寐不安加柴胡、黄芩、川楝子之类。如此调治3个月,血小板维持在(100~260)×10 9 /L,紫癜、鼻衄等症未再出现。
[评析] 血小板减少性紫癜,辨证有虚实两端,今赵氏据其斑色紫黑、便干溲赤、脉数舌红等断为热入血分,用升降散升降气机。肝主藏血,又主疏泄,气为血帅,血随气行,若肝经郁热则疏泄失职,气机升降失常,肝失藏血之职而为诸出血症。故欲宣泻肝经及血分郁热,宜先调其气机,气得畅行则郁热宣散,血循于经则出血自止,因此用升降散加凉血化瘀之品治之。此为赵氏临床惯用方,效果甚为满意。
四、补中益气汤治疗食道裂孔疝案
女71。患糖尿病10余年。近因胃脘部疼痛,经钡餐拍片诊为食道裂孔疝。初诊:面色苍白,形肥体胖,上腹部持续性饱胀,疼痛时作,口干不欲饮,脉象沉软,舌淡苔白润。脉证合参,辨为中阳不足,气虚下陷,治以益气补中、升阳举陷法。用补中益气汤加减:生黄芪15克、党参6克、白术10克、生熟地各20克、柴胡6克、升麻10克、当归10克、青陈皮各10克、炒枳壳6克、防风6克。7剂,复诊胃脘胀痛已止,复行钡餐X线检查:胃内壁光滑,未见龛影。说明食道裂孔疝已消失,转方用益气和胃法调理而安。
[评析] 食道裂孔疝以胀痛为主,患者素患糖尿病,面白形胖、短气、乏力,乃气虚中阳不足之象,虽病胀痛,然舌淡脉软,全无邪气之征,况其胃壁陷入食道裂孔为疝,亦因气虚陷之也。故治以益气补中、升阳举陷而痛止疝消。
五、金铃子散合失笑散治疗胃脘痛案
男34。素嗜烟酒,患胃及十二指肠溃疡5年余,经常疼痛。诊其脉沉左弦右涩,舌红苔黄根厚,舌背脉络粗大紫黑。其证胃脘隐痛持续,刺痛时作,痛处不移,拒按,大便色黑,小溲黄赤。辨为痛久入络,血分瘀滞,用活血化瘀法。药用柴胡6克、赤芍10克、马兜铃10克、延胡索10克、生蒲黄10克、炒五灵脂10克、香附10克、青陈皮各10克、焦三仙各10克,水煎服,7剂。复诊,药后痛止纳增。依上方加减治疗1个月,疼痛未再发作,遂停药观察,并嘱其戒烟酒及刺激性食物,以防复发。
[评析] 胃脘疼痛数年不愈,刺痛不移、拒按、黑便、脉沉涩,据此脉证不难辨别其为瘀血之证。然赵氏辨瘀,另有一法,即视其舌背脉络,若紫黑粗大者必为血分瘀滞无疑。治用金铃子散合失笑散,再加行气之品,寓活血必先行气之意。
医论医话
一、辨证中的两点论
一见慢性腹泻长期不愈便以为脾虚而投参苓白术;一见晨起泄泻就定为肾泄肾虚而投四神丸温之;一见阳痿便谓命门火衰而投温补肾阳之剂;一见慢性肾炎便作肾虚治而用六味八味;一见发热长期不退,便作气虚发热或阴虚发热而补之滋之。诸如此类,带着先入为主的观点去诊断疾病,毫无辨证可言。
古人用四神丸治疗五更泻,只能说明五更泻有属肾虚的,但并非所有的五更泻都属肾虚。黎明之时乃厥阴将尽少阳初生,此时入厕急不可待,多属木郁乘土而发,克土为患,为木土不和之象,诊之脉必弦、舌必红,是其征也,疏肝和脾可效。又一人阳痿10年,作肾虚治遍服温补剂无效,视之脉濡滑数,舌红苔黄腻垢厚,辨为湿热壅滞经络,治以清化湿热而效。可见,临床辨证以两点论为指导,而以脉舌为凭,则病情无遁矣。
二、治病先治心论
三、提壶揭盖水自流
患尿闭数日,经多方治疗未效,靠导尿度日,口授一方:苏叶、杏仁、枇杷叶各10克,水煎服。药后小便即通。
产后尿潴留10余日,苏叶一味,每日煎汤代茶频饮。服药后小便即利。
张志聪治一人患水肿尿闭,医用八正散等不效,张氏以防风、苏叶、杏仁各等分为剂,水煎温服取汗,即尿利肿消。
临床遣药当以辛味轻浮之风药为选,如荆芥、防风、苏叶、独活、白芷、浮萍、杏仁、枇杷叶、前胡之属,少量轻投,取治上焦如羽之义。此法不独治疗尿闭有效,凡泌尿系急慢性感染,尿检异常或小便不畅,或浮肿不消,均可将此类风药合入对症方中,必能增强利水之功。大法以风药配方,不独可以宣肺气,又兼具理气机、畅三焦、助脾运、胜湿邪、散火郁之功效。
四、牛吃草论
如果一个人的饮食结构突然发生重大改变,也会对健康产生影响。
某些疾病适当减少动物性食品有助于治疗和康复。例如:发热性疾病,或高热或低热,长期不退者,宜清淡饮食,素食为主,并须节食,以利退烧。热病初愈也应以素食节食为原则。慢性肝炎转氨酶居高不下,清淡饮食有助于降酶;慢性肾病尿蛋白长期不消,素食节食有助于病肾的修复;急慢肾衰尿素氮升高过快,控制蛋白的摄取可使之下降;高脂血症血脂长期超标,清淡饮食有利于降脂;白血病及再生障碍性贫血的血象长期异常,清淡饮食有助于血象的改善;红斑狼疮、白塞氏病,采用清淡饮食有助于改善症状,减少复发;某些恶性肿瘤患者采用清淡饮食配合治疗,也可收到减轻症状延缓生存期之效果。这类病多属血分瘀热,食肉多则助热而增病,故以素食为宜。
五、论单刀直入
丹溪云:品味数少则药力精专。如病至元气欲脱,危在顷刻之际,若医投十全大补,非谓不善,却不如独参益元固脱之效速。当此之时,药多而效反缓,药少则力必专。
仲景发汗之麻桂,攻下之承气,回阳之四逆,无不治证专一,不杂他治。仲景治伤寒误表厥逆咽干脚挛急,先用甘草干姜汤治其厥,次用芍药甘草汤伸其脚。若胃气不和谵语者,更与调胃承气汤即愈。
六、论升降并用
凡气郁、湿郁、痰郁、血郁、食郁、火郁,其本皆升降失常。郁则病,病则郁。是以献可有凡病俱宜作郁看之论。故治病宜兼治郁,治郁宜调升降,升降并用乃治郁用药之诀窍。
仲景葛根芩连汤主治阳明热利,君葛根升浮以散火郁,合芩连苦寒以坚阴止利,可谓升降并用之祖方。补中益气用升柴大升阳气,若阴火上冲较重,东垣主张加黄柏、知母苦寒泻火,亦升降并用。治疗大便不通的通幽汤、济川煎,于通降群药中配入一味升麻,是以升助降。要之,病在下应知当升,病在上须晓宜降,欲降之必先升之,欲使升之必先降之,非纯升纯降之用,当使升中有降,降中有升,升降并用以复脏腑之常。
七、攻补兼施论
一般内伤外感,邪实为病者恒多,故不可轻言补。
如宿食积滞于中,脾虚失于健运,张洁古制枳术丸,寓消于补,是攻补同用之例。又有攻补分投、交替应用者,如李士材治瘀积,先补益数日,继用攻伐,屡补屡攻,以平为期。而叶天士治痰饮,朝服肾气丸以补肾,午服茯苓饮以涤饮,则是一日之中,攻补异治。又有攻补分剂而同服之法,如叶氏医案中治内饮用人参煎汤送下真武丸、苓桂术甘汤送下都气丸之类。若暴病邪实非猛药不除者,必于峻攻剂中重用人参以顾护元气而行药力,如四磨饮中之用人参,薛立斋于三生饮中重加人参即是。若热病应下失下,邪实正虚,病势危急,则必攻补兼施,如黄龙汤,加减黄龙汤。韩一斋曾治一七旬老妇患伤寒后期大便不通20余日,脘腹胀满舌苔焦黑,身体羸疲,不堪峻攻。论证当用大承气,然虑其便通即脱,遂令先服大承气,待其腹中响动欲便,即令顿服人参汤一碗,得大下燥粪,而神清气爽,毫无惫色。
八、处方遣药合时宜论
如张仲景治疗伤寒太阳病表实证制麻黄汤主之,因组方性辛温大热而只适于冬月严寒时节服用。入春以后,天气渐趋温暖,即不可服,服之恐变生斑黄狂闷等证。桂枝汤治疗太阳病中风表虚证,药性虽较和缓,然仍偏于辛温,亦得变通用之,古人每于春末至夏至前加入黄芩,夏至后于方中加入知母、石膏等。
如春宜加风药;夏宜加黄芩、黄柏;秋宜加桂枝;冬宜加干姜、草蔻之类。夏暑气候炎热,不可轻用桂附、乌头等大辛大热之品,宜酌加清凉涤暑之药;暑热易伤元气,人犯之多短气不足以息,一身乏力,宜加黄芪,可多用至30克,或参芪并用,亦无助热之弊;暑伤气津,汗出喘渴,脉虚,宜加生脉散、沙参、麦冬、五味子等,以益气生津复脉;长夏暑湿较盛,宜加佩兰、藿香芳香清化以祛暑湿,鲜品益佳。昔汪逢春于夏月喜用鲜荷叶一角包裹六一散一两,针刺数孔入煎,以清暑利湿。
九、髓病说
经验方
一、宣郁退热汤
组成:前胡6克、浙贝母10克、杏仁10克、枇杷叶10克、炒山栀6克、淡豆豉10克、荆芥6克、焦三仙各10克、茅芦根各10克。
用法:每日1剂,水煎20分钟,2~3次分服。
适应证:发热日久不退,属肺气闭郁者。
二、宣肺止咳汤
组成:苏叶子各10克、前胡6克、白前6克、浙贝母10克、杏仁10克、枇杷叶10克、茅芦根各10克。
用法:每日1剂,水煎20分钟,2次分服。
适应证:外感风寒,咳嗽痰多,日久不愈。
三、疏调木土方
组成:葛根10克、黄芩10克、黄连3克、防风6克、白术10克、白芍10克、冬瓜皮30克、荆芥炭10克、焦三仙各10克。
用法:每日1剂,水煎30分钟,2次分服。
适应证:五更泻、泻势如注、肛门灼热。
四、五子涤痰汤
组成:莱菔子10克、白芥子6克、苏子10克、冬瓜子10克、皂角子6克、丹参10克、茜草10克、赤芍10克、焦三仙各10克。
用法:每日1剂,水煎40分钟,2次分服。
适应证:高血脂症,单纯性肥胖。
五、五子三藤汤
组成:苏子10克、白芥子6克、莱菔子10克、冬瓜子10克、皂角子6克、海风藤10克、络石藤10克、石南藤10克、丝瓜络10克、桑枝10克、大豆卷10克、秦艽10克。
用法:每日1剂,水煎30分钟,2次分服。
适应证:类风湿,指趾关节肿大疼痛。
六、益气补中汤
组成:黄芪60克、生熟地各20克、沙参20克、麦冬15克、五味子10克、杜仲10克、川续断10克、金樱子10克、补骨脂10克。
用法:每日1剂,水煎2次,各50分钟,得煎出液1500毫升,为一日量,代茶饮,不拘时。
适应证:糖尿病,口渴欲饮,一身乏力。
七、疏风消肿汤
组成:荆芥6克、防风6克、苏叶10克、白芷6克、独活6克、生地榆10克、丹参10克、茜草10克、大腹皮10克、茯苓皮30克、冬瓜皮30克、槟榔10克。
用法:每日1剂,水煎30分钟,2次分服。
适应证:急慢性肾炎,遍身水肿,小便不利,证属风水者。