马钱子为马钱科植物马钱或云南马钱的干燥成熟种子。具有通络止痛,散结消肿之功。目前治疗脊柱关节病无论内服外用大多使用此药,然其性大毒,使用不当容易引起中毒,于此就本品中毒的临床症状、中毒原因及中毒防治等方面的研究总结如下。
一、中毒症状
轻度:头痛、头晕,舌麻,口唇发紧,全身肌肉轻度抽搐,精神神经轻度失常(好奇、醉酒感、恐惧)。
中度:严重时可见全身肌肉强直性痉挛,角弓反张,牙关紧闭,苦笑状,双目凝视,渐至紫绀,瞳孔散大,脉搏加快。此外,尚有非典型性临床表现,如耳鸣、耳聋、双侧面神经麻痹等。
严重中毒者可致心跳骤停而死亡。
二、中毒原因
1.剂量:此为最常见的中毒原因。药典规定的最大用量为0.3g,但用量太小达不到疗效,因此临床医生往往增加其用量来追求临床效果,从而出现毒性反应。成人一次服5~10mg士的宁可致中毒,30mg可致死亡。可见超剂量使用是导致中毒乃至死亡的首要因素。因此,控制剂量在《药典》规定范围内是避免中毒的有效措施。虽然患者耐受性不同,体质差异等因素,即使超剂量使用时,开始必须从小剂量使用,逐渐加量。
2.炮制:炮制减毒,历代重视,但其根本因素还在于生物碱含量。经砂烫马钱子生物碱含量测定,其结果总生物碱下降35.37%,士的宁下降16.67%,马钱子碱下降62.10%。这样大量去掉了毒性大而疗效差的马钱子碱,从而降低了毒性。对不同砂烫温度炮制马钱子中番木鳖碱的含量测定,其结果砂温242℃时,其含量为1.52%,砂温250℃时,其含量为1.46%,砂温为270℃时,其含量为1.15%,说明传统炮制经验强调火候的控制有一定的道理。
3.品种:目前,临床所用的马钱子有海南马钱子、云南马钱子及云南长籽马钱等,由于不同产地马钱子中所含的马钱子碱含量不一,因而临床使用时常因更换品种而中毒。采用高效相色谱法测定不同产地马钱子中士的含量:海南马钱子1.01%,云南马钱子2.32%,云南长籽马钱子1.64%。由于不同马钱子含士的宁悬殊很大,因此建议临床医生在运用时特别要谨慎,最好在处方上注明马钱子的产地。
三、防治措施
1.中医处理:轻度中毒:(1)香油约50ml加白砂糖适量,混匀灌服。(2)肉桂6~9g水煎服。(3)黄芩60g水煎服。(4)甘草、绿豆各60g水煎服。(5)甘草125g水煎服,每4小时一次,可连续服2~4剂。惊厥严重时:(1)蜈蚣3条,全蝎6g研末,1次冲服。(2)僵蚕9g,天麻12g,甘草12g,水煎2次合在一起,2次服完,每6小时一次。
2.西医处理:
(1)立即将病人置安静的暗室中,避免外界刺激。
(2)尽快使用中枢抑制药如戊巴比妥,巴比妥钠0.3~0.5g或安定10~20mg静脉注射。如病人躁动,一时得不到上述药物,可用乙醚作轻度麻醉,或立即用10%水合氯醛30ml灌肠。禁用吗啡。
(3)惊厥控制后,洗胃、吸氧、人工呼吸、输液等。
3.其他:对轻度中毒,无明显抽搐者,应用中药解毒剂:蜂蜜6g,绿豆120g,甘草30g,水煎频服;对于中度中毒,有轻度抽搐者,可用防风6g,甘草10g,钩藤12g,生姜5g,青黛2g,冲服或水煎服;对严重抽搐者,可用蜈蚣3条,全蝎6g,研末一次酒服(小儿减量)。
4.护理:
(1)防止惊厥与呼吸抑制。在使用镇静剂时,可加重呼吸抑制,勿使呼吸中枢受到抑制或血压下降,尤其是硫酸镁,一旦发生呼吸抑制应暂停使用上述药物。
(2)及时洗胃。可用稀释的碘酊(1:250),解除马钱子毒性。
(3)做好呼吸监护,心电监护。每10分钟记录呼吸1次,抽搐时每5分钟记录1次,连续心电监测,每20分钟记录1次,发现心率、心律异常,及时报告医生处理。
(4)严密观察病情变化。注意有无心衰发生,肺部是否出现啰音,如咳嗽频繁,肺部啰音,可能并发吸入性肺炎。抽搐发作时,共济运动消失,为不协调性惊厥,应防止患者坠地骨折。有活动性义齿患者,应在抽搐停止时取出。
(5)禁服酸性饮料、酸类药物,更不能使用阿片类药物。
5.预防:
(1)严格控制剂量。服用马钱子制剂时,1次服用士的宁含量应控制在6mg左右,这是避免中毒的关键。
(2)必须依法炮制。马钱子内服必须经过炮制,炮制时无论砂烫或油炸须掌握好火候,炸烫过度则药效降低,过嫩则毒性较大,服后易中毒。
(3)牢牢掌握用法。马钱子内服时,必须以辩证为前提,依法炮制后入丸散而服用,严防误用、滥用。
(4)初次服用剂量不宜过大。因马钱子的最佳有效量与轻度中毒量十分接近,所以应由小剂量开始递增。如果出现舌麻,口唇发紧,轻度头痛、头晕,全身肌肉轻度抽搐时,应立即减量服用。
(5)睡前服用可减少副作用,但晚间起床应有人扶持。
(6)马钱子与倍量以上的甘草或苏木同煎,可减少或缓解马钱子的毒性作用。
(7)正确判断疗效。该药的某些有效成分本身就是有毒成分。如所含的马钱子碱和番木鳖碱,毒性大,安全范围小,口服吸收快,当剂量由小逐渐递增时,必先显示疗效而后出现中毒反应,必须把好这一重要环节。
(8)注意个体差异。有日服3g,连服1个月未见任何不良反应;亦有日服不足1g即可出现中毒现象者,这可能与个体对该药的耐受性、反应性的差异有关。用药时尤当注意。
(9)合理配伍药物。临床该药多以复方为用,据临床观察,该药配伍较大剂量之白芍、生地等,可降低其毒性,减少不良反应的发生。
(10)适当间歇用药。马钱子排泄慢,有蓄积作用,连服2个月后可隔4~5天再服。
(11)马钱子外用亦须炮制,否则对皮肤刺激性较大,很容易引起过敏反应;外用时亦应掌握用量不可过大,否则亦有引起马钱子中毒的可能性。 |
邱祖萍应用附子经验探析
南通市名中医邱祖萍主任,系国家中药工程中心兼职研究员、江苏省痛症专业委员会副主任委员。从医30余年,擅治疑难病证,笔者有幸跟师学习,对先生运用附子的经验有所领悟,今不揣愚陋,介绍如下。
1.热证、阳证不避,季节气候不拘
附子辛燥大热,功在回阳补火,散寒除湿,临床以用于阳虚、阴寒痼冷之证为之常。而先生用附子,不避热证、阳证,不拘寒暑季候,更不畏一个“炎”字。认为,附子温通辛散,贵在通经行阳,善走十二经脉,寒证、阴证用之固然愈病,而热证、阳证施用寒凉药时,更需温药扶助正气、通经行阳以开道;倘若阴虚阳浮,虚火上炎,附子尤具引阳入阴之妙。
在具体运用时,先生注重把握时机,及早投药,以救治于未然,如对一些高热、烦躁、神昏、脉数患者,只要见到面色苍白,四肢欠温,舌质淡润胖嫩者,先生见微知著、当机立断,急在清热益气养阴剂中重加参附以截断、扭转病情,先生常教诲后学;“热病用参附,只有不失时机,才能力挽狂澜,倘若优柔寡断,待冷汗大出、四肢厥逆、脉微欲绝等阳气脱泄之证出现,届时病人神已不使,即置其于参附之中,亦徒然也”。
如治一陈某女性患者,全腹疼痛,恶心呕吐,恶寒发热已1周,某医院血常现检查:血红蛋白90g/L,白细胞15×109/L,中性0.90,淋巴0.10;血清淀粉酶800somogyi单位;X线检查:腹部平片可见肠道积气、扩张,出现“哨袢征”、结肠截断证。拟诊出血坏死型胰腺炎。经禁食、补充电解质、纠正酸碱平衡紊乱,抗感染、抑制胰腺分泌等综合治疗,腹痛得以缓解,恶心、呕吐亦明显减轻,惟高热不退,遂邀先生会诊。
查体:患者意识淡漠、精神萎顿,四肢欠温;口腔粘膜微苍白,舌质淡有紫气,脉细数;血压:10.2/7.8kpa。
拟附子、生脉散于清热解毒剂中行阳开道、振奋衰颓之阳气:生附片10g(先煎),红人参10g(另煎),生地黄15g,肥麦冬10g,济银花60g,粉丹皮15g,生甘草10g。每剂2次加水煎服,3小时服1次,日服2剂。2日后四肢转温,体温降至37.6℃,惟汗出偏多,查舌质转淡红,脉细偏数。续原方加生白芍15g,生黄茂30g,再服4剂后,体温及精神意识均恢复正常。
2.因证因人施治,重在剂量变化
自古医有“不传之秘,在于量”之说,其实,患者证情各有不同,体质千差万别,而用药剂量又是因人而异、随证加减的,如是,诚然不存在一个“秘”字。
先生用附子,常在致力准确辨证、权衡患体强弱的基础上因病因人施治,少则几g,多则近百g,剂量极为悬殊。
如用于引阳归舍者,常以2~4g配肉桂同用,若沉寒痼冷罹患于体质壮实之人,常用至60~80g;在配伍上,若与姜、桂等辛温之品同用则减量;若与大黄、芩、连等苦寒之品同用,视寒热偏盛偏衰,其量可大可小。
先生擅取附子生散性烈善走、力专直达病所之特性,用于伸发阳气、散寒除湿。认为其虽含乌头碱等毒性成份,但含量远较乌头为低,且人体对其有较大的耐受力,所以他用附子尽量小量生用,图药力专宏,直达病所。
先生还认为,由于附子中的毒性物质与有效成份是相济伴存的,久煎虽能减其毒性,然其有效成份亦随之丢失,因此,先生对小剂量的附子,并不强调久煎,务求既充分保留有效成份,又最大限度降低毒性。
先生常以“行欲方而智欲圆,心欲细而胆欲大……”教诲后学,如诊治一肾阳亏虚所致的腰膝酸痛证。患者畏寒肢冷,腰以下尤甚己历年余,就诊时值阳春三月,仍身着毛棉裤,查四肢清冷,舌质淡白无华,脉沉迟,治从温阳散寒止痛法:生附片15g,上肉桂5g,生麻黄10g,补骨脂30g,熟地黄30g,鹿衔草30g,生甘草15g。投药10剂后诸证悉除。续投金匮肾气丸每次10粒,每日3次,连服3个月以固其本。
3.把握用药指征,力求配伍精当
附子辛燥大热、药性峻猛,医者常畏用之,《本经》亦将其列为下品。然而,先生却极为亲和它。他说:“附子大辛大热,纯阳之性,雄壮之质,药专力宏,走而不守,具有斩关夺门、善通十二经脉之功力,治疗诸多因阳气衰微、沉寒痼冷所致的疑难病证,每能立起沉疴”。
先生用附子,十分重视配伍,认为配伍恰当是提高疗效的关键。如遇阳虚之体感受风寒外邪,虑其一则阳虚无力鼓邪外出,二则大汗更伤其阳,先生常配麻黄同用,如是,附子既助麻黄散寒解表以祛邪,又能顾护里阳以扶正,二者一攻一补,寓助阳于解表之中;汗中有补,汗出而不伤正;补中助散,扶正而不碍邪。
先生还常将附、麻与生脉散相伍为用治疗肺心病合心衰,每能取效,他认为附子温肾壮阳、化气行水,麻黄宣肺平喘、发汗利水,且二者均具强心作用,故能茯效。
曾治一单姓退休老教师,年愈七旬,患咳喘宿疾已10余年,6年前确诊为阻塞性肺气肿、肺源性心脏病,1周前感受风寒,形寒怕冷,咳喘咯痰清稀量多,查体:下肢浮肿,舌淡伴有紫气,苔薄白,脉浮缓。投方:熟附片20g,炙麻黄10g,淡干姜10g,云茯苓10g,法半夏10g,五味子10g,炙甘草10g。5剂形寒怕冷、咳喘咯痰均愈。
先生如遇寒凝胞宫之痛经,或因血虚夹寒、络脉凝滞所致的关节疼痛、四肢麻木之证,习惯将附子与白芍、当归、熟地等配伍同用,且有其独到见解。
他说:“附子与白芍相伍,一阴一阳,一寒一热,一收一散,刚中有柔,动中有静,具有驯良的温阳散寒、养阴和阳作用;附子与熟地相伍,补而不腻,行而不散,为两补阴阳之妙剂;附子配当归,一以滋阴,一以强阳,当归引附子入血分,则温运之力更宏,具阴阳兼顾、刚柔互济之妙义”。
如治一刘姓增生性脊柱炎患者,先生根据患者系寒邪凝滞、痰浊瘀阻经脉所致,同时伴有明显的肝肾不足、气血亏虚表现,投方:生附片10g,熟地黄25g,鹿衔草30g,骨碎补25g,补骨脂30g,威灵仙30g,生白芍15g,鬼箭羽15g,生麻黄10g,白芥子10g,肉苁容15g,炙甘草10g。先后随证加减,共服30剂,诸证悉除,体力亦明显增强。
如遇老年冷积便秘,先生常取《金匮》大黄附子汤、《千金方》温脾汤意,将附子、大黄二药寒温配对同用,以求苦辛通降,对诸多老年性寒实冷积便秘,屡治屡验;如遇肾病脾肾阳虚而造成的阴水证、亦或阳虚造成的寒湿身痛、关节疼痛之痹证,先生习以将附子与茯苓、白术、桂枝同用,认为附子大辛大热,温肾补火;茯苓甘淡而平,健脾利水。茯苓得附子则补火生土,使水有所归;附子得茯苓则坎阳鼓动而水有所摄;白术健脾燥湿、温运脾土,配附子暖其水脏、益火之源、补火生土,以增强白术温阳散寒除湿之力,并有脾肾兼治之作用;配以桂枝,走经络、通血脉、散寒邪作用更强。