[转载][经典]冠心病寒气上冲感案黄仕沛

越辨越明方为经方风采--冠心病寒气上冲感案

香港，范某，男性，45岁。汽车驾驶员教练，体胖。3年前曾因反流性食管炎，黄师以半夏泻心汤治愈。2009年春节来访，自诉近数月来，常觉胸中一股寒气上冲咽喉，时而数日一发，时而一日数发，发作时觉胸中窒息感，舌厚白，脉滑结代。

师曰：此心阳不振也，以瓜蒌薤白半夏汤合枳实薤白桂枝汤，处方：

薤白24克，瓜蒌仁24克，法夏24克，枳实24克，川厚朴20克(后下)，桂枝15克，肉桂10克，炙甘草15克。

7剂。次日做心电图，符合冠心病心肌缺血表现。服药7剂后来电谓：药后一股寒气上冲感觉已不复见。继续守方服1月，至今未曾再发。     

按：此例脉结代，非炙甘草汤证，因舌厚白也。气上冲似桂枝加桂汤证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”。但炙甘草汤、桂枝加桂汤、枳实薤白桂枝汤诸方，虽各有所主，但都有桂，各方证均有气上冲或悸也。临床上胸痹患者，舌苔白厚者，黄师多以此二方合用，而重用桂枝也。

仲景凡悸或气上冲者，多用桂枝，此为定例。如《伤寒论》第15条：“太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不可与之”。第67条：“伤寒，若吐若下后，心下硬满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之”。第117条：“烧针令其汗，核起而赤，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂枝二两”。《金匮要略》：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”。防己黄芪汤后加减法“气上冲者加桂枝三分”。气上冲和悸，有时是病人对同一类症状的不同描述。仲景治悸每用桂枝，如第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。第65条：“发汗后，其人脐下悸，欲作奔豚，苓桂甘枣汤主之”。第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。 

其次，四逆散加减法下：“悸者加桂枝五分”。第102条：“伤寒二三日，心中悸而烦，小建中汤主之”。《金匮要略》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。五苓散：“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。可见桂枝为治悸、气上冲之要药。