马钱子为马钱科植物马钱或云南马钱的干燥成熟种子。具有通络止痛，散结消肿之功。目前治疗脊柱关节病无论内服外用大多使用此药，然其性大毒，使用不当容易引起中毒，于此就本品中毒的临床症状、中毒原因及中毒防治等方面的研究总结如下。
一、中毒症状
轻度：头痛、头晕，舌麻，口唇发紧，全身肌肉轻度抽搐，精神神经轻度失常（好奇、醉酒感、恐惧）。
中度：严重时可见全身肌肉强直性痉挛，角弓反张，牙关紧闭，苦笑状，双目凝视，渐至紫绀，瞳孔散大，脉搏加快。此外，尚有非典型性临床表现，如耳鸣、耳聋、双侧面神经麻痹等。
严重中毒者可致心跳骤停而死亡。
二、中毒原因
1.剂量：此为最常见的中毒原因。药典规定的最大用量为0.3g，但用量太小达不到疗效，因此临床医生往往增加其用量来追求临床效果，从而出现毒性反应。成人一次服5~10mg士的宁可致中毒，30mg可致死亡。可见超剂量使用是导致中毒乃至死亡的首要因素。因此，控制剂量在《药典》规定范围内是避免中毒的有效措施。虽然患者耐受性不同，体质差异等因素，即使超剂量使用时，开始必须从小剂量使用，逐渐加量。
2.炮制：炮制减毒，历代重视，但其根本因素还在于生物碱含量。经砂烫马钱子生物碱含量测定，其结果总生物碱下降35.37%，士的宁下降16.67%，马钱子碱下降62.10%。这样大量去掉了毒性大而疗效差的马钱子碱，从而降低了毒性。对不同砂烫温度炮制马钱子中番木鳖碱的含量测定，其结果砂温242℃时，其含量为1.52%，砂温250℃时，其含量为1.46%，砂温为270℃时，其含量为1.15%，说明传统炮制经验强调火候的控制有一定的道理。
3.品种：目前，临床所用的马钱子有海南马钱子、云南马钱子及云南长籽马钱等，由于不同产地马钱子中所含的马钱子碱含量不一，因而临床使用时常因更换品种而中毒。采用高效相色谱法测定不同产地马钱子中士的含量：海南马钱子1.01%,云南马钱子2.32%，云南长籽马钱子1.64%。由于不同马钱子含士的宁悬殊很大，因此建议临床医生在运用时特别要谨慎，最好在处方上注明马钱子的产地。
三、防治措施
1.中医处理：轻度中毒：（1）香油约50ml加白砂糖适量，混匀灌服。（2）肉桂6~9g水煎服。（3）黄芩60g水煎服。（4）甘草、绿豆各60g水煎服。（5）甘草125g水煎服，每4小时一次，可连续服2~4剂。惊厥严重时：（1）蜈蚣3条，全蝎6g研末，1次冲服。（2）僵蚕9g，天麻12g，甘草12g，水煎2次合在一起，2次服完，每6小时一次。
2.西医处理：
（1）立即将病人置安静的暗室中，避免外界刺激。
（2）尽快使用中枢抑制药如戊巴比妥，巴比妥钠0.3~0.5g或安定10~20mg静脉注射。如病人躁动，一时得不到上述药物，可用乙醚作轻度麻醉，或立即用10%水合氯醛30ml灌肠。禁用吗啡。
（3）惊厥控制后，洗胃、吸氧、人工呼吸、输液等。
3.其他：对轻度中毒，无明显抽搐者，应用中药解毒剂：蜂蜜6g，绿豆120g，甘草30g，水煎频服；对于中度中毒，有轻度抽搐者，可用防风6g，甘草10g，钩藤12g，生姜5g，青黛2g，冲服或水煎服；对严重抽搐者，可用蜈蚣3条，全蝎6g，研末一次酒服（小儿减量）。
4.护理：
（1）防止惊厥与呼吸抑制。在使用镇静剂时，可加重呼吸抑制，勿使呼吸中枢受到抑制或血压下降，尤其是硫酸镁，一旦发生呼吸抑制应暂停使用上述药物。
（2）及时洗胃。可用稀释的碘酊（1:250），解除马钱子毒性。
（3）做好呼吸监护，心电监护。每10分钟记录呼吸1次，抽搐时每5分钟记录1次，连续心电监测，每20分钟记录1次，发现心率、心律异常，及时报告医生处理。
（4）严密观察病情变化。注意有无心衰发生，肺部是否出现啰音，如咳嗽频繁，肺部啰音，可能并发吸入性肺炎。抽搐发作时，共济运动消失，为不协调性惊厥，应防止患者坠地骨折。有活动性义齿患者，应在抽搐停止时取出。
（5）禁服酸性饮料、酸类药物，更不能使用阿片类药物。
5.预防：
（1）严格控制剂量。服用马钱子制剂时，1次服用士的宁含量应控制在6mg左右，这是避免中毒的关键。
（2）必须依法炮制。马钱子内服必须经过炮制，炮制时无论砂烫或油炸须掌握好火候，炸烫过度则药效降低，过嫩则毒性较大，服后易中毒。
（3）牢牢掌握用法。马钱子内服时，必须以辩证为前提，依法炮制后入丸散而服用，严防误用、滥用。
（4）初次服用剂量不宜过大。因马钱子的最佳有效量与轻度中毒量十分接近，所以应由小剂量开始递增。如果出现舌麻，口唇发紧，轻度头痛、头晕，全身肌肉轻度抽搐时，应立即减量服用。
（5）睡前服用可减少副作用，但晚间起床应有人扶持。
（6）马钱子与倍量以上的甘草或苏木同煎，可减少或缓解马钱子的毒性作用。
（7）正确判断疗效。该药的某些有效成分本身就是有毒成分。如所含的马钱子碱和番木鳖碱，毒性大，安全范围小，口服吸收快，当剂量由小逐渐递增时，必先显示疗效而后出现中毒反应，必须把好这一重要环节。
（8）注意个体差异。有日服3g，连服1个月未见任何不良反应；亦有日服不足1g即可出现中毒现象者，这可能与个体对该药的耐受性、反应性的差异有关。用药时尤当注意。
（9）合理配伍药物。临床该药多以复方为用，据临床观察，该药配伍较大剂量之白芍、生地等，可降低其毒性，减少不良反应的发生。
（10）适当间歇用药。马钱子排泄慢，有蓄积作用，连服2个月后可隔4~5天再服。
（11）马钱子外用亦须炮制，否则对皮肤刺激性较大，很容易引起过敏反应；外用时亦应掌握用量不可过大，否则亦有引起马钱子中毒的可能性。 |
邱祖萍应用附子经验探析
南通市名中医邱祖萍主任，系国家中药工程中心兼职研究员、江苏省痛症专业委员会副主任委员。从医30余年，擅治疑难病证，笔者有幸跟师学习，对先生运用附子的经验有所领悟，今不揣愚陋，介绍如下。
1．热证、阳证不避，季节气候不拘
附子辛燥大热，功在回阳补火，散寒除湿，临床以用于阳虚、阴寒痼冷之证为之常。而先生用附子，不避热证、阳证，不拘寒暑季候，更不畏一个“炎”字。认为，附子温通辛散，贵在通经行阳，善走十二经脉，寒证、阴证用之固然愈病，而热证、阳证施用寒凉药时，更需温药扶助正气、通经行阳以开道；倘若阴虚阳浮，虚火上炎，附子尤具引阳入阴之妙。
在具体运用时，先生注重把握时机，及早投药，以救治于未然，如对一些高热、烦躁、神昏、脉数患者，只要见到面色苍白，四肢欠温，舌质淡润胖嫩者，先生见微知著、当机立断，急在清热益气养阴剂中重加参附以截断、扭转病情，先生常教诲后学；“热病用参附，只有不失时机，才能力挽狂澜，倘若优柔寡断，待冷汗大出、四肢厥逆、脉微欲绝等阳气脱泄之证出现，届时病人神已不使，即置其于参附之中，亦徒然也”。
如治一陈某女性患者，全腹疼痛，恶心呕吐，恶寒发热已1周，某医院血常现检查：血红蛋白90g/L，白细胞15×109/L，中性0.90，淋巴0.10；血清淀粉酶800somogyi单位；Ｘ线检查：腹部平片可见肠道积气、扩张，出现“哨袢征”、结肠截断证。拟诊出血坏死型胰腺炎。经禁食、补充电解质、纠正酸碱平衡紊乱，抗感染、抑制胰腺分泌等综合治疗，腹痛得以缓解，恶心、呕吐亦明显减轻，惟高热不退，遂邀先生会诊。
查体：患者意识淡漠、精神萎顿，四肢欠温；口腔粘膜微苍白，舌质淡有紫气，脉细数；血压：10.2/7.8kpa。
拟附子、生脉散于清热解毒剂中行阳开道、振奋衰颓之阳气：生附片10g（先煎），红人参10g（另煎），生地黄15g，肥麦冬10g，济银花60g，粉丹皮15g，生甘草10g。每剂2次加水煎服，3小时服1次，日服2剂。2日后四肢转温，体温降至37.6℃，惟汗出偏多，查舌质转淡红，脉细偏数。续原方加生白芍15g，生黄茂30g，再服4剂后，体温及精神意识均恢复正常。
2．因证因人施治，重在剂量变化
自古医有“不传之秘，在于量”之说，其实，患者证情各有不同，体质千差万别，而用药剂量又是因人而异、随证加减的，如是，诚然不存在一个“秘”字。
先生用附子，常在致力准确辨证、权衡患体强弱的基础上因病因人施治，少则几g，多则近百g，剂量极为悬殊。
如用于引阳归舍者，常以2～4g配肉桂同用，若沉寒痼冷罹患于体质壮实之人，常用至60～80g；在配伍上，若与姜、桂等辛温之品同用则减量；若与大黄、芩、连等苦寒之品同用，视寒热偏盛偏衰，其量可大可小。
先生擅取附子生散性烈善走、力专直达病所之特性，用于伸发阳气、散寒除湿。认为其虽含乌头碱等毒性成份，但含量远较乌头为低，且人体对其有较大的耐受力，所以他用附子尽量小量生用，图药力专宏，直达病所。
先生还认为，由于附子中的毒性物质与有效成份是相济伴存的，久煎虽能减其毒性，然其有效成份亦随之丢失，因此，先生对小剂量的附子，并不强调久煎，务求既充分保留有效成份，又最大限度降低毒性。
先生常以“行欲方而智欲圆，心欲细而胆欲大……”教诲后学，如诊治一肾阳亏虚所致的腰膝酸痛证。患者畏寒肢冷，腰以下尤甚己历年余，就诊时值阳春三月，仍身着毛棉裤，查四肢清冷，舌质淡白无华，脉沉迟，治从温阳散寒止痛法：生附片15g，上肉桂5g，生麻黄10g，补骨脂30g，熟地黄30g，鹿衔草30g，生甘草15g。投药10剂后诸证悉除。续投金匮肾气丸每次10粒，每日3次，连服3个月以固其本。
3．把握用药指征，力求配伍精当
附子辛燥大热、药性峻猛，医者常畏用之，《本经》亦将其列为下品。然而，先生却极为亲和它。他说：“附子大辛大热，纯阳之性，雄壮之质，药专力宏，走而不守，具有斩关夺门、善通十二经脉之功力，治疗诸多因阳气衰微、沉寒痼冷所致的疑难病证，每能立起沉疴”。
先生用附子，十分重视配伍，认为配伍恰当是提高疗效的关键。如遇阳虚之体感受风寒外邪，虑其一则阳虚无力鼓邪外出，二则大汗更伤其阳，先生常配麻黄同用，如是，附子既助麻黄散寒解表以祛邪，又能顾护里阳以扶正，二者一攻一补，寓助阳于解表之中；汗中有补，汗出而不伤正；补中助散，扶正而不碍邪。
先生还常将附、麻与生脉散相伍为用治疗肺心病合心衰，每能取效，他认为附子温肾壮阳、化气行水，麻黄宣肺平喘、发汗利水，且二者均具强心作用，故能茯效。
曾治一单姓退休老教师，年愈七旬，患咳喘宿疾已10余年，6年前确诊为阻塞性肺气肿、肺源性心脏病，1周前感受风寒，形寒怕冷，咳喘咯痰清稀量多，查体：下肢浮肿，舌淡伴有紫气，苔薄白，脉浮缓。投方：熟附片20g，炙麻黄10g，淡干姜10g，云茯苓10g，法半夏10g，五味子10g，炙甘草10g。5剂形寒怕冷、咳喘咯痰均愈。
先生如遇寒凝胞宫之痛经，或因血虚夹寒、络脉凝滞所致的关节疼痛、四肢麻木之证，习惯将附子与白芍、当归、熟地等配伍同用，且有其独到见解。
他说：“附子与白芍相伍，一阴一阳，一寒一热，一收一散，刚中有柔，动中有静，具有驯良的温阳散寒、养阴和阳作用；附子与熟地相伍，补而不腻，行而不散，为两补阴阳之妙剂；附子配当归，一以滋阴，一以强阳，当归引附子入血分，则温运之力更宏，具阴阳兼顾、刚柔互济之妙义”。
如治一刘姓增生性脊柱炎患者，先生根据患者系寒邪凝滞、痰浊瘀阻经脉所致，同时伴有明显的肝肾不足、气血亏虚表现，投方：生附片10g，熟地黄25g，鹿衔草30g，骨碎补25g，补骨脂30g，威灵仙30g，生白芍15g，鬼箭羽15g，生麻黄10g，白芥子10g，肉苁容15g，炙甘草10g。先后随证加减，共服30剂，诸证悉除，体力亦明显增强。
如遇老年冷积便秘，先生常取《金匮》大黄附子汤、《千金方》温脾汤意，将附子、大黄二药寒温配对同用，以求苦辛通降，对诸多老年性寒实冷积便秘，屡治屡验；如遇肾病脾肾阳虚而造成的阴水证、亦或阳虚造成的寒湿身痛、关节疼痛之痹证，先生习以将附子与茯苓、白术、桂枝同用，认为附子大辛大热，温肾补火；茯苓甘淡而平，健脾利水。茯苓得附子则补火生土，使水有所归；附子得茯苓则坎阳鼓动而水有所摄；白术健脾燥湿、温运脾土，配附子暖其水脏、益火之源、补火生土，以增强白术温阳散寒除湿之力，并有脾肾兼治之作用；配以桂枝，走经络、通血脉、散寒邪作用更强。
