麻黄附子甘草汤方VS麻黄加术汤VS水病脉之浮沉（桂林本14-60条）
14-60 水之为病，其脉沉小者，属少阴为石水；沉迟者，属少阴为正水；浮而恶风者，为风水，属太阳；浮而不恶风者，为皮水，属太阳。虚肿者，属气分，发其汗即已；脉沉者，麻黄附子甘草汤主之；脉浮者，麻黄加术汤主之。
麻黄附子甘草汤方
麻黄二两 附子一枚（炮） 甘草二两（炙） 右三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，分温三服。
麻黄加术汤方
麻黄三两 桂枝二两 杏仁七十个 甘草一两（炙）白术四两 右五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮二升半，去滓，温服八合，覆取微汗，不汗再服，得汗停后服。
那接下来这个14-60条，桂林本跟宋本的内容差距还蛮大的，所以请同学把桂林本翻开跟讲义一起啊，稍微参照一下。那我是觉得从桂林本的写法来看会比较轻松一点啦，它说水这个病呀，脉沉的的有两种，脉浮的有两种，这等于又回到一开始的提纲呀。那脉比较偏沉的是石水正水，脉比较偏浮的是风水皮水，这样子。那么那他说石水是脉沉小，那正水是脉沉迟，其实啊，沉小或者是沉迟呢，同学就参考一下好了。如果你临床上遇到这个人水肿脉沉的，你可能可以稍微看看他是脉细呢还是脉跳得慢，当然脉跳得慢比较是正水，就是心肾阳虚造成的水病，这是没有问题的。但你说脉沉小，小就是比较细条，那这个麻黄附子甘草汤，那少阴病的水肿他也是脉沉小对不对，所以很难说，这个太细部的地方就不要计较了。
但是无论如何这个内容只是要告诉我们说，脉偏沉的水呢都把它当作少阴系统的问题。也就是说，开药的时候你可以考虑看看少阴病的那一些方剂，有的时候开，用少阴病的方法比较有效；这个并不是什么水都一定要用这个张仲景《水病篇》的方，因为老实说我觉得，会变成杂病的，都已经是张仲景好像是用剩的方子了，那种感觉，有一点点这个调调，但不是说这些方剂就不重要。只是如果你是在六经传辩的框架之中的话，那你用六经的药还是好用。就是像刚刚下课的时候有同学来跟我说，他的老师用的药是，用柴胡桂枝汤治这个水肿，那有过这样的使用经验，那那是照桂林本，说什么肾脏受风邪的时候，柴桂汤拔那个风邪呀，那当然那个桂林本的症状有点发肿的这个状况，那当然有可能。但是可以相关到的药方其实很多哦，这个我们《水肿篇》也只是讲了一些急性肾脏病，比较会遇到的方剂而已。
那然后桂林本接下来讲脉浮的风水跟皮水呢就都从太阳治，那所谓从太阳治就是比较是走麻黄剂的调调了啊，用发汗法。可是其实呢，桂林本这样写也不是很妙，因为张仲景他的医法上面是这样子，风水这个病，我们之前在读病机的时候，上一堂课就有讲，风水张仲景又把它拆成两路，哪两路呀？一个是正风水，正风水就是越婢汤系的那个风水，就是有风气勾留住水气的这种表症。那要把那个风气发掉，水才能够被放出来，对不对，这是最正统的。那还有一个是不正统的是什么啊，防己黄芪汤的虚风水，就是这个人他是因为体质很虚所以在堆积水，而刚好他的皮肤表面特别的虚，所以水就往那个地方去对不对，所以那是虚风水，所以正风水虚风水这两种，等一下方剂我们都会看到。
然后呢治疗皮水，张仲景用的方子是防己茯苓汤，而防己茯苓汤算不算是发表药呢？如果你勉强要说的话啊，比较有一滴滴桂枝汤的调子吧；可是也没有桂枝汤那种发表的药性了。怎么说呢，就是风水的那个虚风水的防己黄芪汤，它含有姜枣；那姜枣调营卫啊，代表那个比较是桂枝汤处理的那一层。可是到了皮水的防己茯苓汤他就去掉姜枣了。也就是他认为皮水的那一个东西，那个水啊，比皮肤表面那一块又更里面一点。那已经不属于发汗法的范围，所以抽皮水这件事情，纵然它是脉浮，张仲景也不是用发汗法了。所以他说属太阳我们就姑妄听之吧。其实张仲景用药是另外一路的。但是呢，我们如果不要说得那么远啊，就是真的要去医什么，风水呀皮水呀这样分不要的话，只是淡淡的来说的话，它后面讲的那个说法是对的，就是脉沉的你就用麻附甘啦，那脉浮的你就用麻黄加术啦，就是如果你真的在辩证上面懒到极点，需要一个总纲的话，那就拿这个当总纲好了。就是最粗略的水病用的两个方子。
那么当然张仲景这边并没有说脉浮的属太阳就要用发汗法，他没有啊，他是说，虚肿的属气分，“发其汗即已”，那虚肿的话上次有讲过对不对，就是那个肿得很有弹性的那一种水肿啊，就是水跟细胞紧密结合的。那张仲景给的方子是桂枝去芍加麻附辛，那那个转气汤哦，比较是对到这个虚肿入气分的这个内容哦。那他说，但是这个桂枝去芍加麻附辛这个方子，你说它是发汗药吗？也不是哦！所以他说虚肿者，属气分，发其汗即已呀，也不是很妙的一个说法。反正我们现在就是遇到矛盾的内容就把它剔除，矛盾就剔除，那删到后来，没有矛盾的还是有一个理路在啦。就是这样子跳来跳去的，勉勉强强还可以读完这一篇。
那么宋本又是怎么讲，他说“脉沉小的属于少阴”，然后脉浮的呢是风邪。那“无水虚胀者为气”，但这个气分病其实张仲景好像那个时候觉得说，那个人你看，他肿的地方那么有弹性，所以根本不是水，是气，但是实际上还是水呀，所以这个我们就知道古时候人的观察角度是那样就好了。然后他就说“水发急，发其汗即已”，反正水嘛能够发汗发掉也就好了，当然这句话不是通论，没有普遍性的正确。那所以呢，他又说这样子来看的话，从里面从少阴发汗的话呢，就是脉沉的水病用麻黄附子甘草汤。这其实蛮对的，麻黄附子甘草汤你看那个人的主症很像是少阴病的框架，而他开始肿了，麻附甘算得上是很有用的方。那我们桂林本的麻附甘是麻黄二两的哦，就是跟少阴病的麻附甘是一样的，那可是《金匮要略》的麻附甘呢，麻黄是三两，那麻黄有出头的，所以历代医家用麻附甘的经验呢，多半都是照那个金匮要略的剂量，所以就是吃了之后是会出一些汗，然后开始尿尿，来把这个水抽掉，那当然我们用桂本的这个麻黄少一点，那有的时候不会出汗，就直接逼小便了。
但是，这个就是，你说是少阴病的框架也对，或者是水肿病，如果你把它的脉，沉的，那麻附甘是一个胜算很高的，而副作用比较小的一个方子。因为脉已经沉了，有的时候不太需要考虑里面有没有热的问题。那有淤血的问题比较讨厌一点就是了。那么，那你说少阴病的主证要怎么看啊，少阴病我们讲了很多啦，如果再说多一点的话，就比如说肾脏炎的水肿啊，如果这个人背呀特别怕冷，那这样也算是少阴病的调子呀。就是比如说好像附子汤症那个背特别怕冷，哎，那这个人水肿了，那你就用麻附甘，就是在少阴病里面会出现的那几组少阴才有的症状，如果出现了你就用麻附甘哦。
那另外脉浮的话，当然就是沉在里面的就比较用附子剂对不对，那浮在表面的呢就以麻黄汤为主。但是，如果你说沉在里面的是附子为主，麻黄当作陪衬呢的话，那浮在外面的就是麻黄为主，而白术或者苍术是干嘛？让麻黄不要发太猛！对不对。就是水病的话，麻黄要放够，可是不可以让这个人狂汗，那这个脉浮的水病可能整个调子就比较像是风湿了。那你说这个麻黄加术汤如果是身体疼痛的，比较厉害的，你说用到大青龙汤行不行呀，其实也行啦。
那总而言之呢，不管脉是沉还是浮呢，都不要让麻黄发汗太过呀。那这个麻黄加术汤呢，你看这个方剂结构也知道是比较没有寒热的向度啦。像上礼拜我们讲到的越婢加术汤或者等一下我们会说到的这个风水的，正风水的越婢汤。那都有寒热的向度，就是越婢汤到底那个体质是比较有热的，有发炎的问题的。但是麻黄加术汤就是一个一般性的，没有寒热向度的脉浮水肿用麻黄加术汤。那我这样子说的话，也就是，我们待会看这个正风水的越婢汤证的时候，我们要练习去看到这个越婢汤证是从哪些哪些小地方你会认出来这个人里面有热。那有热的话就用有石膏的方子会比较胜算大一点。大概是这样的一个比较的技术。你单看这个方就这样读过去，也就罢了。那宋本呢想说脉浮用杏子汤，杏子汤是什么汤？对不起，到今天也没有人知道，所以就当它不存在好了。
防己黄芪汤（主证、剂量、服法）VS虚风水（桂林本14-61条）
14-61．风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。
防己黄芪汤方
防己一两 甘草五钱（炙） 白术七钱半 黄芪一两 右四味，剉如麻豆大，每抄五钱匙，生姜四片，大枣一枚，水一升半，煮取八合，去滓，温服；喘者，加麻黄五钱；胃中不和者，加芍药三分；气上冲者，加桂枝三分；下有陈寒者，加细辛三分；服且当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令有微汗差。
那么，接下来这个14-61条跟14-62条，就是张仲景呢归类在风水的这个名目下的两路，两路风水，一个是表虚风水啊；然后另外一个是风有热勾住水的风水，就是虚风水跟正风水。那这个，那我们来看虚风水呢，防己黄芪汤证，那真是老朋友了，对不对。“脉浮身重，汗出恶风”，跟风湿病里面的防己黄芪汤一模一样，对不对？只是一个是关节酸痛，一个是水肿，那症状就是这个人脉是浮的，身体呢是沉重的，然后呢他是非常非常的怕吹到风，而且是多汗的，这种表皮很疏松的这种体质。
那么，如果我们说“脉浮身重，汗出恶风”哦，这个症状之外的话，我们《金匮要略》的条文呢后面还有附一条这个防己黄芪汤的条，就是《外台秘要》里面的防己黄芪汤条。应该是讲义的附方，有没有呀。他说《外台秘要》怎么说这个防己黄芪汤呀？他说“治风水，脉浮为在表，那其人或头汗，表无他病，病者但下重”，就是怎么讲？简单来说，就是防己黄芪汤证有一个可能性，就是这个人的上半身出得了汗，下半身出不了汗。上半身还算正常，但是下半身有肿，而且特别肿，就是这个身体呀，好像这个水就这样，啪！就掉在下半身那样的一种调调出现的时候，你要考虑用防己黄芪汤来抽这个水；这个是以临床来讲是这个路数。那么细部来讲的话说，风水当然是表虚，这个防己黄芪汤当然是表虚的病，所以脉是浮的。“但其人或头汗”，或头汗就是可能会有头汗，也可能不会。但是总而言之，是上半身比较会出汗的状况，而表无他病，那当然必须“表无他病”。因为防己黄芪汤是一个从里面抽水的药对不对，他不是发感冒的药，那么如果他表有他病，正在感冒的话，你用防己黄芪汤没有意思嘛，是不是？所以它至少这个人要没有那种什么，表无他病是什么，没有那个发热恶寒的那种外感的症状，他必须纯粹只是一个表虚体质才适合用这个方。
那“病者但下重”，这个下重啊不是那个厥阴病，白头翁汤证的那个什么热痢下重，那个不是，它是下半身发重，至少这个人觉得下半身比较沉重啊。那你怎么知道这个人是下重呀？其实下半身发重的人啦，你要从生活中的一些细节去问，就是有些人啦他两手提包包啊他不觉得累，可是他上几步楼梯他觉得累垮了，那这叫下重，懂不懂？他说“从腰以上为和”，就是他上半身就好像没有什么问题，那腰以下当肿及阴，他说水肿呀，会一直满到连他的阴部都肿起来啊。男人的话，阴囊水肿比较清楚，那这个难以屈伸，就是走路的时候会觉得这个脚呀，要这个提起来的时候难过。
那同学会不会读到这一条会觉得说，哎呀，这个大病之后，腰以下有水气的那个牡蛎泽泻散听起来不是也是这样吗？那甚至你说，寒着于肾的这个肾着汤不也这样吗？对不对，你会不会觉得主证有点混乱。那肾着病的话膝盖后面特别难过，然后脚觉得特别沉重，会有痛，也是下半身。但是我觉得肾着病跟防己黄芪汤的主要的分别是，肾着病好像完全不关系到水肿呀，是不是，那防己黄芪汤症在这边是有水肿的。那同样是有水肿症状的话，跟牡蛎泽泻散好像比较容易搞混是不是。那牡蛎泽泻散呢，肿得应该不是那么厉害，反而比较是肉质不好的那种问题呀。说是，那如果你要用主证来说的话,牡蛎泽泻散不会脉浮，牡蛎泽泻散它真的就是下半身的那些水路不通，它没有脉浮这个问题；然后呢牡蛎泽泻散也不会肿到阴，就是也不会肿到这个，连性器官里面都肿。就是大概这样子分一分，你对着书来看嘛，还是可以掰得开主证的，所以不会不需要太紧张。
如果我们要说腰部以上肿要发汗，腰部以下肿要利小便的话，那这个《外台秘要》的防己黄芪汤呀，的的确确也就是腰以下利小便的一个代表的方子了。那它讲到这个其人或头汗，然后下半身又肿，那这样的说法，如果你不要去治水肿的话，其实意思是说防己黄芪汤的主证还可以加一条，就是这个人上半身很会出汗，可是下半身几乎流不出汗，这样的一种状况，也算防己黄芪汤证。那这些这些东西就是，如果临床我们刚好抓到这样的主证的话，这个汤剂就会蛮好用的。
那既然讲到《外台秘要》的防己黄芪汤呢，我们也不得不说，桂林本或者是《金匮要略》的防己黄芪汤都是大有疑问的条。因为无论是宋本或者是桂林本，都不应该有钱这个剂量才对的，对不对，因为汉朝根本没这个单位呀，所以什么五钱、七钱半这已经不知道是什么后代的人改掉的内容了。那么我们如果要查平行文献的话，那《外台秘要》的确提供了古方的世界的防己黄芪汤的剂量，那用古方的剂量也是效果会比较好了。因为剂量比较重，那这个我们现在用，要开防己黄芪汤煎剂的话你就用《外台秘要》上面的去换算好了。《外台秘要》是生姜三两，大枣十二枚，白术四两，木防己四两，黄芪五两。我们治这些水肿病的话，还是用《外台秘要》这个好一点。因为如果你是用那个桂林本跟金匮要略的防己黄芪汤，你真的把这个药磨成粉，然后每次来煮那么一咪咪，那虽然效果是不错，急性慢性肾炎都有治到，可是变成要守方做疗程，因为药太轻了，所以这个病人就必须每天喝那么一点点药，每天喝那么一点点药，一喝喝两个礼拜，慢慢好啊，那感觉比较有一点拖着了。所以就不如这样子，那你说真的要像《外台秘要》这样子，防己四两，黄芪五两。那我即使乘以0.3也好重呀，是不是，所以现在我们一般照这个比例来用的话，通常我们是开的时候黄芪用到现在剂量的一两，那防己用现在剂量的六钱，当作一天的份啊。那其他的就照比例抓一抓就好了。
那这个，当然本草要龟毛一点，有人说什么木防己驱风啦，旱防己利水啦，那这个防己黄芪汤到底是驱风还是利水，其实都有啦对不对。所以你就干脆直接写防己，药房爱给你哪种就用哪种好了，就不用挑剔了。那这个肿得比较厉害的，你这个方子也可以再加二两薏仁拿来利水，那小便比较不利的，你还可以加点泽泻来帮忙通小便，大概这样用就可以了。
那同学要记得哦，防己黄芪汤证的患者对这个风呀是特别的敏感。比如说像我们今天教室冷气好像偏强对不对，你就是观察到同学厌恶的表情是有激烈到不激烈，对不对。那如果是哪一位同学觉得这个冷气真的是弄到我觉得很想夺门而逃，那你就要考虑你可能就有一点接近或者真的就是防己黄芪汤证，就是那个恶风的情况是很强烈的，那这是黄芪证的特征，汗出恶风哦。所以这种时候当然不能够给他用麻黄剂了对不对，这种其实使用麻黄剂会伤得很惨的哦。
防己副作用的补救法
其实防己哦，看起来没什么感觉，其实伤人的能力也不比麻黄差啦，还是要加那么多的黄芪给他补回来，不然的话人都撑不住了，开到防己黄芪汤如果用这个煎剂的六钱防己的话，很多人都会吃到反胃；然后怎么救回来呀？吴茱萸跟附子吧，就是还是要稍微调一下。那你说防己黄芪汤症啊通常说是水肿也罢，也不会很肿。跟那种越婢加术汤那种大肿不能比的，就是比较不肿哦。那腰以下肿，腰以上还好，特别怕风呀。这些这些特征来讲，这个方子不是从汗解，并不是说脉浮的人都从汗解，它是从里面抽水，那因为这个人是脉络空虚，小便难，水堆到皮肤去了。所以一面抽水，一面用黄芪补气啊，把这个皮肤补起来。好像讲这个方我有点用力哦，因为我们台湾人这个体质多，属于黄芪体质的人多，皮肤松松的哦。
越婢汤VS正风水（桂林本14-62条）
14-62. 风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者，越婢汤主之。
越婢汤方
麻黄六两 石膏半斤 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚 ①右五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，分温三服。
那相对于防己黄芪汤它主要是讲“脉浮身重”，这个重不特别提到肿。那后面这个越婢汤呢就肿得厉害了，就是水肿得很明显了，那他说：“风水恶风”，他还是从风水开始讲，只是这个越婢汤是真的是因为风邪进来哦，把皮下的水邪勾留住了，那这样的风把水勾到了，那整个皮肤底下就堆起水来了。那恶风，因为是风邪来的时候，所以当然还是讨厌吹风了。但是那个恶风的感觉不会像防己黄芪汤那个恶风那么激烈，那一身悉肿不像前面是身体重为主，就是真的肿。“脉浮不渴”，风邪在表当然脉是浮的，那这个渴或不渴就不要啰嗦了，因为前面张仲景自己写“渴而小便数者不可发汗”，可是这个越婢汤确实是一帖发汗药。那临床上呢就是也有很口渴的，因为越婢汤症他到底这个人是身体里面有热闷在里头，所以会遇到渴的，所以这个渴不渴的问题我们就把它划掉好了，临床不拿这个当辩证点。
那么“续自汗出”，那这个人还是流得出汗的，你想啊，我们在讲感冒的时候，说是这个受风邪的感冒，桂枝汤证，跟受寒邪的感冒，麻黄汤证，他的主要差别是什么，就是桂枝汤症是流得出汗嘛。那我们现在呢因为是要治水病，所以要用麻黄剂来开汗，但是它到底以邪气来讲，它只是风邪而已。那风邪是不会束住汗孔的，所以它还是流得出汗的。那么无大热者，这个“无大热”这一条这句话，同学也画个三角就好了。因为越婢汤证可以遇到很大热的状况，就是你发烧到三十九半的也有。所以就是，他这个无大热比较像是张仲景用来标识病机的一种做法。怎么讲呢？就像是从前我们《太阳篇》讲到麻杏甘汤的时候也说这个人，喘，无大热，对不对。那其实这个麻杏甘汤证的患者有的时候肺已经很热了，已经是SARS的等级了。只是因为它的热被束在里面，所以反而可能它并没有呈现在外面，很清楚的这个体温这个很高，或者出大汗的状况；甚至像是大青龙汤症，它明明是那么热的病，可是你可能得到的讯息是这个人比较烦燥啦，比较眼睛发干啦，口干啦，那热被闷在里面出不来。这样所以这个无大热比较是张仲景往这个方向在思考的时候会用的句子，那至于临床上实际上发起高烧越婢汤还是照用啦啊。
那你说如果这个患者果真是又不渴又无大热，那看起来我没有什么线索去知道这个患者是真的里面有热，那我开这种越婢汤这种有石膏的药真的好吗？可能也会有这样的问题，那我想这种时候辩证点你可以自己去创造出来，比如说我们一般要开越婢汤的时候会怎么做呀？就是通常里面有那么多热呀，需要用越婢汤的话，他的小便当然会偏黄了，对不对，小便会是黄色的。然后呢你把他的脉，不是浮数的脉的话，就是数脉比较热对不对，不然的话就是脉会带点滑脉的调子。就是那个里热的脉也就那么几种嘛，对不对，我们把这些这些能够帮忙的条件加到一起的话要认出这是一个里面包着热的越婢汤证还是做得到的哦。
那么这个越婢汤的正风水呀他的病的位置其实就比防己黄芪汤要深一点，因为好像就从肌肉到皮表这一段呢都还算是归它管。那么，宋本的加减法写说，“恶风者加附子”，加炮附子一枚啊。那的确当人如果是这个会出汗的风邪的病，阳虚的人汗孔会开了就不关了，所以会很怕冷，那种时候就加个附子，这个症状有恶风嘛，所以附子就加上去。然后他说风水加术四两，如果是这个脉浮的这个风水病呀，那这个，前面我们讲到说治里水那个越婢加术汤对不对。那这里也说是风水病就加术，加四两白术，所以越婢汤我们基本上一开就是开越婢加术附了，对不对，就直接开越婢加术附就可以了。这个病机其实前面的那些垃圾条他都已经讨论过，所以我们就，脉浮为主的风水呢，我们就认得一个防己黄芪汤跟越婢汤的这个对举。那前面的那个麻附甘呢跟麻黄加术汤，就是如果你真的觉得完全搞不清楚寒热的向度的话，你只看一个脉的浮或沉，那你就前面的那一个简单一点开就好了。那要开细致一点的话，这样子开是比较精准的，给助教换一下带子。
防己茯苓汤VS皮水（桂林本14-63条）
14-63 皮水，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。
防己茯苓汤方
防己三两 黄芪三两 桂枝三两 茯苓六两 甘草二两（炙）右五味，以水六升，煮取三升，分温三服
这个方子呢，你可以看到一个感觉，我不敢说绝对，因为从表面来看的话，这个人都是肿，可是皮水呢好像他的这个水邪的位置哦，就比前面的那个风水呢要更里面一点，但如果你说，里面一点，我们假设它在哪里啊？是假设这个皮水是粘黏在人的这个肌肉外面，皮肤下面那个地方，就是你，烧鸡啊，那个鸡皮剥下来的时候那一层，就是鸡皮下面鸡肉外面那个地方，我们人，青蛙皮鸡皮那种状态,就是那个缝隙。那当这个水邪啊，有些水是堆在这个皮下，肉外那一层的话，会有什么现象呢？他说四肢肿，首先这个皮水它可能肿的是比较在手脚。这个皮下肉外这个东西的确是手脚比较有哦。那水气在皮肤中而造成一个结果是四肢聂聂动者，这个聂聂动啊，是怎么样的一种动？我们从前讲到苓桂术甘，讲到真武汤，讲到身瞤动对不对。那个时候我多说了一个不必讲的话。就是我说身瞤动有没有包括人爱抖腿，结果就有同学真的死心塌地，爱抖腿吃真武汤也没有吃好。
我那个时候干嘛那么，就是过度延伸！这个身瞤动其实是那种眼皮跳，或者是肉在这个肌肉里面有一小坨肉跳一下，那种叫身瞤动。那那个抖腿抖手是这里的聂聂动才对哦。那这个古时候如果你说考据中国文字的话，聂聂是这个好像是形容这个风吹这个树枝树叶这样摇动的样子。那昨天上了课之后下课就有同学跟我讲说，其实现在客家话的一般家常话还有这个说法。就是说这个小朋友呀，坐不安稳的样子，那就是叫做聂聂动，这样子，一个说法存在。那就是好像在那边坐着不耐烦一样。这样的一个状况，他说是防己茯苓汤。那我觉得张仲景呀，提出防己茯苓汤比较有意义的点是这样子。因为当你遇到身体有那种想要抽动的冲动，或者是，甚至你说肌肉跳的身瞤动好了。你会直接联想到什么啊？痰症对不对。你会想到痰，所以通常你要开方的话，你遇到这种症状，你可能会一出手就是藜芦甘草汤，对不对，抽痰的药。
可是呢张仲景说，如果这个人是有肿的现象的话，他那个让那个人这样子扭来扭去的那个病因可能是要算到水，而不是要算到痰。这个水即使有影响到某一个层，乃至于这个人会有这些多余的动作出现哦，那还是不一定要用痰症。我这样说就是说，像手抖这种病脚抖这种病一般人都会以痰病治。那这个当然你说防己茯苓汤有没有痰病的用药的调子。其实有哎，用到比较重剂量的茯苓跟桂枝哦，基本上半帖苓桂术甘汤也在里面了。那这个运动的状况，那这种好像手脚僵僵的啦，或者手这样动来动去啊，这种症状，日本人的记载就是说很多人都用了痰药哦，没有办法治好。结果反而到后来，抓到了别的主症，用到这个防己茯苓汤，比较好一点。所以以主证来说的话呢，风水的症状比较有恶风这件事情。如果这个人是水肿而脉偏浮，可是你说却找不全所谓风水的症状的话，那就说不定就不能开防己黄芪，也不能够开越婢汤，反而要退到里面一层啊，去开这个防己茯苓汤。当然也不要讲得那么硬哦。你说防己茯苓汤证，你就算用了防己黄芪汤可能也会医得好，就是除非是有很清楚的四肢聂聂动，或者是气上冲的奔豚现象，就是手脚聂聂动跟奔豚这两个症状有的时候是防己茯苓汤才有效，不然的话你开防己黄芪汤那个水还是能够退的。
那么，还有呢，肌肉跳动，就是我曾经讲的身瞤动的那个状态，也有可能用防己茯苓汤医好。但是就是你要看一下这个人是不是有下肢浮肿，其实防己黄芪汤或者防己茯苓都比较肿在腿啦。就是下半身的，下半身比较水肿，而这个人有这种四肢聂聂动的问题的话。或者说身瞤动的问题那从用防己茯苓去抽这个水毒，有的时候会比真武汤好用，这样子。因为我们现在虚症的人多，所以治水肿用真武汤的机会也多。可是你还是要稍微辨一下，到底是这个病人是要用真武汤，还是防己伏苓汤。
那我们姑且呢，假设它是皮肤底下那一层开始水肿的，那我们来看它怎么开这个药。那首先，如果以有什么药没有什么药来看的话，防己茯苓汤是。。。我们先抓到一个防己黄芪汤好了。那防己黄芪汤呢去掉白术，去掉姜枣，再加苓桂就变成防己茯苓汤，所以我们就来想呀，防己黄芪汤为什么在这里要去掉术呀。我想这个水气如果是平均的从肌肉到皮表用白术是对的。可是如果是在那一层的话，白术就不相干了，腠里之间的那一层不太关到白术的事。白术在腠里之间有作用是风湿病，不是水病，这不一样，那所以白术可以去掉。而姜枣呢，姜枣也是那种，它在的层级比较是，有一定的朦胧的范围的时候用姜枣调营卫对不对。那但是这个确定就是皮肤底下这一道的时候，姜枣就不必了。因它不是那个姜枣调营卫动得到的地方，所以姜枣要去掉。那反而加什么呢，加苓桂，那茯苓加多一些，加桂。那苓桂结构是干什么的？刺激膀胱气化，让人的这个，所谓膀胱就是泌尿的肾，让你这人泌尿的肾像一个抽水机一样从里面把水抽掉。然后黄芪再补进去，那皮下这一层呢还是用黄芪走这个三焦膜网过去是对的。
所以呢黄芪跟桂枝一起用，就是走在皮肤底下就可以的。那白术是走在肉里头，不必，那茯苓加进去，走在膀胱帮忙尿尿，那这样都没有问题。这个方呢临床也算得上是好用的方啦。就是遇到水肿呀，其实讲难听一点啊，你什么水肿用这个方呀也会有一些效啦。就是本身就是很去水的，不过防己吃多了，有时候人会虚这样子。那你说怕人虚怎么办？加附子。如果你是阳虚体质的话，你从《少阴篇》的医法把附子加进去。好，所以张仲景说的几个层对不对，风水跟皮水的专病专方我们都已经看过了。
14.64 里水，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，甘草麻黄汤主之；越婢加术汤亦主之。
甘草麻黄汤方
甘草二两 麻黄四两 右二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，纳甘草，煮取三升，去滓，温服一升，覆令汗出，不汗再服。
越婢加术汤方
麻黄六两 石膏半斤 甘草二两（炙） 生姜三两 大枣十五枚 白术四两 右六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取三升，分温三服。
水肿病VS蒲灰散
那接下来这个14-64条上次讲越婢加术汤的时候就一起讲了，那这个里水到底是什么水？我们就不计较了，反正就是肾脏炎嘛啊。
那这个再来呢，水肿病还有一个宋本的最后的一条——就是蒲灰散条，蒲灰散条我们也就知道一下好了。从前我们讲到蒲灰散说是哪一个病，是小便不利病对不对，蒲灰散就是急性的尿道发炎，小便不通一个药。那这个蒲灰散又是如何地来对付水肿呢。它的特征是厥而皮水者，就是它也是皮水病哦，那皮水的特征，防己茯苓汤有写一些前面的总纲呀，反正就是脉是浮，然后不恶风的水肿病。那脉浮而不恶风，不是风邪来了，那他的症状这边写“厥而皮水”，是手脚冰冷的皮水。那可能就是会让人有点意外啦。皮下之水会让手脚冷呀，那为什么呢？我想首先是，这个手脚冷并不是那个肾阳虚的、心阳虚的手脚冷哦，阳虚的时候的手脚冷，阳虚的手脚冷那个算少阴病的四逆，另外算。那它这个地方是这个湿热呀闷在皮肤底下，让人的这个阳气走不通了，就是湿热之邪郁闭阳气，乃至于阳气不能到达末梢的那种手脚冷。那这样的话，还是要以清湿热利小便为主，那么蒲灰，当然蒲灰有人是用蒲黄，有人是用菖蒲烧灰对不对。那基本上蒲灰还是能够开窍的啦。所以把这个小便打通了，湿热抽掉了，那多多少少是可以把这个皮肤底下的水抽掉，于是这个人的手脚冷会好。
但你也听到我这样讲有一点好像拗得太用力，那我们直接说中医历代的临床是怎么在用呢。是这样子，比如说曹颖甫在《金匮发微》里面啊有讲到一个叫做王义仁的医生呢用这个蒲灰散，他就是说那个患者是整个人呢，肿得好像那种就是死掉在瘴气的尸体一样那种肿法。然后也不知道该吃什么药了，然后那个医生就买了一大把干的菖莆，然后烧灰，然后，那蒲灰散是蒲灰加上滑石嘛对不对。就调滑石粉，然后用麻油把它裹起来，就往那个病人全身涂。然后再把嘴巴打开，放一些也吃一些，就是以涂抹为主。那这个全身毛孔这样涂了蒲灰散，那个人就大尿而特尿，就三天之后又谈笑风生，一如正常人的样子。这个敷在外面恐怕真的要用菖蒲烧灰哦，用蒲黄不一定有这个效果，那用蒲黄的话是有小便不利这个主证的时候，那你不想烧菖蒲，用蒲黄也可以。
那么无论是烧菖蒲或者是蒲黄你用内服的话，通常因为蒲灰散是治疗这个湿热闷住的小便不通，所以你可能在症状上面就会，因为我们今天不是在讲小便不利，是在讲治水肿啦，你可能是在症状会观察到说，这个水肿的患者啊他手脚冷，你觉得说，哎，是不是要开附子剂，附子白术这些热药。结果他的尿又是很黄很少的，那尿很黄很少而手脚又冷，那你就要想这个手脚冷到底是真的阳虚还是被湿热闷住了，就是这样一个有一点像陷阱题的东西。就像是宋本的那个四逆散，柴胡芍药枳实甘草的那个四逆散它想说手脚冷，那实际上可能这个人是气到肝气郁结，所以气得不通了，所以手脚冷对不对。就是有一些例外的状况要小心的，那如果这个人手脚冷又水肿，然后小便一看白茫茫或者全透明，那当然就开附子剂真武汤算了对不对。你也不用来管蒲灰散了啊。当然我们说不管病机只说退水，那菖蒲灰涂身上这一招倒是很强啦。那这个我们知道一下。
那么黄汗病呢我们今天就先不讲了，因为我觉得它的有些东西会讲得比较细，时间不够，所以我们就再翻回伤寒例，我们《伤寒例》再快快地甩掉几条，就是打发最后的十分钟而已了。那这个《伤寒例》如果用桂林本的条目来讲的话，我们上次是看了3-10条，我们现在从3-11条来顺一下。其实3-11条我在一开始讲的《伤寒论》的时候也念过了。他就讲说又“土地温良，高下不同，物性刚柔，飧居亦异”。——就是说地球呀是很大的东西呀，到处都有不同的风俗民情、饮食习惯以及气候的差异，人的体质的差异。他说：“是故黄帝兴四方之问，歧伯举四治之能，以训后贤”，它说所以呢，黄帝内经里头，黄帝跟歧伯的对话怎么说呀，不是说东方人用砭石，西方人用毒药，南方人用微针，就是细的针，北方人用灸，就是艾草来灸是不是。所以就是在环境不同的地方适合使用的医疗手段有不同。所以我们认识了这一点的话，那到了不同的地方呢，也要有心理准备。所以它说要是《黄帝内经》这个话是以训后贤用的。因为我们古时候不像今天啊，有飞机，动不动就全世界走透透，那这个如果有一个医生呀，他离乡背井呀，跨了几个省呀就会发现这个病人得的病都不一样了。那治法就要有所更动哦，所以这个要提醒一下说。他说“开其未晤”，就是黄帝跟歧伯呢，他想像后代的医生呢，就是很多地方都没有去，没有亲自看到过的，所以都要预先提醒你可能会遇到这样不同的条件。他说临病之工，宜须两审也，就是你要开药的话，你要了解这些比如说中国有些地方的人你可以开很重的发汗药，有些地方的人你大黄也可以开很重对不对。那我们台湾人好像也可以开很重的附子是不是。就是，哦，这个看情形了，
那接下来呢3-12条到3-17条是老朋友啦是不是，就是《伤寒论》里面从《黄帝内经》热论抄出来的内容。当然这也是历代的纷争之源之一啦。因为黄帝内经在讲感冒传六经，就是清清楚楚沿着那一条经在传对不对。那一条经经过哪里就哪里不舒服是不是。可是张仲景的六经病其实很明显的是广义的东西是不是。讲的是更多的机能上的东西，没有在紧盯着那一条经，因此呀很多很多的争论有些人说拔掉算了之类的，吵来吵去的。
那么再来这个3-18到3-23条呢就是桂林本独有的六经条，那这个宋本也没有的。那这六条的话我们在教每一章每一篇的时候，《太阳篇》就读过太阳的部分，《阳明篇》就读过阳明的部分。这些也是老朋友了，所以就看过去就算了。你看少阴病附子细辛黄连黄芩汤少阴病的时候讲过了，所以就跳过去。
《伤寒例》之太少两感（桂林本3-25条）
3-25若两感于寒者，一日太阳受之，即与少阴俱病，则头痛，口干，烦满而渴，脉时浮时沉，时数时细，大青龙汤加附子汤主之。
那接下来呢3-24呢介绍后面3-25、26、27，那25、26、27是两感伤寒，这是这个人阳经病的就和他对应的那个阴经也生病了。那这个两感伤寒呢，它的症状的部分是黄帝内经里面有的，可是后面说什么，脉怎么样呀？然后用什么药，那是桂林本加上去的。那这个3-24条以上皆传经脉症并治之正法也，就是标准来讲一条一条的六经病，但是它说入腑及脏，就是传到三阳经的时候它就粘到三阴经去了，它是为传经辩病，是一种特殊的传经的状况。还有说怎么治，我写到后面。那这个太阳少阴的两感，它是什么，头疼是太阳的特征，口干跟烦满而渴是少阴的特征。就是其实这个东西呀，也不用把这个条文记得太死，你就这样想，如果你看到一个人太阳病，他同时有阴症的调调，那你怎么开呀？其实方子大约这个大青龙汤加附子只是一个举例的说法。实际上我们临床开的时候呢，你遇到大青龙汤的患者，他同时有这个肾阳虚的问题，那你就附子先开在里头，没关系对不对。那你说麻黄汤症的人又手脚冰冷，那要不要麻黄四逆开在一起，也可以。那桂枝汤症的人又出大汗，那桂枝附子汤嘛是不是，所以这种，就是很明显的。。。。。就是不明显的话就会有太阳少阴之间的病，如果是不明显的，就有什么麻附辛，麻附甘的那种的。但是很明显的太阳病的主证俱全，而少阴病的主证掺杂其间的时候，那你就要考虑两种药都开，就是太阳病的药再加附子为主，大概这种开法。
阳明太阴两感VS阳明腹痛（桂林本3-26条）
3-26 二日阳明受之，即与太阴俱病，则腹满，身热，不欲食，谵语，脉时高时卑，时强时弱，宜大黄石膏茯苓白术枳实甘草汤。
那第二篇呢，他说阳明跟太阴一起病的时候，是怎么样一个状况呢，他说，“腹满身热不欲食谵语”，那腹满不欲食这是太阴的问题，身热谵语就是阳明的问题对不对，也就是阳明病的那种消化的力度，不是，阳明病的那种发热的，就是那个人本人都觉得好热，出大汗那种状况，跟太阴病的那个消化能力低落的问题同时存在，那你就要考虑用这个方子。至于他说脉像什么突然怎么样，忽然怎么样，其实把起来大概就是乱乱的哦。那像这个大黄石膏茯苓白术枳实甘草汤当然也是桂林本独有的条文了，大黄石膏是清阳明的嘛对不对，你说没有便秘的话也不能放大黄呀，没有高热的话也不一定要放石膏呀对不对，那茯苓白术枳实甘草那这个你可以说是通这个太阴的嘛。本来这个方子我并没有很在意，可是呢昨天下课的时候，有一个同学来跟我讲了一件事，我才想到说，对哦，《伤寒论》这本书，对！那个同学讲到一个罩门，那个同学说他家的小孩呀，发着高烧，脉浮紧有力，而跟妈妈爸爸哭着说我肚子疼痛。那这到底是什么汤证？他说，我开黄芩汤没有效！我后来想想说，对哦，黄芩汤的确是脉会有力肚子绞痛，可是黄芩汤是拉肚子对不对。单纯的高烧肚子痛，他说他有用过黄连汤，结果也不太对，结果后来他们叫小孩拐来拐去是什么医好的呢？白虎汤。也就是说肚子痛，也有可能在阳明病的热症这一块，那这个就是，我经常这样讲，因为他跟我讲他小孩子发高烧肚子痛，我也呆掉，我好像在脑子里面的检索系统不知道《伤寒论》是以什么方子医这个病的。就是，其实是有这个病存在，只是张仲景刚好写书的时候没有挂到这个病。那他是用白虎汤医好的，那我觉得比较类似的方子就是像这一类的方子，当然不一定要放大黄，你枳实也不一定要放。但是有理中结构又加上石膏剂来退热哦，就是这样的开法的确是有意义的。就是所以同学要，我觉得《伤寒论》学着学着，会有的时候会发现这个伤寒论好像有缺掉一些东西哦。那这个阳明病的肚子疼的确就是比较缺掉的，他也不是病，也不是便秘，也没有拉肚子，就是这样的一个问题。
少阳厥阴两感辩证治法VS喉咙痛治法补充（桂林本3-27、3-28条）
三日少阳受之，即与厥阴俱病，则耳聋，囊缩而厥，水浆不入，脉乍弦乍急、乍细乍散，宜当归附子汤主之。
3-28 以上皆传经变病，多不可治。不知人者，六日死。若三阴三阳、五脏六腑皆受病，则荣卫不行、脏腑不通而死矣。所谓两感于寒不免于死者，其在斯乎！其在斯乎！
那再来呢少阳跟厥阴的一起生病呢。耳朵聋是少阳嘛对不对，“囊缩而厥”是厥阴嘛，那“水浆不入”就是胃呀被肝胆克到，已经克到都没有办法吃饭了。那讲到水浆不入其实代表这个人的这个五脏六腑的六腑呀都已经很不通了。那当然这个方子同学就参考一下呀。这个方子你会发现它没有用柴胡剂对不对，其实少阳跟厥阴同病的时候，你说我们会用什么？当归四逆合小柴吗？没有这样的啦！就是小柴和吴茱萸汤吗？没有这样的啦，那是直接治厥阴呀，就是你就直接用当归四逆，直接用吴茱萸汤就好了。就是好像没有到什么少阳药跟厥阴药合方的那个打法。因为它是什么，厥阴之中中间少阳，厥阴病搞得好，他自然邪气会转到少阳，那个时候再处理就好。
那这个下面他就说，以上传经变病都不可治，它说这个其实感冒一感冒那这种两感传的时候都是很难医的，那不知人者六日死，那这个，我们前面六经传变他是说一天传一经嘛。那这个两感传的话，他是只有讲到第三篇哦，那这个六天是怎么样呀？有人说是六腑不通啦，拖到第六天的时候哦，六腑之气都绝了，然后才死。当然这个就是知道一下而已啦。就是内经里面讲到阳明气尽人会死呀。所以他，著家讲个说法来掰到阳明没有气啊，这样子。那他说三阴三阳五脏六腑皆受病，脏腑不通而死矣，就是感冒会让人的机能当掉，那当得太厉害了，这个肉体就不能存活了。
那后面这个所谓两感是什么，这个是桂林本多的，它说所以呢张仲景在感慨，因为张仲景对于感冒是深恶痛绝是不是。我们现在感冒都不够猛是不是呀，就是什么SARS，说是多流行，其实也没死几个人嘛。那前一阵子，又流行什么感冒，什么猪流感是吧。最近又什么，肠病毒是吧。那你说得这些病会怎么样？其实大部分人也都活下来了，我们现在命比较好。但是古时候的大流感那真的是一流感就死好多人的。那这个肠病毒呀，昨天那同学跟我讲他们家小孩呀他后来得了感冒，医好了才知道是肠病毒，那剩下来好个喉咙有白点点，有水泡。后来他是银翘散医好的，他说银翘散不是经方，他说你如果用经方的话会怎么医？我想想就说，喉咙，因为我最近刚好有一个网络上的学生寄信到网络公司来问这个问题。因为我们上次讲到喉咙痛的时候，讲得有一点太偏向少阴对不对？应该说张仲景的书，喉咙痛其实也是颇有罩门的，就是这个少阴病这一卦，我们就是，如果这个人是纯病少阴，那你就可以医得很开心是不是，反正少阴病也是多拖几天嘛，你五天没医好，你也不会太失望。
可是呢，太阳，如果是肺有热的那个麻杏甘实汤嘛，那麻杏甘实汤换成时方就是银翘散嘛。但是还有一种，还有一种是什么呀？就是肠病毒往往它挂到的是，哦，狐惑病甘草泻心汤那个烂喉咙。就是说，你如果是大人的话，你的症状可能会是心下痞，然后喉咙痛。那你就要记得甘草泻心汤，或者没有心下痞，只是喉咙痛，你如要治要想起用甘草泻心汤。那我那时候讲到说，你说的那个状况好像是狐惑的甘草泻心汤的感冒。那结果那个同学就说，对哦，我们家小孩子得那个病不久，我们家两个大人呢全部都变成心下痞，就是那个病毒如果在大人身上，就是心下痞的主证还蛮凸显的。但我不是说绝对，我只是说《伤寒论》这个东西就是，照条文去对病来看嘛对不对。那这个，肠病毒的特征是在哪里呀？什么三联病是什么东西呀？就是那个东西，有没有，对不起大家有个不太在意的是吧。反正学《伤寒论》学到后来对什么流感都不太有感觉了。那这个，所以就是呀，大家有些条文复习一下，所以说张仲景就感叹，两感于寒，好多人都死掉了，就感慨啊：其在斯乎！其在斯乎！这其在斯乎其在斯乎就是原因就是这样，原因就是这样哦，就是在感嘅这个事情。
那就先这样啊，那这个，我要说，虽然我们也没再上几个礼拜就又进入休课期一个月。不过同学不要因为这几天的，这几次的课程太过无聊，就对这本书绝望，那这个，基本上，从黄汗到历节，到中风，到后面的出血病，肠痈，到胸痹，到《妇人篇》，好像一路都是比较好玩的内容啦。这个无聊的日子就过到今天就好了。
13.8.1黄汗病的辩证与治疗
黄汗病与历节病之共通点
那我们今天啊，就来看这个，关于水病的剩下的部分啊，就是黄汗病跟气分肿这两个病，以及历节病，也就是现在一般俗称的痛风。当然历节病跟黄汗病啊，你在读张仲景的条文的时候会觉得有相当高度的类似性，会觉得好像，几乎就是很近似的一种体质，然后他发作成不同的病。那如果讲到黄汗或者是历节的话，我就觉得说着说着又好像讲回从前在说的少阳病的一些状况，就是说他这边，黄汗病我们姑且说是这个水淤积在人的腠理之间，然后闷坏掉了。那历节病也是类似的状况，那这个腠理之间或者套用今天的这个西医的说法，说是淋巴里面的水如何如何的不通这种说法，大概也会指向少阳病的这个疾病框架这样子。那当然他的用药也是有很多雷同性，比如说，你说黄汗病用的桂枝加黄芪汤跟黄芪建中汤不是很像吗？那或者是黄汗病的桂枝芍药黄芪加醋汤，跟治历节病的桂林本里面的那个桂枝芍药知母汤又很像，那还有就是这类桂枝黄芪同用的方子啊，跟黄芪五物汤之类的都很像，就是这个，好像是在处理血管，又好像是血管稍微偏向营卫之间那个地方，这种很暧昧的地方呢，大概是这里的这些方剂在处理的。
当然这些方剂如果要拿来研究本草我觉得都很吃力，因为老实说，我也会觉得说，哦，这个方再少一点什么药多一点什么药就变成另外一个方了，那到底为什么他的这个主治差别会那么大啊？说起来我也不是很清楚。那这个黄汗病也好，或者是痛风的历节病也好，我想，他的病机来讲的话，都会有一个调调，那个调调就是我们一般俗称的好像什么东西闷住了那个感觉。那这样的一种调调呢，如果同学是具有这种体质的话，说不定你不是发成黄汗病，也不是发成历节病，可是这里的一些方子，在日常生活的调理上面我觉得还是有一些用的，就是，你可能会在条文中间发现说，哦，原来我全身上下的水都是闷住的，我们台湾人常常有这样的状况，所以虽然你可能会觉得，从小到大我并没有得到黄汗病，可是等到你读完这一篇之后，其实也没有多少，两条而已，读完这两条之后回家就赶快抓桂枝加黄芪汤来喝，这也说不定的。因为黄汗病有点好笑啊，就是黄汗病的第一条，张仲景还在讲说这个病人啊，流的汗是黄颜色的，然后沾到衣服，至少你要流出黄的汗我们才知道叫黄汗病对不对？那结果呢，到了黄汗病的第二条，张仲景讲这个人这里不对那里不对哪里不对，那他讲到后来一滴黄汗都没有流，哦，就是说来有点讽刺。
黄汗病主证VS黄芪芍药桂枝（苦酒）汤VS醋的药性（桂林本14-65条）
【14.65】问曰：黄汗之为病，身体肿，若重汗出而发热口渴②，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，从何得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜黄芪芍药桂枝汤。
黄芪芍药桂枝汤方
黄芪五两 芍药三两 桂枝三两 右三味，以苦酒一升，水七升，相合，煮取三升，去滓，温服一升，当心烦，服至六七日乃解；若心烦不止者，以苦酒阻故也，以美酒醯易之。
那我们现在就看桂林本的14-65条啊，那也是一个学生跟老师之间的问答题。他说，学生问：“黄汗之为病，身体肿，若重，汗出而发热口渴，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，从何得之？”他就说这个黄汗病有这样这样的症状。那我们先把这些症状顺一下，因为基本上如果你要用这个芪芍桂酒汤这个方子，当然最好是能够抓到黄颜色的汗这个主证了对不对，那你看到黄颜色的汗这个主证出来了，你再去选择要用芪芍桂酒汤还是桂枝加黄芪汤，或者是别的什么方，这都还算是比较容易的。那我们是说，在黄汗这个主证之外看看他怎么形容的，就是，我们如果从张仲景的条文，大概可以看到张仲景认为的黄汗病啊，是身体的这个腠理这里呀，好像有什么地方不通，所以这个平常在三焦水道里面运行的这些水呀，它就越走越慢，最后终于闷在那边，然后闷坏了呢，这个人汗颜色就变了。
可是这样的一个画面如果你要去跟现代医学来对话，其实也有一些困难的，因为现代医学会觉得黄汗病应该是某一种病菌感染人的汗腺造成的，可是我们中医就会说，这是因为闷坏了。然后呢还有一点就是，临床上面的黄汗病呢，有一部分的病人是跟黄疸病挂在一起的，就是这个病人他可能是，正在肝炎，或者已经有肝硬化等等的问题了，那他在发黄疸病的时候，同时也具有黄汗的现象。那这样的黄汗能不能用这里今天要讲的方子治呢？也是可以的。只是说，我们中医的这种病机理论常常说，黄疸是因为湿热郁结在血分造成的嘛，对不对？那黄汗可能也是有类似的调调。就是，所以他跟黄疸有的时候是一起出现的，那么我说，这些零零碎碎的小症状啊，因为他是一个人的水路不通，而且在杂病的这个编排上面他又跟四种水病放到一起，所以他多多少少有可能有一点肿，所以他就说，身体是肿若重，就是或者是有一点肿肿的，或者是会身体重。不过呢我想，得黄汗病的人啊，他的肿法没有到水肿那种等级了，就是你会觉得他的皮肤有一点泡泡的，而且水肿病常常白泡泡的是灰白惨白的颜色，那黄汗病的人他肿起来啊，说来是黄黄泡泡的，还不是很惨白的。那这个，当然他也可以完全不肿，那这个后面讲的这个手脚发重啊，因为身体里面如果有这么多湿气闷在里面的话，这个人多半都会觉得身体重啊，只是看你要不要问诊，问得那么仔细。
那么“汗出而发热口渴”，这个其实不是我们临床非常在意的主证，因为他不会说发起烧来那种程度，不会的。那口渴是可能有，但是我们现在的在座的各位跟我，身体虚一点都会觉得口渴不是吗，所以感觉上也没什么好抓的。那只是如果用这个汗出发热口渴来标示这个病机的话呢，像一个人如果荣卫不调啊会发热汗出嘛，对不对。那如果是三焦不通水气上不来的话人会口渴，所以我们用药呢就能够把三焦打通的话，那这个人自然渴就会好了，也不用另外再加止渴的药了。像张仲景其他的条文有的时候说口渴，他就会加一点让你比较不渴的药，什么瓜蒌根、人参了，这里都不用加的，所以呢不一定热，口渴也不一定很能喝水，就是虽然渴但是喝也喝不多，因为水反正是闷到，他的喝水量不会大。
那这个脉是沉的这一点没有什么问题啊，那这个汗的颜色呢，各位同学，你从小到大有看到有人他出汗之后他那个白色的衣服会染到黄色的，看过的举手？那，还算有嘛，对不对。就是黄汗病的这些方子好奇怪，我看那些大陆的医生在讲这个病的时候啊，有的医生会说，哦，这种病我治过好多个，那有的医生会说，这辈子没见过！我觉得这不是那么稀奇的病啊，怎么会有人说一辈子没有见过？或者说很少见。在台湾的话还算是普通，还算常见啊。那这样的一个调子的人啊，我们说水毒体质的人，比如说防己黄芪汤证的人，通常身上就已经会有水毒臭了，那真武汤证的人也会有，就是他身上有一种腐败的味道，就是出的汗的味道不是汗馊味而是腐败的味道。那黄汗的病人啊，其实身上也有一点味道，可是那个跟水毒的腐臭不完全一样，然后，跟汗馊掉的酸味也不完全一样，他像是什么呢？我觉得他的那个身体的味道会带有一种耗味，我们说油耗掉的那个耗味，当然同学听了也没有什么意义了，因为通常有这种味道的人他自己长年累月自己是闻不到的，都是别人在嫌他。
那这个学生在这边列举了这些症状啊，就问他的老师这个病是怎么来的。那这个老师呢，就一稿两买啊，这个“汗出入水中，水从汗孔入”，这个说法呢，他在解释黄汗病跟解释历节病都是同一套说法。那么，那到底这个说法有没有真实性呢？我想，历节那边啊，比较多的情况是一个象征性的讲法，就是说当这个人很热，要出汗的时候，刚好遇到冷的环境，比如说我们今天来讲的话就是，一身大汗走进冷气很强的房间之类的，那那个要流出去的汗被闷回来了，那这个，闷在里面的那些汗呢，就留在组织里面，变成一些排不掉的废物，这样的一个观点。那当然你如果要说是痛风历节病啊，也讲这个病机，有没有道理呢？我想，多少是有点道理。就是这个人身体有代谢不掉的什么什么东西，比如说，得痛风的人常常会被说，这是尿酸的结晶对不对，那这是这样的一种东西造成的，那但是呢，痛风的病人，你要他去回溯，他是如何的汗出又遇到冷水然后变成痛风，几乎都不可考。
但是，黄汗病的医案还算可考，就是有些人他真的就是天气热的时候碰到冷水，然后被闷回来，从此以后就不通了，就变成这个黄汗体质。那说起来啊，既然是这样得的，我想刚得的那一段时间，也不是什么内脏病啊，是比较浅表的这个脏东西堆在那边的问题，那适合用什么方呢？适合他说芪芍桂酒汤，就是黄芪芍药桂枝跟苦酒，苦酒就是醋了。那也就是说，跟后面的那个桂枝加黄芪汤相比啊，芪芍桂酒汤通常被拿来处理这个刚得不久的黄汗病，如果是比较久的，那就可能会偏向后面的桂枝加黄芪汤。那么通常得了黄汗，这两个方子里面用其中的一个方子就会蛮有效，所以大家辩证上面也不是那么的用力了。不过芪芍桂酒汤他的这个黄芪有放到5两，而桂枝加黄芪汤黄芪只有2两，所以通常黄芪一下子放那么重啊，我们比较会想说，他是真的是表虚了，什么汗出被逼进来这种画面比较会有。那你说有没有可能芪芍桂酒汤跟桂枝加黄芪汤吃了都没有效的？有，临床有。这两种方都吃了没有效的，后来是吃什么好的？吃真武汤好的。好，就是他的问题已经是全身性的水毒了，已经不是那一层了，那这个，即使是发成黄汗病也是有别的方子。
那这个芪芍桂酒汤呢，他的药效如何作用啊？我们不如来先看一下他吃后的感觉，他说这些药呢，这三味药把他用一碗的醋、七碗的水一起煮成3碗，然后分3次，一天喝。然后他说，喝了之后呢，这个“当心烦，服至六七日乃解”；也就是，这个药喝下去之后这个人会有一种很、好像什么东西闷乱在胸口的感觉。而张仲景的解释说，这个是，如果是心烦不止是苦酒阻，就是他的这个醋的这个力道还没有走透之前啊，就会有这个现象。就像班上有一个同学他跟我说，他的关节有点痛痛的，我说你要不要喝喝看阳和汤？就是治关节的痛还算有效的方。那他喝了之后就说：哎呦，喝了阳和汤啊，我觉得整个头发闷、整个人就疲倦的要死要睡觉，然后差不多两个钟头之后才好，然后好了之后就觉得，诶，关节是有不痛，没有错，但是在这个药性走通之前，人还是会有些怪怪的感觉的。
那么这个方子啊，桂枝芍药这样标准的3两3两，我们也可以想象，这个，他或者有一点点桂枝汤这个啊，从动脉出去静脉回来这个调调，我只敢说或者有一点，不敢讲说是这样，是因为这是一个没有甘草的方子，如果是有甘草的方子他的作用点比较稳，那没有甘草的方子你只能说他好像在身体什么地方在推动什么。而他在推动的时候呢，这个醋这个，这一味药啊，他的功能到底在哪里呢？因为张仲景说是醋行不通才会造成这种闷的感觉。那《神农本草经》里面讲说，醋是什么呀？“消臃肿，散水气，杀邪毒”，基本上就是可以把人的身体里面某一些湿气，或者是毒，或者是感染类的东西排出掉。可是我们，张仲景的用药法啊，硬要去跟《神农本草经》套也不是很好，那这个，一般医家是说，醋是散这个心肝脾三家的热用，就是心肝脾都是血脏对不对，就是血里面闷住的热。那可是你会反问了，那为什么不是用赤小豆啊？那当然是有一点不同了，我们想一想，张仲景另外还有什么方子是以醋为主的啊？比如说，少阴喉咙烂掉的这个醋煮半夏再加鸡蛋白这个方子，那你说醋用在那边是干什么？如果是有脓的话不是用桔梗就可以把脓挤出来了？那这个醋在这边是做什么用的呢？我想醋啊在伤科是一个有用的药物，就比如说你有跌打损伤那个乌青肿块的地方啊，可以用敷醋的方法来化瘀血的。而如果用少阴的喉咙痛来当做一个参考的点的话，醋就有一点像是，你的血已经在发炎了，而这个血再继续发炎就有很多死掉的白血球会形成脓了对不对，所以醋就是，血要变成脓之间的那一段的不干净的血，那醋对于那个比较有办法。
那同学有没有印象，我们前面这个水病提纲的时候讲到这个黄汗病的时候，他又写说黄汗病拖久了身体就会开始有脓出来了，对不对，长恶疮或者是化脓，那也就是说黄汗病的体质，你说那个人的那个耗耗臭臭的味道到底是什么啊，其实他的这个不通的水跟血啊，这个纠结在一起，差不多差不多也要变质了，就是在这个要变质的转折点上面醋是比较有办法的。可是你说比较有办法果真是非常有办法吗？他说：没有啊！就是首先这个服法是要让我们晓得说，这个方你要喝就要排个八九天以上的疗程，就是不是一个今天喝立刻就可以好的，他是慢慢的去调理这个体质。然后另外就是他说，通常呢这个醋的力道还没有走通的这个现象是在六七天里面发生，那如果超过一个礼拜你还有这种闷啊烦的感觉，那眼看是醋啊推不动，那怎么办呢？他就说，“以美酒醯易之”，就是拿真正的酒来代替醋。所以，今天这个煮法上来讲的话，我们也是可以偷工了，就是在煮这个汤的时候你加一碗醋你就顺便加一碗酒一起煮，那这样效果比较好一点。当然这个美酒也有些别的考据了，有的古代考据是说，这个美酒醯呢，是把醋再加上麦芽糖做什么二次发酵之类的，据说味道是像今天的米林一样的东西了，不过大概就是，我们今天一般来讲的话，就是用了醋用到一个礼拜觉得那个，诶，那个人还是没有好得很透的话就换成用酒了这样子也可以的。
那这样的一个身体的皮肤底下了有这个水气闷在那边，你说是腠理也好，你说是跟血分有点纠缠也好，大概是这样的一个方子，一个基本的。但是呢黄汗这种体质有没有可能形成别的症状群呢，我想还是蛮有可能的。所以下面一条哦他在介绍的就是黄汗这种体质可能往哪几个方向发展，变成别的病，又或者是黄汗病本身可能有怎样怎样的症状，让这个病人觉得如何的不舒服。
黄汗历节辩证VS桂枝加黄芪汤主证与推扩（桂林本14-66条）
【14.66】黄汗之为病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，暮常盗汗，此荣气热也；若汗出已，反发热者，久久身必甲错；若发热不止者，久久必生恶疮；若身重，汗出已，辄②轻者，久久身必瞤，瞤即胸痛；又从腰以上汗出，以下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧则不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。
那这个14-66条呢，就是当你有这些这些症状的时候，就可以用桂枝加黄芪汤，一滴黄汗都没有也没关系啊。这个，他首先第一句话是，拿黄汗病跟痛风病作对举，他就说，如果你是得黄汗病的话，“两胫自冷”，就是你的两个小腿是不会发热的，他说如果你的小腿会发热的话，这个是痛风。那同学，多多少少知道痛风是什么样子嘛，对不对，痛风在痛的时候，那个痛的点肿起来的时候摸起来是烫烫的，是不是，所以痛风病它有一个比较像是发炎的特征。而黄汗病这个人整个人就凉在那里了，那当然你说痛风有没有不发热的，也有了啊，这只是黄汗跟痛风对举，那实际上也不用如此对举对不对，因为痛风的人很痛啊，黄汗的没有那么痛啊。
然后这种体质的人呢，有另外一个状况啊，桂林本是把它解释成另外一个状况，那宋本的写法就是根本是在说另外一种病了，就是“食已汗出，暮常盗汗”，就是有一种患者，他是吃了饭之后啊，就很容易出一身大汗，然后，到了晚上的时候呢，睡着了之后可能会出一身汗，这样的问题；那么我们桂林本是写，这个东西叫作“荣气热”，就是你营卫，这个营分是比较偏热的。但如果他要解释成荣气热的话，就好像是，这个人呢他吃了食物之后，这个食物的营养被收到这个血管脉管里面之后呢，他体质上面有一些热的问题闷在那边，就是，或者你这样想，就是当这个人的体质是处在一个闷闷的状态，他吸收到的营养，好像就不能够很顺畅的运送到该去的地方，所以就，得到的那个能量跟营养就在血管里开始发热了，这样的一个画面。可是呢，这样的画面在内经里面有另外一种说法，《黄帝内经》里头有一个在讲三焦的问答。那皇帝就问岐伯说：为什么一个人会吃完饭就出大汗呢？那岐伯怎么回答？他说，外伤于风内开腠理，就是说这个人他是因为，其实这个外伤于风也不知道是体质是容易受风的体质还是怎么样，总而言之就是，岐伯的回答是说，这个人的腠理非常的松，他说，如果一个人是腠理密实的话，这个人吃进去的营养会乖乖的运行在营分里面，不会外散；可是如果这个人腠理是松的话，那这个人收到的营养就觉得，哦，这边有路，不然我们来看一下里面有什么，那些营养会分岔掉，那分岔掉之后就变成汗流出来，这是《黄帝内经》的讲法。所以如果以黄帝内经的讲法来说的话，这样一个吃完饭出汗的现象就不是荣气热，而是腠理稀疏，这样的一个状况。
那当然，宋本是，根本不是用荣气这两个字，宋本是说：“此劳气也”，就是虚劳之气，因为如果你呀，是虚劳病的患者，那腠理当然也是不行的，对不对，那吃完饭会出汗，再加上晚上睡觉的时候会盗汗，那都是阴虚了对不对，那所以，这样的情况也可以说他是虚劳体质。那如果这个人已经变成虚劳体质了，那说不定他，就算有黄汗的症状，你还是从虚劳的方子开始开，让他的这个，三焦跟腠理的力道补强起来之后，再来看要不要治黄汗，就是这个，走着走着他比较偏到虚劳去了。
然后就下来呢，他就讲黄汗体质的人多多少少会有容易出汗的这个现象，而他出汗有哪几种可能呢？他说，第一个是，如果是他出了汗之后反而发热的；通常出了汗人要比较凉爽一点，可是出了汗这个人还会觉得更热，或者真的体温有升高，代表他怎么样？很血虚嘛！那本来就很血虚的人又常常这样反复的出汗发热，那到最后是不是很容易阴虚又有热会烧成什么干血痨，是不是？所以他就说：“久久身必甲错”，这个轻的话就是你变成一个皮肤很容易出屑屑的人，那重的话那就是硬皮病都有了，那这个就是归到大黄蛰虫丸证了。只是，虽然到最后变成大黄蛰虫丸证，但是之前呢，他可能要说的是，这个人的体质啊，是湿气不能运行造成的问题。然后他就说，“若发热不止者，久久必生恶疮”，就是如果这个人呢，出了汗发热，而这个热呢，不容易掉下来，身体就一直处在有热的状态。那如果一个人的体温一直掉不下来，除了前面桂枝汤证讲的营卫不调之外，那另外一个就是他身体里面果然是发炎啦。那这个他一直处在发炎的状态这种调调的话，他有可能是在某个地方产生有脓的状态，那当他的体质，这种死水闷在里头的这种体质本来就是容易变成脓的。那之前也讲过就是张仲景认为的黄汗病，那今天的说法就是什么？很容易变成蜂窝组织炎的那种体质啊，就是他一点点什么，不三不四的小伤口，因为他里面堆了太多湿气了，所以就，很容易就恶性感染，变成这样的状况。
然后呢他说，还有一个状况是如果这个人身体重，那身体重就代表这个人比较阳气虚了，他的这个能量不够。而“汗出已辄轻者”，就是他出了汗之后他会觉得身体好像轻一点，可是很快的又重回来，那你说，哦，这样子出汗好一点又重回来，到底是怎么一回事啊？我想因为这是一个阳虚体质的人，所以身体有的时候还会有这种代偿反应的一种做法，就是想要把这些闷住的东西用汗推出去，可是他身体没有足够的力量把它推出去，所以只是在里面出汗。那出汗又出汗，久了这个人就会变得更虚，就是已经是阳虚体质的人这样子会更加阳虚；那当他的阳气更加不够的时候呢，相对来讲他身体里面这些水毒的量就会增加了，那他说“久久身必瞤”，肌肉会有跳动的现象，那这个是发汗，他的出汗没有办法把那些死水逼走啊，这水越来越坐大了。那他说“瞤极胸痛”，就是胸中大气也可以说是一个人的阳气一个汇聚的地方，那这个，当你的阳气越弱的时候而你本身就是有水毒的人，它这些水毒他会慢慢慢慢的好像攻上来，就是把你的胸口的阳气都包围住了，那这种时候胸中大气受损。然后，那我们说胸中大气是哪里来的？其实，也是从少阳三焦汇聚过来的对不对，那这些三焦本来就已经不通的人，他光是出汗、光是气一直在耗散，他就胸口会一天比一天闷，就是有这样的现象。那这样的体质呢，也只是，这边条文也只是在讲说，这个人如果是身体重出汗好一点，那久了之后他还是会，体质是不太会因为出汗而改善的。
那接下来这个，“又从腰以上汗出”下面那一整条文字啊，那就是都可以拿来当桂枝加黄芪汤的辩证点，不一定要看那个汗。那我们来看一下啊，首先这个人他是阳虚啊，这个阳气下不来，然后呢，身体下半身呢，就开始湿气凝聚住了，所以他是腰以上汗出，以下无汗。这个跟水毒湿气的防己黄芪汤有一些类似啊。这个，所以如果你要观察一个黄汗体质的话，在临床可以稍微注意一下，这个人是不是上半身容易出大汗，可是下半身冷冷的没有汗的这种人。
然后呢，“腰髋弛痛”，就是，如果一个人他的体质，真的是三焦水道闷在里边不通的话，其实三焦水道不通也就代表这个人的少阳区块不通了，那这个少阳区块不通的时候啊，厉害一点的，大概这个人会觉得，他的胯骨髋关节这里会没有力，很容易酸痛，那或者我们说，胆经上面的这个环跳穴胀胀的一个现象。大宇助教是说，曾经开过桂枝加黄芪汤治这个腰髋弛痛的患者是不是，那吃了也是说有好啊，那这个，所以，如果你是一个觉得蹲马步，或者这种蹲下去要站起来那个时候，就觉得这个屁股旁边好像没力没力的，那你就要考虑你是不是这个少阳区已经被这个湿气闷住了，可能可以用这个方子。
那另外呢，你说三焦膜网，当一个人皮肤底下的这个油网啊，被湿气塞住的话，他就会觉得怎么样？“如有物在皮中状”，他觉得我好像是皮肤底下什么东西就是闷着闷着，他就觉得不爽快，就是有这种皮肤底下好像什么东西我想拍一拍捶一锤，不是酸痛，而是觉得被闷住，那种感觉；当然这个是以主观的感觉来说的，就是三焦有堆湿气的人，他会一直想动来动去，然后皮肤底下怪怪的，那你说，不说主观感觉，说客观的现象呢，也可能哦！就是比如说这个体质的人啊，这个，淋巴结出坨坨是很普通的事情，所以他真的就可以在身上摸到疙瘩的，这也会有的。
然后他的这些髋关节无力的痛啊，或者是皮肤底下不爽快啊，如果很严重的话是，“剧则不能食，身疼痛烦躁，小便不利”，就是他的这个湿气啊闷住的情况如果更加严重的话，你想这个人胃口能开吗？那当然胃口不会开。那这个湿邪塞在这里、塞在那里，有的人身体就会这里那里开始痛了，那这样的一个状况，你说这个人会不会烦燥啊？所以，当然整个人这种东西好像牵扯了很多不必要的东西，这个人他的身体的反应来讲的话，会呈现出这种烦躁的心情。而“小便不利”啊，就是这个人的水呀，比较不是那么排得顺，就是尿尿的时候觉得，哎，好像量有点不太够，那，张仲景说这个时候黄汗，桂枝加黄芪汤。
所以我们这些症状啊，如果再拿前面的这个芪芍桂酒汤来对比的话，好像芪芍桂酒汤的主证，比较是发热、出大汗那样子，就是芪芍桂酒汤比较是汗出而渴当作是主证。那么桂枝加黄芪汤的主证啊，反而是身体那种痛、不爽快、髋关节的难受，当做是主证，那你说他这个桂枝加黄芪汤会不会出汗呢？当然也会了。只是张仲景的文字上比较在强调，他是出了汗之后也不会好，反而会恶化，这样的一个现象。那么，前面的芪芍桂酒汤比较直接就在说，这个人流出来的汗呢吧衣服都染黄了，像黄柏汁一样黄。那这里的桂枝加黄芪汤的话，好像讲了一串东西都是，比较是少阳了，三焦膜网之类的毛病，那不说汗，只说小便不利，就是他的这个身体排水的机能没有很好，那所以这一整串文字啊，同学你就可能可以自己对照看看了，就是，不一定是一字不漏的整套症状都有，可是其中几个症状有的话，其实就可以考虑说，诶，这个人算不算是黄汗体质？因为桂枝加黄芪汤说来也是很难吃坏的方子嘛是不是，平常吃了当补品都可以的。
那这个桂枝加黄芪汤在桂林本跟宋本是略有不同了，就是宋本的话，大枣只放12颗，桂林本是写15颗，那桂林本啊，就是直接，每天喝3碗就好了，而宋本是，还要你喝热稀饭，来用桂枝汤那个发汗法处理一遍。那你说，到底这个方子需不需要如同桂枝汤这样发汗？我是觉得还好了，就当做调理体质慢慢喝就好。那如果是大枣放到15枚的话，那这个方子大概走的比较偏血分一点点。那也有一些版本是桂跟枝芍药都比标准的桂枝汤要减量，就是桂芍只各用2两这样的版本也是有的，那无论如何呢，这个方以力道来讲的话还是具有调和营卫的效果，那在调和营卫这件事情在张仲景的书里头等于就是在强化一个人的腠理对不对，那黄芪呢，如果是一个长期服用治虚劳的话，张仲景比较是用的少一点，2两就可以了，所以就这个这样子喝，大概没有什么问题。
那你说他的这个方剂结构是不是跟黄芪建中汤有些像？那有像，那和黄耆五物汤也只差一味甘草而已了，那可是他的主治跟黄芪建中汤非常不一样，跟黄耆五物汤也非常不一样，就是这些细节，很细的用药加减变化，的确是让人觉得学习起来有点难度。那这一条他的，你要说他比较想表现的是什么呢？就是从头到尾没有什么讲到汗黄不黄的问题，而是在设法描述一种病机，一种三焦里面被湿气闷住的病机，这样的状况。那桂枝加黄芪汤我们今天也不是第一次看了，是从前在讲黄疸的时候，各种黄病、脉浮的时候就用桂枝加黄芪汤来退这个黄。那在临床的话，这种比较偏溶血性黄疸的那种体质啊，桂枝加黄芪汤有挂到，而麻黄连翘赤小豆汤也有挂到，也就是这个湿热如果真的比较偏到血分啊，而不是那么的在腠理的话，有的时候你治这个黄汗啊，也可以跟麻黄连翘赤小豆汤一起用，就是，桂枝加黄芪汤跟麻黄连翘赤小豆汤一起用，他们这个，可能这个湿热会比较清的干净一点啊，当然这个主证是讲得有点细细碎碎的了啊，可能大家读起来不太好用，可是我总觉得这样体质的人在台湾蛮多的，因为我们今天比较湿、比较热，所以临床上遇得到。
那当然，你如果要讲一些推扩用法啊，就是你知道，同样一本书大家读法各自不同，那有人就会说：诶，前面讲的这个什么，汗出发热、肌肤甲错，或者是汗出发热、化为痈脓，那算不算是桂枝加黄芪汤的主打范围？其实勉强可以算。因为桂枝加黄芪汤对于疮痈还算有用。就是他，就是如果是，长什么水痘啊之类的病，他要内托的话，那桂枝加黄芪汤可以用。然后呢，你说，他前面讲说吃饱了饭啊出汗，或者是晚上容易盗汗，用桂枝加黄芪汤行不行啊？其实也还可以啊，就是不是完全标准的方子，我们一般治，比如说白天容易一身汗的那种自汗我们是桂枝加附子嘛对不对，晚上盗汗是桂枝加龙牡嘛对不对？那可是你说桂枝加黄芪行不行？行，据说临床上面啊治出汗比玉屏风散的效果好，因为他多了一个调营卫的功能。那吃饱了饭出汗呢？其实也行啊！也还可以治得到。所以这，就是如果你把这看成一种体质的调调的话，那这个方子倒是蛮好用的。
气分水肿病的脉象与体质辨析（桂林本14-74条）
【14.74】师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足；趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。胃气不足，则手足逆冷；荣卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳。阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼。阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁。阴阳相得，其气乃行。大气一转，寒气乃散。实则失气，虚则遗溺，名曰气分。
那么，我们再来看14-74条，那就是，我们之前讲到的，张仲景说的四种水之外的那一种，我们中医一般称之为气肿的这个所谓的气分病。那这个如果是张仲景前面讲的水肿病，上次也跟同学讲了，这个水、水肿是按下去那个皮肤比较不会弹起来的，那如果是后面那个正水跟石水的话，这个人他如果是有产生类似腹水的现象的话，前面的水肿病的正水跟石水，他那个水比较会往下掉，就是，你会看到这个人的水在往下面流，所以是比较是小腹这边凸出来的。可是这个气肿呢，他是一个，可以说是一个人内脏机能的衰退啊，造成这个人他的每一个，他肿的地方的一个一个的细胞在肿，而不是渗到组织，就是，我们如果，前面要分痰饮病跟水肿病的话，会说组织外的叫痰饮对不对，组织内的叫水肿，那可是组织内的水肿又包括是这一整坨组织发胀，还是这组织里面的每一个单独的细胞在发胀？那如果他的肿是这种每一颗细胞在水肿的状态，那中国人反而称之为气，不称之为水，为什么？因为他肿的地方摸起来会比较有弹性，那按起来觉得有那种duaiduai的手感的时候，你就会觉得这是水吗？好像是空的，有那种感觉，其实是水啊！
然后另外就是，也有些人他的肿法是，按起来会觉得比较硬邦邦的，那相对于，如果这个东西刚好要牵涉到腹水的话，那大部分的腹水有一点往下面流对不对，小腹突出来，可是这种他就比较平均，气分肿的话是整个肚子，从胸口下面到肚子比较平均的鼓出来，当然不能说绝对，就是比较平均的，这样的一个调调。
那我们这个14-74条呢，他是先在解释这个人他的体质啊，是发生了什么事情，而变成这样子，那前面半条比较好理解，后面半条啊，这个历代的注家打架已经打翻掉了，都不知道是在讲什么，那既然如此，我们也就不知为不知就好了。
那这个直接就老师就解释了，他说“寸口脉迟而涩”，我要跟同学更正一下，我之前讲到张仲景说的寸口脉的时候，很习惯性的把它想成我们一般把那个寸关尺的寸，其实我那样子说是不太正确的，因为张仲景的时代所谓的寸口就是把手腕，我们今天的这个寸关尺三部都是张仲景说的寸口的范围，所以就是，简单来讲如果你是把自己的手腕的话，张仲景说的寸口就是手腕整条脉这样子摸一摸，大概的体质抓一抓，就这个意思，所以他是一个糊在，就是上中下寸关尺三部糊在一起算，抓一个大概的体质，就说寸口这样子就可以了，所以就是一个人整体而言他的脉象是怎么样怎么样。那么今天的脉法来说的话，就是这个人他的整体的脉，你手腕他把起来是迟而涩，他说，那跳的频率比较慢的话就是这个人体质寒啊，那会涩的话，那就是血不够才会有不流通的现象了，所以，首先呢这种病的患者他的体质基础是，血虚又偏寒的，对不对。
然后接下来呢他再把趺阳脉，这个趺阳这个胃脉呢你可以说是把一个人的消化轴的力道，也可以说是在看这个人的气够不够，所以他的这个脾胃脉把起来是，微而迟的，那么他就说微则为气，那是什么气啊？当然就是气不够了；那迟则为寒，所以前面讲血虚又寒，这边讲什么呢？气虚又寒，那气血两虚体质又非常冷，这样的一种状况会造成他后面讲的什么？一个人的阴阳啊不能够好好地合作运行的一种状况！可是你说这种阴阳不能够合作运行的状况，它等同厥阴病吗？那完全不是，跟厥阴病是非常不一样的一种调子。那他就讲到说，胃气不足，那这个胃气不足在宋本是写寒，就是这个人体质冷又气不足，就是寒而气不足，但是我们这边意思差不多到就好了，他说当一个人气不够的时候啊，手脚就会冷，那宋本是把他讲成说寒、气不足则手足逆冷，手足逆冷则营卫不利，营卫不利则腹满什么什么，就是他是一个一个是有因果关系的，那我们桂林本就没有那么多重复的字，就这样一路下去了，那就是说这个人如果他手脚会冰冷的话呢，你想他的这个荣卫大概也不会很通畅，那当他荣卫不通畅的时候啊，这个人消化道吸收的营养啊，也不知道该往哪里去，于是他会腹满肠鸣相逐，就是这个人动不动啊，容易肚子胀，或者是肚子咕噜咕噜的，那看起来是要拉肚子了，就是这个人消化很差的意思了。相逐就是好像在比赛谁比较快抢到这个终点一样，就是有的时候腹满啊，有的时候拉肚子啊，之类的，就是消化能力也差了。
那“气转膀胱”，这个气转膀胱到今天我们也不知道该怎么解释，是说这个人小便不利呢，还是比较容易尿失禁，那这些都不知道，总而言之就是，大便不好小便也不好，大概这样想就可以了。那荣卫俱劳，就是这个人的气血都不行，然后他又说，气血不行的人是什么样子呢？他说“阳气不通即生冷，阴气不通即骨痛”，就是如果呢，阳气被寒气所抑扼了，那身体会发冷，这我们阴证讲四逆太多了嘛。那阴气不通血分如果被寒气束住了会怎么样？骨节痛，这个各种麻黄汤证什么大家也都知道了。
胡希恕用药的阴阳观
然后，接下来两句就是吵翻天的，这个“阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁”，那请问一下什么叫前通呢？那还有后通嘛，那这个，是在讲类似大小便的问题吗？于是呢，就有注家开始为他想，比如说，目前比较被接受的注解的方法是，硬是说那个时代，前面的前跟剪刀的剪是相通的，所以前通就是剪通，剪通就是不通，所以就说这个人阳气不通的话呢人就会比较怕冷，血分阴气不通的话人就会比较容易手脚麻，那这样听好像也对；但是这个对呢，有一个不自然的地方，就是，张仲景的著作有很多其他地方也有前面的前这个字啊，那那边都要改成念剪吗？这不能这样子吧，所以，这种说法我觉得，到底还是比较一厢情愿的。那有人就说，那不然前就是先后的先嘛，那就是阳气先通人就会怕冷，那阴气先通人就会发麻痹，那又让人觉得好像，不知道临床上要怎么样找到这个现象，所以这里啊，的确是在解释的方法上面会让人觉得有点迷惑。那大陆的胡希恕教授呢，是整个跳开用另外一套讲法在讲，那我是觉得，虽然胡希恕那个也是自创的说法，可是听起来比较合理一点，所以就当做这个张仲景的条文已经被注坏了好了，这边大家就自己来补了。 那胡希恕是说什么呢？他说你在用药的时候要注意这个药发挥效力的地方是阴还是阳，他说这个病啊，是阴分跟阳分都有问题的一种病，所以，如果你药只用了一半的话，你通了阳啊你阴那边还是不通，你通了阴你阳那边还是不通，他就说所以呢，你先把阳打通了这个病不会好，你先把阴打通了这个病也不会好，必须要开一个方子，是能够阴阳两通乃至于大气一转的方子，他才能够医好啊。那这个胡希恕的说法如果你放在中国人的中医病机学的框架里面看，你会觉得，没什么让人觉得惊喜、眼睛一亮的地方，可是等一下讲到那个方子的时候啊，说到一些日本人的使用经验，那就会觉得胡希恕那个说法有一点道理了。 那这个，当然后面那个方子，这个方子啊，桂枝汤去芍药再加麻附辛，那这个，我的话是习惯叫他转气汤了，因为他里面谈到说要怎么样，要阴阳相得、其气乃行，就说你搞这个人的阳或者阴都不对，那阴阳一起搞好，然后这个人的气才会运行，大气一转寒气乃散，就是当这个人的元气开始能够动起来的时候，那个寒气才能够说拜拜。那么“实则失气，虚则遗溺，名曰气分”，那这个，说这个人比较体质扎实的话就会偏向于放屁，比较不扎实的呢，就是会容易小便失禁，那这个也是，大家都已经不知道他是在讲什么的了，所以既然如此的话，或许是在回过头来讲前面的状态，就是如果是一个人阴阳两虚、体质又寒，大概是大小便都不会很顺畅的，只能这样乱掰了，因为大家都不知道该怎么注解了。 总而言之，这个阴阳两虚而寒气凝聚的病就称之为气分。而气分的这个主证是什么呢，是一种比较有弹性的水肿，好不好？就是，我们用大概这样子来知道一下说，张仲景是用这样的角度在想这个病的，那至于方子的话我们就下课一下，再回来看。
条文的编排，在桂林本是讲完黄汗先讲历节病，再讲气分病，但是在宋本来讲的话是，黄汗后面就接着这个气分病哦，所以我刚刚教的顺序是先姑且遵照宋本，因为，气分病跟黄汗跟水肿病，哦，好像还是算一起的，那历节病跟黄汗病放在一起是有道理，因为病机太像了哦，所以我想两个版本都有它的编排上的合理性吧。 转气汤VS心下坚VS气分病VS腹水的治法（桂林本14-75条）
【14.75 】气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，桂枝甘草麻黄生姜大枣细辛附子汤主之。 桂枝甘草麻黄生姜大枣细辛附子汤方 桂枝三两 甘草二两（炙） 麻黄二两 生姜二两（切）大枣十二枚 细辛三两 附子一枚（炮) 右七味，以水七升，先煮麻黄去沫，纳诸药，煮取三升，分温三服，汗出即愈。
那接下来我们来看桂林本的14之75条这个转气汤，它说“气分”哦，他先说是——前面讲的那一整串的病机是在讲这个气分，一个人得了气分病呢，“心下坚，大如盘，边如旋杯”，这个条文让人家看得十分之不放心，因为你们看他的下一条，就有一模一样的“心下坚，大如盘，边如旋杯”，这个——那——看起来一模一样的症状哦，一个说是气分，一个说是水饮哦，而且——而且这个写说气分这个也只有桂林本这样写哦，宋本是没有的，所以大家都觉得说，会不会实际上哦只有——呃——会不会其中某一个方子它的主证应该是另外还有，只是，因为这个——哦那一片竹简刚好缺失，所以就盗版下面一条的内容贴上来了，就是让人觉得有一点恐慌。 那可是因为我们的确是已经搞不清楚它脱失的是哪一条的什么部分了，所以，我们也只能够硬着将就它啊，总而言之呢，他说，这两条呢，主证都是“心下坚”，那心下坚跟心下痞有什么不一样啊？心下痞是这个人主观的感觉觉得闷胀闷胀，但是客观地来讲，不一定看起来鼓出来。那“心下坚，大如盘”呢，就是这个人他的这个，上腹部的地方哦，是鼓出来的。当然你也不能说这一定是病了，像有一天我们助教的——跟我礼拜三吃饭，吃了饭大家散的时候，那小胡就在嘲笑郭秘书身材不好，说是我们吃饱了是这样鼓（下腹部），你吃饱了是这里鼓（上腹部），哦就是——就是这个——哦——之类的。不过你走在路上看，的确是会看得到，有些人他站直的时候这个地方（上腹部）特别突突的哦，如果你在路上有注意的话，其实很容易找到这样的人。 那后面的那个枳术汤的，这个地方鼓出来，那倒的确就是他的胃啊，就是解剖学上说的这个胃啊，是有胃下垂啦，或者胃扩张的问题。但是这个地方的气分病呢，他比较是，这个人他的水肿哦，肿到让你觉得他连上腹部都一起肿了，那么，那他说“边如旋杯”，就是你摸这一坨肿的感觉呢，像是旋杯。什么叫旋杯？旋杯就是杯子转过来，哦就是，一个杯子倒扣在桌上，这样鼓鼓的一坨的那种感觉，那我们说的覆杯，就是倒扣的杯子也是这个意思。 那么，这个桂枝去芍药加麻、附、辛这个方子呢，我想，如果我们先用最粗略的药证来谈它的话，你可以说这是这个方子像是一个桂枝汤加一个麻附辛，但是桂枝汤在某一个情况之下是不加芍药的，那是什么情况啊？胸闷的时候不加芍药，对不对？那这样子他已经到上腹部哦，心下这边都已经是鼓出来了，那大概已经符合这个不加芍药的胸闷了哦，这是一说。那另外一说呢，就是桂枝跟芍药这两味药的药性，从前我在讲说，桂枝好像是从动脉管推阳气出去，芍药是从静脉管拉血回来，这种说法是，基本上是遵照曹颖甫的学生姜佐景的说法，可是，也有一些非常非常冷僻的中医学派哦，他们的说法是说，如果以一个一个细胞而论的话，桂枝比较能让细胞里面的水丢到外面去，芍药比较能让细胞把外面的营养跟水抓进来，就是以单独一颗一颗细胞来算是这样子，呃，那你如果要说的话，各种治虚劳的建中汤系统的变方，就是《千金翼方》里头多得不得了，其实芍多于桂是常有的，所以这个人他的细胞处在营养不足的状态，他用多一点芍药用少一点桂，可以让这个细胞容易吃饱。那反过来说啦，今天这个细胞水肿，那就是要桂多而芍少，让它吐水，哦就是让每个细胞乖乖把这个水吐出来，那吐出来之后呢，我们用一个——再挂一个麻附辛从肾脏那边把水抽掉哦，大概是这样的一个用药的方法。 那，因为这个病本身就是非常之暧昧哦，所以，我觉得历代的医案可以说是借这个方子去处理很多其实不是这个主证的病，就比如说，一个人他水肿了，有腹水了，其实，你说那个医生在开这个方的时候，真的是很在意他是一个一个细胞的这种气肿的水肿，哦固体性的水肿，还是说是那种在组织里面的那种水肿？其实不一定有分得那么用力啦。 所以，一般用这个方子的时候，你说，肝硬化腹水啦，急性肾脏炎啦，哦，肺源性心脏病啊，心脏病的人心阳不够、大气不运所以水气不化，这个人也会腹胀啊，甚至是什么风湿性关节炎，其实这个方在中国都有用过了，那效果也还算有了。所以，例子虽然多，但是基本上是有一点点滥用，哦，就是什么水都拿它来退退看，这样子。 那可是，他说的这个心下鼓出来的这个主证哦，有没有临床上的意义呢？我想，还是有的，我们先不说中国以外的地方，先只说中国这里的话，比如说，刘渡舟教授在世的时候哦，有用过这个方子来退肝硬化的腹水，那当然大便是偏稀的啦，脉比较偏弦偏沉，那也不是说一两帖就退掉，他也是喝了这个方喝了三十天才退掉的。那刘渡舟教授他用这个方子退肝硬化腹水呢，他就反过来说了另外一件事，他说其实哦，你要退这个腹水，还是要看一下我们经方的用药的区块，他说，如果你这个腹水是在心下这边比较明显地鼓出来的话，那这个腹水你就用这个转气汤来退，那没有问题，就是，那你觉得这个水有点聚在心下这里的话，这个好用。但是不是聚在心下的时候哦，这个方子就没有那么好用了。那他就举例子哦，说，比如说这个肝硬化的腹水，他是患者本人觉得两胁硬痛的，那会觉得两胁硬痛的话，他说你用柴胡桂枝干姜汤还好退一点。那这个，我们换一个讲法，就是在桂林本的《六气篇》，有一个柴胡桂枝汤证是治疗肾脏受风的嘛，那肾脏受风这个人一样有可能水排不掉，就是肾脏的机能会受影响，可是要拔这个肾脏的风是用柴胡桂枝汤来拔比较有效哦，所以，说起来就是，看他这个，影响到这个人的水代谢机能的病邪哦，在人体的哪一个区块为主的话，就清那个区块会比较有办法，那刘渡舟教授说，如果你是容易拉肚子的状态，而你的腹水是以肚脐这一块，正在肚子中间的这种，他说那你不如用理中汤来退还好退一点。 理中汤VS大补脾汤VS肝硬化腹水VS消水圣愈汤
哦，就是，那讲到这个——占在肚子中间这一块用理中汤哦，那这个肝硬化腹水以经方来讲，最近这些年又有一个方子变得蛮有名的，就是，从前有发给同学敦煌《辅行诀》，对不对？那《辅行诀》它那个张大昌老先生其实它有好几个不同的版本的，有一个另外一个张偓南抄本哦，我们称之为别集本，那《辅行诀》的别集本里头有一个大补脾汤，那个大补脾汤跟我们现在的一般版的辅行诀有一点不一样，就是后面那三味药的排列组合的问题了，它那个大补脾汤哦，是理中汤再加上一两芍药、一两枳实、一两茯苓。那理中汤挂上这比较少量的三味药，芍药枳实茯苓之后，它的那个《辅行诀》别集讲的那个症状是，完完全全就是肝硬化腹水，就是说肚子哦，腹大如鼓，然后这个肚皮上面有青筋，那这个都是肝硬化腹水的完整的症状。 那据说张大昌的学生们、跟徒孙们，退肝硬化腹水都很喜欢用这个方子，哦就是说是效果蛮好的。所以，果然是涨在中间哦，你就不一定要去想它是肝硬化或者怎么样，而是这一块就归理中汤为主的结构来处理。那如果你的肝硬化的腹水，是比较是小腹凸出来呢，那这个就归到真武汤了，这个算是少阴证水的范围了。那你说——呃——当然用真武汤来治腹水的话，这个附子也是要用重一点了哦，太轻飘飘的就不太能起疗效了。可是，再换一个角度说，有没有人他是真武汤证的腹水，然后用真武汤又觉得退起来不太好退的？那也有。那通常问题出在哪里啊？问题是出在那个医生忘了要提壶揭盖，就是你必须要开提肺气，这个人他的、下面的那个水才好抽。那提壶揭盖怎么做啊？当然有的人是用一点点麻黄啦，对不对？有的人是用桔梗、或者紫菀啦，这都是开提肺气的药。那如果要说方子的话，临床上面有一个医案就是讲说，这个患者他明明是真武汤证的水肿，但是他的水用真武汤退不掉。那医生就注意到，哦，这个人是长期气喘病的患者，他的肺都是闷住的，那他的那个气喘是什么汤证啊？是茯苓杏仁甘草汤证。所以，就是肺气不开的人，他真武汤加上了苓、杏、甘之后，反而就能够退了，这样子的一个用药的技术，哦，那我们就知道一下。 那当然，我觉得，这个转气汤哦，那也就是一个基本方哦，很多东西都可以有一些加减的，就比如说，清代的陈修园啊，给它加减一点药，变成一个方子，叫做“消水圣愈汤”，同学不用太在意哦，这个方子不抄没关系，就是有的时候，你那个水气哦，还是有伴随着湿热，那有湿热在里面的时候哦，你这种纯粹的桂枝附子剂哦，你不见得有那么好用，那要加一点什么？就陈修园加一点知母，然后把里面的附子呢换成天雄。那他就说，如果这个水还是有点肿的厉害的话，你加防己也可以。只是陈修园发明这个汤哦，他讲了一段话，让人觉得有点不太开心。他说这个方啊，真是超级秘方，一副就有效，五副就包医，但是呢，必须符合某一个特殊的条件才行，那，那个特殊的条件我觉得我们在临床上面不容易遇到，他说如果这个人呢，你把他的这个脚背上的跗阳脉，跗阳脉呢是又浮又数，可是把手腕呢，却是又浮又迟，就是脚上的脉跳得很浮数，手上的脉是浮迟，那这样子的话这个消水圣愈汤就是仙丹，那不符合这状况就不仙丹，那大家都不是很符合嘛！ 所以，这个所谓仙丹，原来是要遇到仙人才会有效的啦，就是病人没有那么乖啊。所以这个——对不起，简直岔题在讲一些无聊的事了，只是后代的加减方这个比较有名而已。 转气汤VS（妇科）癌VS血症VS恶疮
那么中国呢，用这个方子我们姑且知道到这样。可是这个方子在日本啰，以一种非常奇怪的方式被看待成好像是真正的仙丹了。简单来说哦，就是一个药方，如果能让这个细胞把细胞里面的这个死冷水吐出来的话，那，有没有可能这个方子就能够治肿瘤病？就是这个议题。那在日本的确是有过这样的验证哦，就是说，日本用这个方子是用在两个地方，一个是非常讨厌的出血病，就是这个女人啦，月经崩漏啊，你用什么止血药都没有办法止血。这个——就是——因为我们月经崩漏基本上，张仲景好用的方是不少的，对不对？用什么灶心黄土啦，用什么芎归椒艾啦，就是总是有办法的，是不是？ 但是，某一个情况是，那个女人的出血的症状，包括咳血哦、吐血咳血、血崩、大便下血之类的，而这个病人你用了那些正道的医法都没有办法医好的时候，其实这种正道的医法没有办法医好的出血，以今天的医学来讲可能是癌病出血哦，就是癌症也很会出血的，不是吗？然后这个一直有出血的问题，人脉细数，整个人都已经枯槁到极点了，那日本的这个古代的医生就是说，能够对付这个状况的就是这个转气汤。那他就说，这个东西就得——因为转气汤不是说——“阴阳相得，大气一转”，对不对？这样的说法，他就说，其实这个人的血会这样一直掉下去，代表他的能量、他的气的那一边，他的能量完全不能去干涉他的血分了，所以要用这个转气汤去硬把那个阳气通到血分里面才能把那个血捞住，让它不要再继续流。所以就是这种虚劳病的咳血啦，整个人都已经干枯、发烧，就是眼看就是要死了，那反而是有人——日本历代往往是用转气汤把这个血收掉，然后那个病人就开始好转了。那都是很惨烈的失血病，在这种情况说是会有用。 然后另外就是什么乳癌啦，或者是有一些那个，他们一般中医说的翻花疮，就是你这个，长一个疮那个肉是看起来有肉坨坨突出来的，那或者是舌疽，就是舌头上面长多一坨肉的这种毛病，其实这种都算是恶性肿瘤类的哦。那么，恶性肿瘤之类的病哦，在日本古代的医案就是，说什么这个妇人得乳癌啊，很快就已经里面一坨一坨长得乱七八糟，然后那个肉块都烂出来了，那吃这个转气汤啊，四五天这个痛就开始降低，然后肉块就开始变小，然后结核开始萎缩，然后就开始能够做家事了。当然，之后这个人能不能一直活下去，这个很难说了。 可是就是在这样的情况之下，呃——这个汤，就是日本人在发现这件事情的时候，我们中国人是完全没有想到过这个汤可以往这个方向玩的，哦，就是一个是脱血病，一个是这个恶疮类的，哦转气汤用在这两个地方。那日本人就——写得还蛮得意的，就是在陈述这些记载的时候就说，“哎呀，总而言之要把握什么叫做阴阳相得了”，哦，就是意思说这个方，诶，他把这个少阴方跟太阳的方这样子扣在一起，在人体里面竟然可以做出这样的结果，也算得上是蛮不可思议的了。 只是，如果你问我说是，如果有一个人得癌症，我会不会拿这个方去医他？我不知道哦，我觉得我没有这个勇气哦，就是——那个时代，就是已经没有别的方可以用了嘛，那用这个方就显得很厉害哦。那这个时代我就不知道了，但是同学可以考虑看看哦。 枳实白术汤VS水肿病VS胃扩张（下垂）（桂林本14-76条）
【14.76 】水饮，心下坚，大如盘，边如旋杯，枳实白术汤主之。 枳实白术汤方 枳实七枚 白术二两 右二味，以水五升，煮取三升，去滓，分温三服。
那接下来呢，那这个枳术汤就比较单纯一些了哦。就是，这个人果真就是胃部，也不用水肿了，哦就是胃这个地方凸凸的，这样的一种体质。那如果你不说胃凸凸的哦，只是说主观感受也可以，就是这个人他是上腹胀痛，当然，我必须要说胀痛，不敢说是剧痛，因为剧痛有的时候是胆结石哦，那个又回到少阳病去了。那这个——那这个地方凸凸的病呢，今天往往是什么啊，胃扩张啦，胃下垂啦，胃潴留啦，就是这种胃部有痰饮哦，塞在那边形成一个有形的病症。那又或者说呀，因为枳实这味药，其实我们在教栀子豆豉汤的时候讲的时候也讲过，就是它，其实一整条消化轴，甚至消化轴之外的一些周边脏器的下垂它都有用啊，对不对？所以用了枳实，好像这些往下掉的东西就可以拔上来一点哦，所以，你说，虽然有人说枳实吃多了会破气、会脱肛这是没有错，但是实际上用枳实治脱肛的，这样的例子还是有哦。 那它的汤的煮法呢，是五碗水煮三碗水，所以是快煮的，就是很快的就取这个枳实跟白术的药气，也不是真的要让它溶出多少成分了，因为它枳实七枚白术二两，很明显枳实比白术多，所以我们一般开的话呢，也就是，如果你开个五钱白术的话，你就开八钱的枳实，但是如果你怕这个病人是太虚的老人家，那你白术放多一点行不行？其实也可以哦，基本上，白术多了这个方还是有机会有效的。那这个方子其实跟我们之前看的治头昏的泽泻汤有一点像，对不对？就是一味白术再加一味什么。那泽泻汤，白术加了泽泻就变成以白术当做一个抽水的工具，然后有泽泻就可以从血液里面把血中的痰饮抽出来，那这个地方是白术当一个抽水的工具。其实白术有人说，就很像是一种植物药，它的效果很像是——我们叫什么——白蛋白的那种，那你直接要白蛋白，你吃鲤鱼煮汤最有用哦。所以说以植物来讲，它就是能够把一些液体哦，从消化道拉进来然后排掉的。 那么，那你现在这些液体呢，是塞在你的消化轴的内脏，而让这些内脏被撑胀了，扩张了，变得钝钝的，好像吃了饭之后啊，好久这个饭都下不去，那有这样的问题的时候，那，枳实把那些痰饮逼出来，白术还是继续把它抽走，啊就是这样的结构。 那这个之前，在讲痰饮病的时候，有讲到一个方子是外台茯苓饮，那外台茯苓饮其实就是枳术汤里面再加上茯苓、人参、生姜跟橘子皮嘛，所以意思都有一点像，就是一个人如果吃东西下不去的话哦，这个枳术汤是有用。那后代的，比如说张元素的什么枳术丸，用更精致一点的做法来做，那就是子方了，那子方我想也不用太用力讲，主要是治消化道的内脏下垂的时候，这个方子不错。那有些人说，如果是这里的这个硬胀哦，你有可能按的时候，会听得到咕噜咕噜的水声，那如果是这样的话，这个方子就会比较好用一点吧。 然后呢，它的使用范围，一般来讲我们说消化道的痰饮，但是，它治好了这个人的这里（指上腹部）胀哦，那你经过什么西医的检查，有的时候它治好的东西是胃里面有包块，就是真的有一坨什么东西哦，它可以把它消掉的。那如果这个汤你喝了之后觉得好像好一点，可是，还是没有很明显好转的话，那我们有的时候会用枳术汤跟那个甘遂半夏汤交替来用，甘遂半夏汤的抽水力量比较强，当然人是会被打得比较虚一点了哦，可是甘遂半夏汤也是以心下胀满为主的一个汤剂，就是这两个轮流来，甘遂半夏汤吃虚了你就吃枳术汤调理调理哦，这样子还是有机会的。所以就，这样的一种病呢，桂林本是只有写水饮啦，那宋本是在后面补述说是水饮所做，意思就是说这个病，在张仲景的想法上面还是觉得把它归到痰饮类的可能比较适当一点，但是你要说这种胃的扩张也好、下垂也好，你要把它说是一种水肿病，也无可厚非了哦，所以，就一个很难为它安置位置的一个方子，所以就，就姑且就放在后面也不错哦。那我们知道白术跟枳实有这个效能的话，看这个方子不会觉得很困惑才对的。 历节（痛风）症状VS病机分析（桂林本14-67、14-68、14-69、14-70条）
【14.67 】寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节痛，黄汗出，故曰历节。 【14.68 】 味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯；枯 泄相搏，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，两胫热，便为历节。 【14.69 】少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。 【14.70 】肥盛之人，脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致也。
那接下来呢，我们就来看黄汗，不是，不是黄汗！历节、历节哦！我们来看痛风。那这个痛风的条文呢，我们桂林本是从14之67到14之73，哦，这样的一串文字。我想我们在前面几条倒是不太需要花大心思来处理，那方子的话它就是一个桂枝芍药知母汤，一个乌头汤哦，这两个方子都是很好的方子。那么前面这4条呢，67到70哦，比较是在解释一个人是什么样的体质，比较容易发生痛风这种病。那我觉得，有的时候看张仲景解释这种体质的条文，会觉得有一点垃圾条的感觉，可是，痛风部分我觉得他体质说是，算得上说的是比较可以验证的正确的哦，所以我们就来读一下。他说“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋”，其实你把这个人的脉他是又沉又没力的脉，那你就说，沉脉嘛，大概是肾比较虚吧，那没力没力的血不够吧，那这样子的话，这个人肝跟肾都比较虚一点，所以他就，大概就是这样的一个意思。 所以我们只需要记得说，张仲景在这边说，一个人如果要得痛风的话，他肝脏跟肾脏的机能基本上是一开始就不好的，才会变成痛风的患者。张仲景的时代我不知道那个时代的人是什么样的状态，张仲景常常说痛风的患者是身体很瘦的，可是我们今天容易痛风的人都是胖的人多一些呃，对不对？所以可能张仲景时代肝肾不好的人是瘦干干的，可是我们这个时代肝肾不好的人是肥嘟嘟的，哦这样的一个状态。但是，肝肾不好这件事情我觉得是--，算是有道理。我觉得要说是什么道理啊？就是，你说这个人他的血里面，会有尿酸的结晶形成，然后像一把刀一样插在那边让你痛，那是不是就意味着这个人，好像是代谢不掉那些东西，那要代谢掉这些东西，其实也就是要靠肝跟肾，因为是血分的问题，所以肝跟肾不行的人，他身体容易留垃圾，然后就变成痛风的这个基础哦。所以这么一种肝肾虚的人呢，他“汗出入水中，如水伤心，历节痛”。 谁在玩笔？哦对不起，又换人了哦。那这个，上次因为玩笔的事已经快要把丁助教开除了，那丁助教终于乖了，然后换郭秘书继续，被玩笔的精灵凭依哦，我也没办法的。 那他的得病的理由他就说得跟黄汗很像，就是这个人流汗的时候遇到冷水，然后汗被逼回来，那的确也是哦，尿酸的结晶也就是那个汗，本来是血里面要变成汗排出去的脏东西哦，结果被闷在血里面，所以呢，会有这样子的状况，然后在血里面终于结出来了，就开始发痛风了。那他说“黄汗出”，其实这个“黄汗出”哦，不等于黄汗病了，就是痛风的人有的时候，他肿起来的那个地方会流出一点黄汗，或者说肿起来的地方如果你拿一个针管进去抽东西会抽到一些结晶，大概是那种调调的东西，但是不一定是真的这个人全身都出黄汗哦，那很少有的。那他说 “历节痛，故曰历节”哦，就是说，这个人的痛呢，是一个一个关节非常痛，所以好像是在关节这边有什么不良的连锁反应哦，所以那个时代就称之为历节病。 那接下来呢，他继续去解释张仲景他自己认为的人为什么肝肾会虚，那他就讲到说，哦，你吃多了酸的就会伤肝伤筋，那筋受伤了呢，筋就会缓，就是筋会松弛无力，那他说这个状态叫做泄，泄在古时候呢就好像，一棵小树被你踩了一脚，烂烂地倒在地上，那叫做泄，就是你的筋散架了，然后呢你吃了咸的就会伤骨伤肾，那伤骨伤肾你的脚就会没有力，叫做痿，叫做枯，那这个枯跟泄两件事加在一起叫做什么呢？叫做断泄。那断泄是什么意思，他后面有解释啊，就是这个人的身体里面，好像一些本来要流通的身体哦，流不动，然后就是卡在那边了，这叫断泄，哦，就是大概这样的一个语感。 那你说痛风的人果真是跟吃酸吃咸有密切的正相关吗？我觉得不是呃。你说吃了酸的会伤肝吗？这件事情都几乎不存在，不是！乌梅你觉得是伤肝的药还是补肝的药？山茱萸呢？五味子呢？甚至在江笔花的《笔花医镜》里面，连木瓜这个酸味药都还是补肝第二味药呢，所以，很多酸的药并不见得会有伤肝的结果。那你说盐巴是不是绝对伤肾？我也不敢讲绝对，那我觉得，比较能够容易理解的方法，这样子想好了，就是，人的肝跟肾是会帮助我们代谢掉一些什么东西的，那么，通常一个痛风的老病号，他常常会说他是怎么样发痛风的啊？他会说我今天吃海鲜吃多了，我虾子吃多了，或者是我在夜市不小心吃了什么猪大肠、牛杂汤，动物的内脏吃多了，于是就发痛风了，对不对？那他会这样子讲，这意味着什么？就是他吃的东西是，我们一般的江湖俗话说的比较偏酸性的食品，就是青菜类的东西是钾离子钠离子钙离子比较多，比较归类于碱性食品嘛，那那种动物内脏类的东西是磷啊氯啊硫的含量比较高的，那这个硫磺含量比较高的食物哦，或者是高蛋白的东西，你吃下去，必须要靠你的肝跟肾用力地把它代谢掉，甚至其实还包括肺，就是有些酸性的东西其实是靠着排出二氧化碳来调节酸碱值的。那你如果肝跟肾本来就不行的话，那你吃了那些东西就排泄不掉，对不对？排泄不掉就开始变成尿酸的结晶，给你发痛风。大概这样子想还勉强可以让这条过关吧。 那他讲到肝跟肾都不好的人，他说筋骨不好，说不定也对，因为像黄汗病的病机就很明显地有那个调调，就是说这个人腠理虚疏，所以这个脏水就往那边去，对不对？那同样这个人可能是因为肝肾不好，所以他筋骨不好，腠理虚疏，那个骨头缝啊，那个死水就往那边去了。他说 “荣气不通，卫不独行”，就是他的营跟卫这两个没有互相的交流，那断泄的具体内容就是营卫都太弱，乃至于没有交流，然后这个人的腠理就松掉了。那腠理松掉他怎么说啊？“三焦无御”，就是腠理跟三焦都是同一个膜网的世界，对不对？那这个腠理坏掉的人这个三焦就不能用，于是这个人的水道啊、油网啊，就——就——就怎么讲？就好像是，空在那边有缝隙可以来积死水，那死水积在那边的话，他说“四属断绝”哦，就是，让人的这个四肢啊，都——都——说是断绝嘛，不如说是就是被这个死水淹没了，它有一些不流通的地方。而“身体羸瘦”，我想，如果一个人的三焦哦，真的不能很好的帮你搬运营养，这个荣卫都不太行的话，长期来讲的确是会营养不良啦，但是，今天痛风的人都不是瘦子哦，不是瘦子，不是说瘦子比较多就是了。那或者他是这样子在比喻，是后面那句话来相对举，是“独足肿大”，就是他呢，身上其它地方都没有肿起来，是瘦瘦的干干的，可是，就脚那个地方肿出来一坨，当然也有人的痛风是发在手指头上的哟，那也不是绝对，就是他身体某一个部位特别肿大，然后“黄汗出，两胫热”，前面有对举过哦，就是会发热的那一种病比较偏痛风的，那这个——那黄汗呢，好像那个时代就觉得那个痛风的人会顺便出一点黄色的汗，他说这样子呢，就形成了历节病。所以这两条讲肝肾虚，然后再加上有什么东西代谢不掉，就形成痛风。 然后再下一条呢，他是说，一个人哦，血虚肾虚的时候哦，不要说肾，他说这个少阴脉浮而弱哦，也可能是指心。那无论是指心还是指肾，他后面写“弱则血不足，浮则为风”，就是当一个人血虚的时候呢，这个风邪也会钻到血分，那钻到血分就会勾住一些不该勾住的东西啦，是不是？所以就，也可能结出尿酸的结晶，所以血虚生风，也会造成“疼痛如掣”，掣就是好像身体要动的时候，关节要动的时候会有扯痛的感觉哦，那这也是张仲景认为的病机之一。 那再来呢，他说，“肥盛之人”，这个地方我们还是先看一下今天讲义的那个5之5条吧，这个5之5条的第一句哦，前面那一句是桂林本没有的，他说“跗阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则自汗出。”其实这个说法哦，跗阳脉，人的胃脉呢又浮又滑，那滑就是有实热在里面了，那他说这个实热是怎么来的，他说是“谷气实”，就是这个人吃得太营养，可是身体没有办法代谢这些营养成分的副产物，所以，就是运行不了，代谢不了，可是吸收进来了，那这些太营养的东西会产生滑脉。那浮脉他认为是表虚，就是可能会有风邪进来，所以大概是类似的理由他又在重复一遍。那他说，那接下来我们看回桂林本的14之70条，他说“肥盛之人”哦，就是这个人，体重比较重的，那“脉涩小，短气，自汗出”，那这都是什么？这个人虽然肥，可是是虚的，那阳虚，脉跳动得不流利，然后又容易喘，又容易出汗，那他说，这样的人如果发生了“历节疼，不可屈伸”的痛风病，他说都是喝酒汗出吹风造成的，那这个我们也不必相信嘛，是不是？因为这个，肥又阳虚的人哦，其实本来就是比较会痛风的人了哦，那他有没有喝酒吹风倒没有那么要紧，所以这些病机的解释呢，我们就姑且读到这里，那接下来给助教换个带子好了，然后换了带子我们再把后面两个汤看完就可以了。 桂枝芍药知母汤VS关节痛（桂林本14-71条）
【14.71 】诸肢节疼痛，身体羸瘦，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，桂枝芍药知母甘草汤主之。 桂枝芍药知母甘草汤方 桂枝三两 芍药三两 知母二两 甘草二两 右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
接下来呢他就讲这个桂枝芍药知母汤跟乌头汤，这两个治疗痛风的经方，那一般啊，在——中医在看待这两个方的时候，会觉得乌头汤是一个比较单纯明快，直接在祛风驱寒的一个方子，而桂芍知母汤因为历代都比较是读宋本的，所以就，宋本的桂芍知母汤感觉上用药比较复杂一些些。所以，乌头汤的效果比较是单纯地破阴实，那桂芍知母汤是治疗这个阴实化热，就是比较有红肿热痛的这种症状的时候会用桂芍知母汤；可是，我这样子说哦，也觉得有点没把握，怎么讲？就是桂芍知母汤跟乌头汤在临床的时候，跌破眼镜的机率还蛮高的，就是你看这个病人怎么看都是桂芍知母汤证，结果吃了桂芍知母汤没好，吃乌头汤好了。一看这个病人，他这个痛得要死，你怎么摸都觉得他没有发热，应该是乌头汤才对，结果吃乌头汤没好，吃了桂芍知母汤反而好了，就是临床上面一直有这样的现象，所以有一点讨厌哦。 那我们就姑且顺着张仲景说的来看一下它的主证是长什么样子。他说：“诸肢节疼痛，身体羸瘦”，其实哦，前面有这个诸字哦，还真是——不知道该怎么讲？还真是对哦。因为，桂芍知母汤，你可不可以拿来不治痛风而治疗各种类型的关节不舒服？可以。因为它本身的结构就是一个祛风驱寒，又能够把这个阴实化热的发炎去掉的药，所以，就是，像班上前一阵子有一个同学哦，他在说什么，他去给中医看，他的毛病就是觉得关节这里——这里那里都有一点痛痛的不舒服，那这中医就开了科学中药的桂芍知母汤，他吃一吃也就觉得，诶，就好了，当天下午人就松了。就是那种微微的关节发炎什么的哦，这个方子其实根本就当保养药吃哦。那我们现在是在讲痛风哦，所以才好像是要给它一点针对性，实际上就是各种关节痛都可以吃。 那“身体羸瘦，脚肿如脱”哦，这个——其实痛风跟这个人瘦不瘦是真的没有什么了不得的关系了。那这个“羸瘦”这个词啊，也是桂林本这样写了，那宋本就不讲他瘦，它是讲，宋本是写，这个人身体是尪羸，那尪羸就是这个人很瘦弱了；那可是还有本子呢，是写这个人身体不写尪，它写魁羸。那这个“魁”又是什么样的意思呢？这个魁羸这两个字，又有别的医书是把它写成，这个，呃，“磈磊”，或者是写成病字旁的kuai（病字旁下面一个鬼字），病字旁的lei（病字旁下面一个畾字）。那这些这些，你从这个字看到这个字，你的感觉是什么呀？就是这个人他在痛的地方有一坨一坨的东西嘛，是不是？如果你一定要说就是，比较文字上的考据是说，你说这个老树的树根盘根错节的那个树根那种，坨一坨的那种纠缠不清的样子，就是在说这个。 那“脚肿如脱”，脱是什么意思啊？肉啊，你把骨头去掉叫做脱，就是当你这个，当这个人他是老病号的时候哦，他的那个关节都肿得要变形了，你会觉得这个人好像骨头已经不是原来那个骨头，就是好像这个人的骨头被拔掉了，哦，才会肉扭曲成那个样子，这样的一种语感。所以，桂芍知母汤一般来讲是，痛风发病的时候，脚上手上，红肿热痛的肿出一坨东西的时候，就用这个方子哦。那么，“头眩短气，温温欲吐”呢，那都只是附带的症状，因为痛风病跟黄汗病本身病机就很像，就是都是身体里面有一点湿气闷在那边的状态，因为这个人被湿气闷到，所以他会头昏，他会觉得呼吸很浅，他会觉得“温温欲吐”，这个温温就是，好像有东西憋到那里呀，就觉得胸口闷闷的，胃口怎么样都不能开，哦这样的状态。那闷到头就头昏，闷到胃就，就有一点反胃，哦，这样的状态。那昨天有同学说他，在课堂上面说他发痛风之前，其实会有外感的感觉，他说他在发痛风之前是，因为我在，我那时候，昨天是我在问同学说，有没有人知道这个西药治痛风的这个秋水仙素的效果好不好？那这个秋水仙素呢，那个同学就举手说，“还不错哦，但是你要吃对时机”，他说什么时机，我不懂。他就说不要等它大痛，那你开始觉得有一点好像感冒了，要发烧那种怪怪的感觉出来你就赶快吃，这样就有效，那丁助教是吃过是吗？那你吃的效果又是如何呀？
丁助教：这件事情 ，如果真的是他讲的这样，如果觉得自己，就是有一种感觉说自己要麻要麻，那吃下去就可以压得下来。 JT：那，就是那种要发要发的感觉，是如同他所说的有一点好像受风要发烧的感觉吗？ 丁助教：那就是，外感，有一点点不舒服的感觉。 JT：有一点点不舒服的感觉。 丁助教：我当时，不太已经有，就是，就是，会知道，就是快要发之前的征兆。 JT：那，张仲景好像一直都写什么，汗出如水这种字眼，那你觉得那种感觉跟一个人出汗而进到冷气间的感觉有像吗？ 丁助教：好像有。 JT：哦，就是说不定有一点点类似的，是这样吗？那这样的一个状况发的痛风哦，我想，仲景方的有效率跟秋水仙素相比，不会比较差啦。那秋水仙素你有没有真的是痛得很厉害的时候才吃？ 丁助教：没有。 JT：没有，就是都是事先就吃了哦。
昨天那同学也说，怪怪的就吃就还蛮有效的。那已经发了的话，说起来也是很为难了，就是，班上同学在教到这条之前，已经有不少同学各自试过药了，那有的人跟我讲说，诶，你说倪海厦说甘草附子汤一吃就好，我吃了没好啊。那可是丁已璇（音），丁助教那时候发痛风，甘草附子汤一吃就好了，对不对？特地要去买科达牌的毒附子哦，吃了麻倒，他痛风是好了，差点命也没了，因为他正在骑机车的时候被麻倒（众笑），这个感觉上是蛮逊的哦。 那这个，那也有的人呢他是，就是甘草附子汤有时候有效，或者说那些风湿病的方都有可能有效了；那你说桂芍知母汤哦，历代都是用宋本桂芍知母汤，宋本桂芍知母汤就是，等于是把麻黄加术汤、桂枝附子汤、甘草附子汤三个汤合并成一个方，再加防风、再加知母这样子。可是，桂林本的桂芍知母汤呢，就是桂枝、芍药、甘草这个结构里面挂一个知母。那也有同学说他家里面发痛风了，他就硬是用桂林本的桂芍知母汤，结果，有效。哦，就这么几味药就有效，诶，不祛风、不驱寒、什么不祛湿都没有，就这样就有效。我想这也是有道理哦，因为知母据说是一个，用现在的化学来讲的话是，很会让人的血管里面酸掉的部分变为碱性，那你既然是尿酸结晶，我来个酸碱综合总可以吧，对不对？就是，吃下去就是用桂芍来带这个知母，那就把这个尿酸融掉了，这样子的状况。如果用中国人的病机学来讲，知母不是治疗那个什么——《神农本草经》说什么治疗“下水气”哦，就是治疗的是，临床上面是，某一个地方局部的红肿热痛，就是别的地方都不肿，只有那个地方水肿一坨的，那那个代表是有火气把水气勾在那里，那要散那个火气勾住的水发炎而，因为发炎而不能放手的那个水，那是知母特别有效嘛，是不是？所以，这样子的话，这样子一坨肉鼓出来，哦， 就用桂林本的桂芍知母汤，那也是有效的，那也有同学自己去买了乌头，然后用蜂蜜煮，试喝乌头汤，结果也有效。那当然，我要把话反过来再讲一次，也有人说都没效的，哦，这样的状况。 那我们姑且哦看一下宋本条文里面的桂枝芍药知母汤好了哦。它里面桂枝四两芍药三两，那这个，你要通血用赤芍药也可以，不一定用白芍，那我想，因为风湿病的药大家都学过了，所以这样子看过去我想都有一点熟悉的感觉，对不对？祛风湿的方子里面加上知母跟防风，哦这样子的一个做法，那因为它的附子算是够重，然后麻黄也有，桂枝也有，白术也有，基本上就是，这一类的这个风——就是风寒湿气哦，这个需要的药都已经在这里了。所以它破风寒湿气在身体的凝聚的效果是蛮好的，那知母又刚好可以去那个热，所以我说，阴实化热的关节痛哦——那怎么样叫阴实化热？其实就是各种关节的发炎哦，平常莫名其妙的关节痛，这个宋本桂芍知母汤都可以当保养药吃。那强直性脊椎炎，你看，它又是发炎，然后又是强直，那不是也是阴实化热吗，对不对？所以，这种时候吃了也会舒服一些哦，不敢说根治，但是，不管什么风湿还是类风湿的关节炎啦，都有效。那不过呢，到底哦，桂芍知母汤它用的知母的量只是针对痛风所需要的剂量，所以这个人如果他的关节炎真的严重到整个人都发烧烧起来了，那你还是用白虎桂枝汤好了，就是石膏剂比较能帮到这种事情一点。那通常呢，也不是一两帖就断根了，宋本桂芍知母汤有的人是吃蛮长期的，吃三个月、吃一百帖都有的，那痛风是刚发作的时候，桂芍知母汤的效果比较好，那长期拖着的可能就要再考虑一下用药的技巧。那你说肩周炎啦、膝盖痛、那个鹤膝风啊，都还算有效。 桂枝芍药知母汤、乌头汤对比VS痛风治疗注意
那一般我们来分桂芍知母汤跟乌头汤，因为乌头汤比较是寒气纠结，所以一般论，都会说，桂芍知母汤是那个痛的地方会摸起来是热热烫烫的，然后比较肿，会到处跑的。那，可是其实说到痛风哦，发痛风的人那个痛点会跑来跑去吗？很少吧，所以，这也只是一厢情愿的说法，只是把风湿都混进来讲而已。然后，说乌头汤呢，是痛的地方比较冷，比较不烫，然后比较不会跑，当然现在已经不用讲跑不跑的问题。乌头汤张仲景给的主证是什么？是“疼痛不可屈伸”，就是你的关节痛到你要动一下都不行。就是在这个地方的（注：指肘关节）比较是乌头汤，那有时候桂芍知母汤那个痛点不在关节上的。那有的时候是这样子哦，很，年纪比较大的老人家，体质太虚的人，他就算是乌头汤证，你用乌头汤也医不好，因为他整个人都已经虚到松掉了。那这种时候，乌头汤证用乌头汤没有效哦，反过来用桂芍知母汤还会比较有效一点，哦当然是指宋本桂芍知母汤，那那种也是完全没有热啊肿的，就是人太虚了，那这样子用。 那，关于后面的乌头汤，曾经那个，美国的倪海厦在网路上面讲过一句话，他说，他用乌头汤曾经医好过风湿病还是痛风病，那个手指头关节什么都已经完全变形掉的老太太，他用乌头汤给她吃到关节变形能够好转。那这样的状况哦，我要说的是我们一般还是有一点点微微的分界了，就是，乌头煮蜂蜜，同学还记不记得我们是在这本书的哪里先遇到的？寒疝病，对不对？当我们在看那个寒疝病的大乌头煎、乌头桂枝汤的时候，你会发现，大乌头煎的作用点是非常强烈地指向厥阴经的，对不对？就是，在厥阴经上面特别有风寒的时候，这个乌头比较有用；那么，既然乌头是一个很指向厥阴经的东西，那它就会变成跟我们说的肝主筋的那个筋比较有关系，就像薏仁也特别会跟那个筋有作用嘛。跟肝主筋的筋有关系的意思，也就是，身体里面应该是某一种组织的变形乌头特别有办法，就比如说，你说，骨头边边有点像软骨啦，或者连着筋的那些部分，那乌头就比较能处理。那桂芍知母汤啊，在主治的那种痛风，那个肿大，有的时候也是你吃了桂芍知母汤以后，这个红肿热痛呢，它不痛了也不热了，可是那个关节的肿块啊，这个一坨就一直在那个地方，那你说那个东西是用乌头汤来退吗？那不一定哦。就是我们一般的比较的普通的打法是，如果这个人的痛风，桂芍知母汤证已经搞到关节肥大了，那，你先用痛风药把他医到不痛，那那个关节的肥大的话是，吃几个月的大黄蛰虫丸才会慢慢消掉，哦就是用化瘀法也是可以处理的。 然后还有就是，桂芍知母汤哦，它到底对身体有多补的问题。因为，里面有这些桂枝麻黄哦，又有防风，又有知母哦，总加起来说不定这个人，吃久了会有一点点虚哦，就是有的人吃这个方不会吃虚掉，但是有的时候会有人吃虚掉。因为桂芍知母汤有可能会吃到有一点虚哦，所以如果你不是在医痛风------因为痛风要快打快嘛，赶快吃好就好了，如果你不是在医痛风，只是医关节炎关节痛，有的时候你会用桂芍知母汤哦，吃了几个礼拜或者一个月两个月，他会觉得，哎，前一段时间都有好转，可是我觉得，吃到现在觉得那个痛痛的感觉就没有更好了，那这个时候是卡在哪里呢？就是，有可能是卡在这个人虚的问题。就是，它虽然能够祛风驱寒消炎，但是它不太能够让这个人的免疫力上来，那所以有一个吃法是，桂枝芍药知母汤吃到这个人有好转，感觉还可以了，那你就换成黄耆五物汤。就是他的剧痛已经变成微痛了，那你就用黄耆五物汤。那黄耆五物汤可以让整个免疫力提高，来让他的关节不要再发炎，哦这样子的一个，临床上比较安稳的切换法。 乌头汤VS推扩使用（桂林本14-72条）
【14.72 】病历节，疼痛不可屈伸，脉沉弱者，乌头麻黄黄芪芍药甘草汤主之。 乌头麻黄黄芪芍药甘草汤方 乌头五枚（切） 麻黄三两 黄芪三两 芍药三两 甘草三两 右五味，先以蜜二升煮乌头，取一升，去滓，别以水三升煮四味，取一升，去滓，纳蜜再煎一二沸，服七合，不知尽服之。
那至于这个下一条哦，这个我们一般，宋本叫乌头汤，那桂林本说这个乌头麻黄黄芪芍药甘草汤，那有三两的黄芪也算得上在填他的腠理了。这个黄芪芍药这种结构，其实跟治黄汗有一点像。那么，乌头呢，还是一样哦，先用蜂蜜水煮过，再拿煮乌头的蜂蜜水去兑其他几味药煮出来的汤，哦这样子来喝。那它的主证是“病历节，疼痛不可屈伸”，就是痛到你的关节没有办法转动的程度，那这个就当做是主证了，哦乌头汤主证。那“脉沉弱”，我想这是，当然的哦，就是比较虚的人哦，然后这个寒气进去得比较深，那用这个乌头汤。 那讲到乌头汤的话哦，那麻黄乌头以这种方法同用的时候，其实是一个破阴实啊，很强而有力的药物；比如说，哦，你的——刚刚说肝主筋的那个筋哦，就是手指头如果痛风太久、风湿太久都变形了，那那些变形的这些一坨一坨的东西也是阴实嘛，对不对？所以，破这个手指的关节的筋的变形，那你说，诶，有的时候医生说你这个人是什么啊？椎间盘如何如何，或什么什么增生——骨质增生，这种病，一样是属于阴实性的，所以，这个乌头汤，这样子乌头麻黄同用还是很有力道的啊，就是这一类的病用这个方子。 那如果同学看一下这个宋本的条文的这个乌头汤的话，它汤后面有写一句话说，“治脚气疼痛不可屈伸”。那这里就必须要稍微说一下脚气这个病了。因为，首先，那个时代的脚气，不是我们今天说的真菌感染的香港脚，所以，这个，不是这个皮肤癣的脚气，那就是脚啊，麻木、走不动路的病叫做脚气病。可是这个脚气病呢，也不包含我们近代说的什么维他命B1缺乏所以得脚气的，哦像什么前一阵子日本台在播一个《仁医》这个电视剧，什么一个现代医生掉到古代去，然后就看到古代的日本人不会医脚气，就特别拿米糠做成点心给那个病人吃，之类之类的哦，那是漫画原著里面的剧情。但是，我们中国人好像那个时代说的脚气也不是那个东西。 而且，讲再单纯一点，脚气病中国是近代末期以后才有的病名啊，这个一看就知道是后代人增添的条文哦，增添的内容。但是，要说的是，如果我们只说，脚走不动路而脚麻木这个病的话，乌头汤的确是有治愈的履历的。就是他，如果这个人他的脚，小腿整个都很痛很痛，然后同时他的脚又已经没有知觉了，那这种情况的这个哦，你知道是风寒湿痹的这种，造成的这个脚麻掉哦，那这个是可以的。那我们来讲它的这个破阴实的效果呢，说起来，因为它已经有一点像是一个破阴实的通方了，所以，急性肠梗阻啦，或者是痛到不行的月经痛啦，那这些，你要说用寒疝病的大乌头煎也可以，你用乌头汤也是可以的，它就是把这个血脉瘀住的地方给它推开，哦这样子的效能。 那这样的效能如果你再转一下的话呢，是有一些我们中国人说的这个阴疽、脱疽这种病，就是整块肉黑掉坏死的那种病，那那也是阴实，所以他的气根本通不到那里啊，对不对？那那要破那个阴实脱疽，有用乌头汤的。然后还有一个是，人的身体其实要代谢一些毒素哦，是需要比较热血一点才好代谢的。那如果这个人的血脉都被寒气凝结，有的时候会造成这个人身上的毒素代谢不掉。那乌头汤的医案呢，有过一个案子叫做委中毒，就是人体的血分的毒常常是堆在委中穴，就是膝盖后面那边。有一个病人他就是，膝盖后面委中那边整个肿起来，颜色黑黑紫紫的，那这个血分之毒，因为人体质太寒，所以就凝聚在那边，那也是用乌头煎去打开它，哦这样子的一个状况。那这只是举例子哦，这都已经讲到太偏门了，只是，它这样子能钻通、能破阴的这个效果，就像是，有些人那种硬皮病，是那种非常严重了，就是皮肤表面整个都好像是不是人的皮肤那样子，那那种硬皮病的话，那也是要用到乌头汤搭配虫类药，就是他是体质太寒了哦，这个，变成说已经气血都走不通了。那虫类药你用大黄蛰虫丸够了吧，但是这个寒气要推散还是要靠这个方子，那大概这样一连串的东西，稍微带一下哦，那，就是知道这个药力的作用的方式。 哦，那当然呢，甘草哦放到三两，我想乌头剂的甘草常常会放得比一般的方子的甘草多一点点，因为这个甘草跟蜂蜜都是不能少的啦，是不是？因为，乌头到底算得上是比较毒哦，像现在到药局去买川乌，他也会说他有炮制过，可是我们也不知道他到底是怎么炮制的，通常所谓的乌头炮制过，就是要烤得有一点焦黑，不过，我们今天用药的话，有炮制没炮制都用蜂蜜提炼是比较安全一点；那我要说的是，乌头它的毒性是存在的，可是，就算它用蜂蜜把这个毒性化解了，乌头本身有它的这个药的瞑眩反应的，所以，吃了乌头汤之后可能会有的反应是什么？比如说出粘汗，身上流出来的汗又油又粘，那或者是手脚软，人像喝醉一样，或者觉得整个头闷胀得不得了，就是觉得自己的头好像胀得很大，那这样的感觉都还是正常的瞑眩反应，还不需要说是中毒。那什么时候你知道你中毒了？就是脉搏开始少跳，那这个就是中毒了哦，那是，可能是你用的蜂蜜有问题或者怎么样，那你要找到真正的好蜂蜜，赶快120公克蜂蜜兑水就这样灌，就可以解乌头毒，这样子。 千金·防己汤VS痛风
那这个，我想，乌头汤知道到这样子就可以了。那我想给同学补充一个方子，是——呃——《千金方》里头有一个方子也是治痛风的，叫做防己汤。那这个方子呢，他是防己茯苓白术桂心生姜各四两，然后乌头放到七枚，然后人参二两、甘草三两。这个方剂它是用一碗醋，加十碗水，煮成三碗半，分四次喝的。那你看，乌头用到七枚，而且直接就用水煮，这是很毒的哦！那孙思邈的书上当然是讲说，乌头要炮黑，炮焦了才不毒，当然我们今天煮这个防己汤的话呢，可能乌头还是用蜜来提炼再混合这样比较安全。 那这个防己汤为什么要提呢？是因为，有一种痛风哦，它的那个痛哦，是剧痛到那个人会惨叫的程度，或者是痛到那个人都惨叫不出来的程度。那这个，这种痛到爆的这个痛风啊，据说在历代的实验来讲的话，是这个千金防己汤比较有效。那当然它有防己啊，又有茯苓，所以有人说，是不是它的那个肿法有一点像水肿的时候特别有效？就是超痛而又有水肿的调子的时候，就改成用千金防己汤这样子，稍微补充一下。 甘草麻黄汤VS越婢加白术汤VS痛风（桂林本14-73条）
【14.73 】 病历节，疼痛，两足肿，大小便不利，脉沉紧者，甘草麻黄汤主之；脉沉而细数者，越婢加白术汤主之。（二方俱见前）
然后呢，我们桂林本比宋本呢，还多两个方子哦，就是这个14之73条。它的主证是痛、肿，以及大小便不利哦，那或者大便不利，或者小便不利，这都是一个好像身体有寒气凝结的状态。而它用的方呢，就跟前面治水病几乎是一样地抄过来，甘草麻黄汤，越婢加术汤。就是前面水病不是有这样一条吗？哦这个水病怎么样怎么样，“里水脉沉”哦，用这个甘草麻黄汤或者越婢加术汤。 那这里它就，呃等于是，这一条因为是桂林本独有的条，历代用这两个方治痛风的倒是少，可是它给的那个脉哦，比水病的部分清楚，所以这个脉象我们可以回馈到水病，就是，因为这两个方其实都是有什么东西被压在很里面，所以都是脉偏沉的；可是沉而紧的，代表说你要把这个人的这个邪气推出来，是需要比较大的力道的，对不对？所以就用甘草麻黄汤这种。甘草麻黄汤同学还记得吗？麻黄四两甘草二两，发汗力算是非常强的重麻黄剂，那到底是什么东西需要用到这么重的麻黄把它发出来啊？像我之前讲到甘草麻黄汤的时候说，你治水肿大概尽量不要用甘草麻黄汤，发汗力太猛，但是孙思邈拿甘草麻黄汤治什么？是用来发毒的，对不对？就是发汗排毒法会用到甘草麻黄汤。 这么重的麻黄是要把血分里面的毒都推出来的；所以如果是脉又沉又硬邦邦绷在那边的痛风的话，用甘草麻黄汤来发掉那个血管里面堆积的那个东西，还是有意义的哦，所以我们就，呃，就是姑且相信这个方有它使用的可能性，因为历代有拿来用来发毒用的。 那前面里水的话是，症状是“面目黄肿，其脉沉，小便不利”哦，那我想，多少都是有小便不利的问题了。那那个时候讲到面目黄肿，所以，黄的话也是湿气，那跟黄汗啦，跟黄疸啦，跟历节会有一点相关性哦。 那至于说“脉沉而细数”，那细数的脉，数脉就是有热啦，对不对？那又沉又细的脉，加上有热，那用麻黄白术剂，再加上石膏剂，那清热的效果、消炎的效果比较好嘛，所以，虽然这里面是借来治痛风哦，那以一个发汗清热的角度来讲的话，越婢加白术汤是对的哦，所以，一个是发汗排毒，一个是发汗清热，那这两个方，就是治痛风的临床比较少了哦，但是他这样补充给我们，我们就——姑且就读下去了。 那么，宋本痛风的篇章是跟脚气病跟中风病混在一起的，那么，我们就下个礼拜哦，来看这个宋本的中风脚气篇，这样子。 |
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