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引言 — 下肢创伤是急诊医学和外科实践中最常见的损伤类型之一。需要多学科合作才能获得最佳结局，由普外科或创伤外科医生统筹治疗，其他专科医生积极配合，包括骨外科、血管外科、整形外科及康复科。在大多数情况下，即使患肢已经损毁，也可尝试保肢术。但偶尔下肢损伤太严重，以至于初始手术就需要一期截肢才能挽救患者生命。严重下肢损伤经外科治疗常有并发症，务必做到早期识别和治疗以尽量降低并发症发生率和死亡率。
本文将总结严重下肢损伤的外科治疗。严重肢体损伤的初始治疗详见其他专题。(参见 “成人重度下肢损伤”和 “Surgical reconstruction of the lower extremity”)
上肢损伤的临床评估和治疗也见其他专题。(参见 “Severe upper extremity injury in the adult patient”和 “Surgical management of severe upper extremity injury”和 “Surgical reconstruction of the upper extremity”)
肢体评估 — 下肢评估应包括肢体的所有(4个)功能成分(神经、血管、骨骼、软组织)。若4项中有3项损伤就构成“损毁肢体”。严重受损肢体的评估和影像学评估详见其他专题。(参见 “成人重度下肢损伤”，关于'初始评估和处理’一节和 “成人重度下肢损伤”，关于'下肢评估’一节)
下肢解剖结构 — 了解下肢解剖结构和生理功能，对恰当的术前和术后肢体评估至关重要。
下肢骨结构包括股骨、胫骨和腓骨。肌肉组织在分界明显的筋膜室内，包括大腿前室、后室和内侧室(图 1)，以及小腿前室、外侧室、后浅室和后深室(图 2)。
下肢神经从腰丛(图 3)发出，包括坐骨神经、股神经、隐神经、胫神经和腓神经(图 4)。股神经(L2-L4)(图 5)位于股总动脉外侧(图 6)。股神经提供运动支支配髋和膝的伸肌，并为大腿前侧、股骨、膝关节和小腿内侧提供感觉神经支配。隐神经是股神经的延伸，是单纯的感觉神经。
坐骨神经(L4-S3)(图 7)于大腿后侧向下走行，分为胫神经和腓总神经后向膝关节下方走行。坐骨神经支配髋屈肌、小腿运动功能和几乎全部下肢感觉功能(图 8)。腓浅神经和腓深神经源自腓总神经，腓深神经与胫前动脉一起向远端走行，而胫神经伴行于胫后动脉。
下肢由股总动脉供血(图 6)，分为股浅动脉和股深动脉。股浅动脉(图 9)在大腿前方，沿前室的内收肌和股四头肌之间下行。股浅动脉在股骨远端1/3处，邻近股骨并穿过收肌管后成为腘动脉(图片 1)，腘动脉在胫骨粗隆水平分为胫前动脉和胫腓干动脉(图 10A-B)，后者进一步分为胫后动脉和腓动脉。胫前动脉沿着胫骨后缘伴行腓深神经。腓动脉远端邻近腓骨内侧缘走行。胫后动脉在后深室内与胫神经伴行。
下肢的侧支循环源于股深动脉(图 9)。年轻患者较少形成侧支循环，容易因动脉破裂而发生严重急性缺血。
保肢与截肢 — 很难抉择保肢还是截肢。美国西方创伤协会的处理流程说明，对严重肢体创伤患者做决定十分复杂，而且缺乏高质量证据指导这一关键决定(流程图 1)[1]。对于没有保肢方案能使患肢恢复有意义功能的患者，可能需要考虑一期截肢[2]。然而，根据我们处理战争损伤的经验，一期截肢的绝对适应证非常少。
若初次手术能挽救肢体且不危及患者生命，我们建议努力尝试保肢，即使有丧失患肢的多重危险因素也如此。若随后需要截肢，该策略可使患者和家属或其他照料者有时间接受现实。只要有机会恢复患肢功能，初期保肢就符合成本效果[3]。尽管死亡率相近，但尝试保肢的急性肾损伤风险更高并且住院时间可能更长[4]。
以下患者在病情稳定后需接受正式截肢：患肢严重压碎，外伤性截肢或者接近截肢且损伤远端组织损毁、残肢根部损毁、过度干预造成组织缺失，或断肢遗失。(参见 “下肢截肢术”和 “下肢截肢术的技术”)
如果在断肢的同一肢体近端有骨折，固定骨折可保留残肢长度，对下肢而言可能可以提高患者的活动能力[5]。应遵循其他公认的开放性骨折处理原则。(参见下文'骨折治疗’)
外科治疗 — 外科治疗目标是挽救患肢并使其恢复最佳功能(图 11)。对损伤危及生命的患者，应接受损伤控制治疗，少数毁灭性损伤患者需截肢。(参见上文'保肢与截肢’)
损伤控制性手术 — 若需急诊手术控制危及生命的胸/腹部出血，应快速复位下肢骨折并用夹板或线性牵引固定。只要肢体出血部位受控，胸/腹部损伤的控制性手术应优先进行。在危及生命的出血得到控制前，止血带和敷料可能需保留在肢体原处。(参见 “严重创伤患者损伤控制性手术与复苏概述”)
在处理了危及生命的躯干损伤后，可再次评估肢体损伤。应优先采取的措施包括：通过血管结扎或放置血管分流管确定性控制出血、对失活组织或肉眼可见的受污染组织清创，以及尽量快速固定所有骨折。采取上述措施后，可用纱布敷料或负压敷料暂时关闭软组织伤口。一旦患者在ICU的情况稳定后，可制定确定性治疗方案。
血管结扎 — 一般情况下，动脉或静脉结扎是处理远端或微小血管损伤耐受度最高的方法。小腿血液循环存在一定程度的冗余。因为结扎后还有其他直达足部的血流，控制损伤时可以选择结扎小腿3支血管中的任何一支(胫前动脉、腓动脉、胫后动脉)。
对于更大的动脉损伤处理，我们尽可能优选血管分流而非动脉结扎来控制损伤。仅在仔细考虑重建方案后才能谨慎施行大动脉结扎，因为结扎有导致危及肢体的缺血风险。如果需要结扎损伤的血管，应在术后密切监测是否有进展性缺血的证据，若有，则提示可能需要重建血运或截肢，具体取决于患者的其他损伤和临床状态。
类似的，结扎大静脉可导致静脉高压。在急性情况下，这会增加动脉移植物破坏率，而且会增加远期并发症发生率，如静脉淤滞导致的肢体肿胀和皮肤开裂。
血管分流 — 对于肢体血管损伤患者，与血管结扎相比，血管分流是一种并发症更少的损伤控制方案，这种方法已应用超过50年[6]。血管分流器是一种合成导管，插入血管后固定近端和远端。
一些关于战争伤亡和高手术量民用医疗中心的研究证实，对严重肢体损伤患者进行临时血管分流有效[7-10]。一项回顾性研究纳入了10年间治疗的786例患者，评估了这些患者采用的临时血管内分流[10]。控制损伤时置入分流管，可为固定Gustilo Ⅲc型骨折(表 1)或进行断肢再植提供条件。该研究纳入的患者肢体丧失风险较高，但保肢率达82%。
血管分流通常用于较大、较近端的动/静脉，如股动脉和腘动脉[7-9,11,12]。与较远端的血管损伤相比，近端血流长时间中断造成的组织缺血负担更大，从而增加并发症发生率。但在患者休克时，血流中断至发生神经肌肉缺血的时间间隔可能缩短。一些使用低血压动物模型的研究提示，神经肌肉缺血的发生可短至1小时[13]。此时分流可加快再灌注并改善神经肌肉恢复。对于侧支循环中断的损伤，血管分流可能更重要，如伴随的软组织伤口相当大时。
存在以下临床情况时优选临时血管分流：
●危及生命的非肢体损伤
●血流动力学不稳定、凝血病、酸中毒、低体温
●不稳定骨骼
●严重的伤口污染/感染，或妨碍软组织覆盖的伤口缺损
●血管损伤需要比一期修复更复杂的修复
●所处环境资源有限
分流管可留置长达6小时，但只要患者情况稳定，足以接受手术，就应尽快行确定性血管重建术。通常不给予全身用抗凝治疗来维持分流管通畅，因为有可能导致其他损伤部位出血。(参见下文'血运重建’)
控制感染
抗生素 — 感染风险随损伤严重程度而升高(参见下文'伤口并发症’)。已充分证实，对开放性骨折早期(6小时内)应用抗生素可降低骨髓炎的发生率。抗生素的选择取决于骨折的Gustilo-Anderson分级(表 1和表 2)和伴随的污染情况。疗程取决于骨折分级和软组织覆盖时机。(参见 “成人开放性骨折相关骨髓炎”，关于'预防’一节)
对于单纯的软组织损伤，尚不完全清楚抗生素应用的相关推荐。战争相关肢体损伤指南指出，损伤3小时内给予头孢唑林，持续1-3日[14]。应尽可能选择窄谱抗生素。一项关于抗生素使用的研究在有软组织损伤的受伤士兵中比较了窄谱抗生素(头孢唑林或克林霉素)与革兰阴性菌扩大覆盖方案(用药基于医生的判断)[15]。扩大抗菌谱覆盖范围无获益，而且还会增加使用者中出现革兰阴性菌耐药的比例。
在进行大容量血液复苏(超过1.5-2L)后，应再给予抗生素。对于伤口污染的患者，若距离上一次接受破伤风疫苗已超过5年，应给予破伤风强化免疫接种，未接种的患者应给予破伤风免疫球蛋白[15]。
清创术和冲洗 — 初始手术要将失活组织和异物从伤口清除。评估软组织损伤的部位、范围以及与骨骼损伤的关系。通常需要对广泛的软组织损伤进行多次清创，特别是高能量机制造成的损伤，其临床组织活性在初始清创时可能并不明显。
应充分冲洗伤口。FLOW(Fluid Lavage of Open Wounds)试验显示，对于开放性骨折伤口的结局，生理盐水优于肥皂水溶液，低压灌洗优于高压灌洗[16]。应避免使用脉冲灌洗等高压冲洗，因为这样可能将细菌冲入更深层的软组织。
对于开放性骨折和广泛软组织损伤，低压生理盐水冲洗是经济实用的可行方法。可用冲洗球，对于广泛损伤，膀胱镜冲洗系统可高效地输送大量冲洗液。
局部伤口埋植式抗生素辅助治疗 — 仔细清创仍是控制外伤伤口感染的主要方法，任何抗生素治疗方案或抗生素辅助治疗都不能取代临床判断。
尽管如此，通过植入物向局部伤口释放抗生素的方法一直广受关注。聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate, PMMA)骨水泥混合抗生素粉剂可塑形成串珠并放置于创面床。但最常用作全身性抗生素治疗的辅助治疗。一项随机试验比较了单纯全身性抗生素治疗和单纯用抗生素PMMA串珠，发现两组的感染率没有显著差异[17]。硫酸钙等生物可降解材料也可混合抗生素，这种剂型会逐渐溶解，但目前缺乏关于其疗效的高质量证据[18]。一项回顾性研究显示，伤口内应用抗生素粉剂可减少战伤患者残肢的深部感染，特别是接受修复术的患者(绝对危险降低率16%)，以及患肢既往感染的患者(绝对危险降低率25%)[19]。
外科医生应了解局部埋植式抗生素辅助治疗的不良反应，如永久性PMMA串珠的机械损伤、抗生素毒性和硫酸钙串珠所致的高钙血症[18]。
骨折治疗 — 一旦确诊骨折，就要尽量复位并上夹板固定。如果怀疑开放性骨折，应将患者转入手术室进行清创并固定骨折(通常采用外固定)，可在处理危及生命的损伤后进行，或在处理紧急但不危及生命的胸、腹、头部损伤同时进行[20]。然后应采用Gustilo-Anderson系统对开放性骨折分级(表 1)[20]。确定性固定骨折的时机取决于骨折的性质和严重程度，以及是否存在严重的血管或软组织损伤。
初始骨折治疗 — 初始固定通常首选外固定，因为完成外固定所需要的资源不多、并发症少、几乎不需要改良[21]。若不存在广泛软组织破坏、伴随血管损伤，以及开放性骨折伤口明显污染，则更倾向于选择初始内固定。(参见下文'确定性骨折固定’)
先行外固定或上夹板，直至伤口处理得足够干净可行确定性内固定(流程图 2)。每24-96小时在手术室评估1次软组织缺损，具体间隔时间取决于末次评估时的伤口情况。
如果骨损伤同时伴有血管损伤，手术顺序可能影响血运重建能否成功[22]。固定骨折通常使血管重建容易很多。外固定通常能迅速施行，但如果预计存在问题，可先放置血管分流管，再行外固定，以缩短远端肢体热缺血的时间。(参见上文'血管分流’)
一旦患肢恢复长度并固定，就可进行血管重建，无需担心后续骨操作会破坏血管吻合。(参见下文'血运重建’)
确定性骨折固定 — 对复杂开放性骨损伤的确定性固定取决于骨丢失程度、软组织损伤范围，以及伴发损伤的性质和严重程度(流程图 2)。只有在患者的血流动力学稳定且其他危及生命的损伤处理后，才能进行确定性骨折固定。对于单纯肢体损伤患者和几乎没有非肢体伴发损伤的患者，不必延迟确定性骨折固定。
早期骨折固定能改善疼痛控制、保护周围软组织且便于移动患者。如果患者已充分复苏，仅有轻至中度疾病负担和低级别的开放性骨折，首选方案是使用长骨骨折的髓内(intramedullary, IM)钉固定。
对初期已经过外固定处理的患者，在外固定后28天内换成髓内钉，可降低感染发生率(3.7% vs 22%)[23]。在髓内钉确定性固定前，有些医生倾向于在“安全间期”用石膏固定患者让骨折部位愈合。其他医师只在发生钉道感染时才使用该方法，否则就在患者稳定且软组织覆盖开放性骨折后直接由外固定转为髓内钉固定[24]。
一些研究提示，扩髓髓内钉对低级别开放性骨折患者安全有效[25-27]。一项多中心试验将1319例患者随机分至扩髓髓内钉固定组与非扩髓髓内钉固定组[25]。接受扩髓髓内钉固定闭合性骨折的患者发生以下情况的可能性显著更低：再次手术(RR 0.67，95%CI 0.47-0.96)，因术中骨筋膜室综合征行筋膜切开术(RR 0.15，95%CI 0.02-1.25)，因螺丝断裂或弯折发生骨折固定不佳(RR 0.42，95%CI 0.22-0.80)。开放性骨折组未观察到这些益处。
已有研究评估，在确定性固定时，将骨形成蛋白(bone morphogenetic protein, BMP)加入骨折床作为辅助治疗能否改善骨连接。一篇纳入11项试验的系统评价/meta分析显示，使用BMP的愈合率无显著差异[28]。但使用BMP的患者更少需要二次手术(RR 0.65，95%CI 0.50-0.83，3项研究)。由于生产商在这些研究中的参与度很高，应谨慎看待这些结果。
曾使用基于电脑方案的牵引成骨术治疗节段性骨丢失患者[29]。
血运重建 — 血管损伤导致缺血是截肢的主要危险因素。最好在6小时内识别并治疗严重的血管损伤，以尽可能减少神经和肌肉的缺血性损害[13,30,31]。(参见 “成人重度下肢损伤”，关于'预测截肢’一节)
神经肌肉缺血的时间阈值可能比通常认为的6小时更短[13]，但除了缺血持续时间，个体患者的缺血阈值还取决于损伤性质、患者年龄、合并症(如外周动脉疾病)，以及是否有充足的侧支循环。缺血再灌注的病理生理学详见其他专题。(参见 “肢体筋膜切开术后的患者管理”，关于'缺血-再灌注’一节)
一项基于美国国家创伤数据库(National Trauma Database, NTDB)的研究评估了时间对血运重建的影响，发现在肢体血管损伤1小时内进行血运重建(按进入手术室算)，可获得最佳保肢结局[32]。该研究的作者推荐，为提高肢体动脉损伤后的存活率和康复率，重点在于如何在1-3小时内加速再灌注。
在重建血运前行骨折固定有助于确定长度适宜的插入性移植血管并限制其活动，从而降低血管吻合断裂的风险[22]。如果外固定会导致缺血时间过长，应在固定前放置血管分流管。(参见上文'血管分流’和'清创术和冲洗’)
取决于足部灌注程度，胫血管损伤可能不需要修复。如果胫前动脉或胫后动脉依然完整且足部温暖，可能不需要立刻行血管重建。但如果腓动脉是唯一完整的血管，通过侧支循环到足部的灌注可能不充分，如果足部处于危险状态，应在远端建立胫前或胫后动脉旁路。一项研究支持这一选择性手术，并强调了多普勒检查对决定哪些远端血管损伤可以安全结扎以及哪些血管需重建有重要作用[33]。该研究提示，受累胫血管越多，立刻行血管重建的需求也明显越多。
技术 — 在创伤情况下行血运重建的具体注意事项见下文。开放性下肢血运重建的具体技术详见其他专题。(参见 “Lower extremity surgical bypass techniques”)
对于初始置入分流管控制损伤后体征稳定的患者，或只有少许其他损伤的患者，我们建议在首次手术时采用以下方法行确定性血管重建：
●患者可能接受全身性抗凝，取决于是否存在其他损伤及严重程度。但基于美国创伤外科协会(American Association for the Surgery of Trauma, AAST)PROspective血管损伤治疗(PROOVIT)登记数据的分析显示，全身抗凝治疗并未改善此类患者的移植物通畅性和保肢率[34]。全身抗凝和住院时间延长以及血液制品使用增加有关。
●应给予局部抗凝，使用肝素化生理盐水(每毫升0.9%生理盐水含肝素1-10U)注射入近端和远端的动脉节段。
●一旦确认受伤的动/静脉，应清创处理失活的血管壁，直至露出健康组织。
●应采用Fogarty取栓导管清除近端和远端动脉内的血栓。
●如有可能行无张力一期吻合，优选该方法。更常见的情况是，由于损伤范围大或长度较长，需要插入性移植物或旁路移植进行重建。
●理想移植血管是未受伤小腿的倒置自体大隐静脉。若双下肢均受损，则取受损相对较轻一侧的大隐静脉，也可以考虑取上肢静脉。若自体血管不可用，人工移植材料也可用于肢体，如聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene, PTFE)[35,36]。一项小型回顾性研究比较了PTFE重建的战争血管损伤与自体静脉重建的匹配损伤，发现PTFE在近端上肢的远期通畅性和无移植物相关并发症结局良好，但对股总动脉和股浅动脉重建的远期结局不佳[35]。
●血管重建结束时，我们通过多普勒超声、复查踝/肱指数(ankle-brachial index, ABI)或术后即刻动脉造影来确认动脉修复是否充分，具体方法取决于可利用的时间和资源。
●我们会尽量修复近端静脉损伤，特别是相邻成对静脉也受伤时[37,38]。静脉结扎可用于远端静脉和伴其他危及生命损伤的近端损伤。导致血管损伤的肢体损伤常伴有软组织损伤，使得侧支静脉回流中断，尽管静脉重建的通畅率低于动脉重建，但修复静脉可在短期内提供回流通道并减少肢体肿胀。保持静脉回流也能降低早期动脉移植失败的可能性，特别是腘动脉损伤[37-39]，和静脉结扎相比，保持静脉回流可能最终降低二期截肢率[30]。
肢体筋膜切开术 — 应对所有高危肢体行预防性筋膜切开术，包括严重挤压伤患者以及缺血时间超过6小时(含院外时间和手术时间)的患者。若患者需长时间转运，或在不能持续评估并快速治疗骨筋膜室综合征的其他情况下，都应考虑筋膜切开术。急性骨筋膜室综合征的诊断和治疗详见其他专题。(参见 “Pathophysiology, classification, and causes of acute extremity compartment syndrome”和 “肢体急性骨筋膜室综合征”)
下肢的标准手术方案是经小腿内侧和外侧切口进行双切口、四室减压。大腿骨筋膜室综合征少见，但也可类似处理，切开大腿前、后筋膜减压。(参见 “下肢筋膜切开术的技巧”)
需行筋膜切开术的并发症包括横纹肌溶解以及伤口相关问题，详见其他专题。(参见 “肢体筋膜切开术后的患者管理”)
血管内修复的作用 — 血管内介入治疗在肢体血管损伤中的应用不及开放性技术，因为大多数损伤已通过开放性外科手术处理，故血管内技术在这种状况下的应用经验有限。对于难以处理的交界区较近端血管(如股总动脉)，覆膜支架可能发挥最大的治疗潜力[40,41]。
神经修复 — 和上肢相比，下肢的周围神经修复少见得多，因为两者满足功能需求的重建门槛不同。只要患者状况允许，在首次手术中可识别横断神经的断端，并用细缝线标记以待后续修复。确定性治疗包括神经减压、修复或神经移位，具体选择取决于神经损伤的性质。
尽管可在首次手术时进行修复，但神经修复往往延后，以便先清创污染的伤口并处理其他合并损伤(流程图 3)。必要时，可延迟修复急性周围神经损伤。如果神经被横断，可用细单丝缝线进行直接神经外膜修复。如果无法实现无张力修复，可使用人工或自体神经(如腓肠神经)移植物。
伤口护理和覆盖
伤口护理 — 最初可用湿润敷料包扎开放性伤口，但在清创后可使用负压伤口敷料覆盖直至下一次手术(图片 2)。
负压伤口处理的优势包括减少伤口水肿、保持皮肤完整性，以及减少床旁伤口操作[42-44]。负压伤口处理设备的基本原则和应用详见其他专题。(参见 “伤口负压治疗”)
确定性覆盖的时机 — 通过植皮和组织瓣重建可确定性覆盖伤口。出现渗出液增加、化脓、发红和周围组织肿胀可能提示感染，需要进一步清创。
一些筋膜切开术伤口和软组织小缺损可在软组织水肿减轻后，通过延迟一期缝合来处理。抬高患肢、轻柔加压以及酌情给予利尿剂有助于该操作。
不能通过一期闭合的较大皮肤缺损和筋膜切开术伤口可能需要植皮或使用皮肤替代物，如真皮再生模板。皮肤替代物有助于覆盖暴露的骨质或肌腱，重建轮廓缺损，并在植皮前对残肢提供额外的软组织覆盖[45]，这能减少对软组织瓣覆盖的需求。(参见 “自体皮片移植”和 “Skin substitutes”)
较大范围的伤口，特别是位于血管修复或移植物之上的开放性伤口，可能需要旋转皮瓣或游离皮瓣[46,47]。目前正在研究这些技术的功能结局[48]。(参见 “Flap reconstruction of the lower extremity”)
任何残余组织缺损的关闭时机取决于是否有供体组织以及伤口污染程度。如果有高质量的软组织可覆盖缺损，通常认为可立即覆盖未污染的伤口[49,50]。
对于不符合这些标准的伤口，覆盖时机尚有争议。
●一项研究发现，相比预先处理的伤口，72小时后再处理伤口增加了软组织覆盖的感染率(1.5% vs 17.5%)和游离皮瓣失败率(0.75% vs 12%)[51]。
●一项回顾性研究发现，与10天后进行软组织覆盖相比，如果能在10天内进行，感染率更低(18% vs 69%)[52]。进行二期愈合的伤口感染率为53%。
●一些研究者在初次手术后平均20日使用局部旋转皮瓣或游离皮瓣，感染率为5%-18%[47]。
套脱伤 — 下肢的旋转性损伤能撕脱皮肤和皮下脂肪。这部分游离的皮肤和软组织会缺血和完全坏死脱落，导致大面积软组织缺失。此类损伤的处理方式通常与烧伤相似。
一旦发现套脱伤，应给予覆盖皮肤菌群的全身性抗生素治疗(如头孢唑啉)以尽量减少感染发生，感染会显著增加并发症发生率和死亡率。
如果软组织下没有骨折或血管损伤，可将其转入手术室首先处理软组织，清创明显的失活组织。然后将游离的皮下组织缝在其下的筋膜上，通过闭合抽吸引流或放置负压敷料来排出浆液。
应使用大量敷料和夹板来固定患肢，24-48小时内应在手术室内再次评估损伤情况，确认是否还有其他失活组织。可在皮肤清创部位使用皮肤替代物(如真皮再生模板)，然后植皮。
术后护理和随访 — 下肢损伤患者的术后病程因人而异，取决于肢体损伤的性质和严重程度、伴随损伤和患者合并症。受伤患者住院治疗的一般问题详见其他专题。(参见 “成年创伤患者的院内处理概述”)
活动和康复 — 为减轻下肢肿胀，患者未活动时应抬高血运重建的下肢。多发伤患者应尽早开始活动。患者活动往往更多地受限于骨和软组织损伤及其重建，而血管重建影响相对较小。
在ICU内开始每日1-2次理疗对肢体骨折的患者有益。治疗目标应循序渐进，而且应根据患者受伤前的身体活动状况个体化制定。但如果患者有严重的粉碎性骨折，即使做了内固定，也需在一段时间内限制负重活动，从数周到数月不等，但此类患者应在能力范围内尽量参加理疗。(参见 “Surgical reconstruction of the lower extremity”, section on 'Postoperative rehabilitation’)
抗血栓治疗
预防静脉血栓栓塞 — 严重下肢损伤患者发生静脉血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE)的风险较高。(参见下文'静脉血栓栓塞’)
患者应尽早接受针对VTE的物理和药物预防治疗[53]。除少数例外情况，鉴于此类患者的血栓栓塞性并发症风险较高，在后续手术期间应继续进行围术期抗凝。预防VTE的药物种类和给药方案详见其他专题。(参见 “Venous thromboembolism risk and prevention in the severely injured trauma patient”)
如果治疗延迟超过72-96小时，VTE风险急剧增高[53]。如果因为禁忌证无法进行药物治疗的时间超过72-96小时，可能需预防性使用下腔静脉滤器[54]。若患者置入了临时下腔静脉滤器，创伤团队应制定好随后取出滤器的相应方案[55]。(参见 “腔静脉滤器置入及其并发症”，关于'可回收型滤器’一节)
抗血小板治疗 — 血运重建术后，血管损伤的患者应维持抗血小板药物治疗(如阿司匹林，325mg/d)，持续6-12周，直至吻合部位血管内膜愈合。关于肢体血管损伤和修复后是否需要抗血小板治疗或该治疗是否有效，目前尚缺乏相关文献，但基于此类药物的作用机制并根据类似治疗方案(因年龄相关血管疾病接受血管手术的患者所用)外推，可以在血管损伤修复后进行抗血小板治疗。
尽管尚未证实全身抗凝对保持血管移植物通畅性的作用，但若担心残留远端血栓，可在术后短暂使用。右旋糖酐已用于静脉重建，不过尚未严格验证该疗法的获益[56]。
监测血管修复 — 和所有血管重建一样，术后应定期进行常规临床监测，包括症状评估、血管检查，可能还包括针对重建血管的双功能超声检查。(参见 “Lower extremity surgical bypass techniques”, section on 'Graft surveillance’和 “Endovascular techniques for lower extremity revascularization”, section on 'Surveillance after endovascular interventions’)
并发症 — 严重下肢损伤患者的并发症发生率高，包括伤口并发症(感染、坏死、骨不连、骨髓炎)、VTE、横纹肌溶解和晚期并发症，如截肢和残肢异位骨化(heterotopic ossification, HO)。大部分并发症都需要住院或延长住院，或者需要额外的手术治疗[57]。
下文将讨论截肢作为初期治疗或血运重建失败或感染后的二期手术。(参见下文'截肢和功能结局’)
伤口并发症 — 缺血或感染所致的伤口问题是严重肢体损伤最常见的并发症，可导致伤口裂开、骨或血管移植物暴露，以及继发感染。
感染发生率和损伤的严重程度正相关，后者通过Gustilo-Anderson分级系统界定(表 1)[58]。各级损伤对应的感染率(伤口感染和/或骨髓炎)如下[58-62]：
●感染率：
·Ⅰ级：0-2%
·Ⅱ级：2%-5%
·ⅢA级：5%-10%
·ⅢB级：10%-50%
·ⅢC级：25%-50%
发生感染会影响软组织伤口关闭的类型和时机以及骨愈合的进度，而且会增加晚期截肢的风险[63]。对于已有感染，应基于抗生素敏感性给予抗生素治疗，并按需持续清创失活软组织和骨骼。(参见 “成人开放性骨折相关骨髓炎”，关于'预防’一节)
静脉血栓栓塞 — 深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism, PE)在损伤患者中的发生率分别高达40%和20%[64-66]。最重要的危险因素可能与肢体损伤及固定直接相关。高达半数的明确DVT累及下肢近端静脉。一项关于103处静脉损伤的研究显示，静脉修复似乎并不会增加VTE并发症的发生率[37]。该研究共纳入82例患者，其中10例在远离血管损伤的部位出现DVT，而34例静脉修复者中有3例发生了静脉血栓。
VTE的评估和治疗详见其他专题。(参见 al-lower-extremity-deep-vein-thrombosis-dvt?topicRef=16732&source=see_link'>“下肢深静脉血栓形成的治疗概述”和 “成人急性肺栓塞的治疗、预后和随访”)
横纹肌溶解和肌红蛋白尿 — 肌细胞死亡(横纹肌溶解)和肌红蛋白尿可见于严重肢体创伤、挤压伤、骨筋膜室综合征及血运重建。横纹肌溶解表现为血清肌酶[包括肌酸激酶(creatine kinase, CK)]升高，肌红蛋白尿导致的红褐色尿液(若肾功能持续)，以及电解质异常。血清肌酸激酶峰值水平取决于肌肉分解量以及患者的肌肉质量。(参见 “成人严重挤压伤”和 “挤压相关急性肾损伤”和 “横纹肌溶解的临床表现与诊断”)
对于存在横纹肌溶解危险因素的严重下肢损伤患者，应连续测定血清肌酸激酶水平，一日2次，直至下降。
肌红蛋白尿的主要初始治疗是积极的生理盐水补液，以降低诱发急性肾损伤的风险。血红素诱导性急性肾损伤的预防和一般治疗详见其他专题。(参见 “血红素诱导性急性肾损伤(包括横纹肌溶解)的预防和治疗”)
异位骨化 — 对于严重肢体损伤患者，骨骼软组织内形成异位骨(影像 1)会使骨愈合更加困难。HO发生率与损伤严重程度正相关。在平民创伤相关截肢中HO发生率为10%-30%，而战伤HO发生率为60%至近100%。发生HO的其他危险因素包括神经损伤(脑、脊髓或周围神经)、组织缺血和污染的微生物负荷高[67]。
HO的预防措施包括放疗，常用于平民创伤患者，他们往往能较早接受放疗(损伤后最初72小时内)。美国FDA批准双膦酸盐类药物依替膦酸盐用于HO预防，但在停药后通常进展。非甾体类抗炎药能降低HO形成率，环氧合酶-2抑制剂常用于控制疼痛和预防HO。体外研究显示，伤口局部应用吲哚美辛似乎对预防HO有前景。
许多HO患者无症状，但在其他患者中的症状包括疼痛、皮肤剥脱、假肢适配问题，以及异位骨的其他机械影响。若非手术治疗HO失败，则需行手术。需延后切除HO(至少损伤后6个月)，等待骨皮质成熟以降低复发风险[67]。
截肢和功能结局 — 严重创伤后，是否存在肢体损伤是患者远期功能恢复的重要决定因素[68]。在一项关于严重下肢损伤患者的纵向研究中，50%的患者在7年研究期间存在持续的重度失能[69]。与不良结局相关的患者特征包括：高龄、女性、教育水平低、生活贫困、目前或既往吸烟，以及受伤前健康状况不佳[69]。功能恢复高度依赖于患者所能利用的社会和经济资源，这些因素的重要性可能超过了初始损伤的严重程度[70-72]。
肢体钝性损伤的截肢率更高[73-75]。在一项回顾性研究中，患者截肢率为18%[73]，而在另一项大多为股动脉穿入伤的研究中，截肢率为3%[74]。腘动脉损伤的肢体损失率为10%-15%，为下肢血管损伤部位之最。术前危险因素和术后危险因素均会增加截肢风险，前者包括休克、相关骨损伤和术前无多普勒血流信号，而后者包括术后无多普勒血流信号、未接受抗血小板治疗和一期通畅失败[76]。
在膝关节以下的动脉损伤中，受累血管的数量和部位会影响截肢率。一项注册回顾性研究显示，钝伤的截肢率高于穿入伤(26.8% vs 7.5%)，但截肢率与损伤严重度评分(Injury Severity Score, ISS)、性别或年龄无关[75]。损伤的胫骨血管越多，截肢率越高。若3支胫骨血管全部受损，截肢率为50%，而2支为29%，1支为17.6%。胫前动脉损伤的截肢率最高，为35.3%。一项类似的回顾性研究显示，损伤的胫动脉越多，截肢率越高[77]。
局部截肢后恢复功能几率更大。一项研究纳入了395例患者，59%为下肢局部截肢，截肢后，17%返回军队岗位，他们中的大多数为单肢截肢[78]。
一篇系统评价评估了3105例患者，比较了不同水平下肢截肢的结局，发现残肢越短(膝下、经膝关节和膝上截肢)，躯体健康评分明显越低[79]。能行走500米的膝下截肢者或经膝关节截肢者显著多于膝上截肢者(分别为72%和78% vs 55%)或双侧截肢者(分别为72%和78% vs 50%)。但与膝上截肢者相比，经膝关节截肢者更少佩戴假肢，且疼痛明显更多(85% vs 58%)。
尚无单一危险因素可增加延迟截肢的可能性[30]，但复杂疼痛症状结合神经功能障碍似乎会增加该风险，特别是初始损伤为严重足后段损伤或远端胫骨骨折时[80]。在平民研究中，严重肢体损伤保肢患者和截肢患者的远期功能结局无显著差异，但大部分患者首选初始挽救患肢。
●一项回顾性研究纳入了1994-2012年间93例钝挫伤导致开放性下肢骨折的平民患者，包括7例接受一期截肢的患者和4例伤后1个月内死亡的患者[81]。在剩下的82例患者中，10例(12%)在中位随访22个月后接受了二期截肢。肢体挽救组和二期截肢组间有显著差异的因素为Gustilo-Anderson骨折分级、高能量损伤机制、损毁肢体严重程度评分、AO骨折分类、血管损伤及筋膜切开术。
●一项回顾性研究比较了850例平民和115例战伤者的开放性胫骨骨折，发现战伤者的总体损伤严重程度和肢体损伤严重程度更高[82]。平民组有45条截肢(5.3%)，而战伤组有21例截肢患者共24条截肢(18.3%)。对于Gustilo-AndersonⅠ-ⅢA级骨折的截肢率(1.2% vs 0)或Gustilo-AndersonⅢB级骨折的截肢率(6.9% vs 10%)，平民组和战伤组无显著差异。但战伤人群的截肢率明显更高(28.8% vs 69%)。肢体缺血在两组中都可预测保肢失败，但许多初始评估存在缺血的患者保肢成功。在该研究中，平民组的随访仅限于首次住院期间，战伤组随访长达60天。
●一项详细的研究分析了104例战伤相关远端下肢损伤患者，80%不需要血运重建[33]。血运重建患者和无血运重建患者的总体截肢率(初期和二期)相似(23% vs 19%)。但血管旁路组患者有慢性疼痛更少的趋势(10% vs 30%)。
●一项结局研究评估了569例严重下肢损伤患者，其中包括保肢患者(n=384)和初期/早期二期(3个月内)截肢患者(n=161)[83]。保肢和截肢的失能程度相似。在随访了24个月的330例保肢患者中，4%接受了延迟二期截肢(3个月后)。
肢体挽救使患者的恢复时间延长、并发症风险增加，而且有可能需额外手术。患者及其社会支持常面临巨大压力，这可能导致最初选择保肢的患者后来选择截肢[84]。
死亡率 — 平民钝性肢体损伤的死亡率为5%-10%，与穿入伤相比，钝性损伤的死亡率更高[73,85]。死亡率反映了肢体损伤的严重程度、总体损伤严重程度以及发生VTE等并发症的情况。死亡率和肢体损伤导致的血液丢失量有关，躯干和肢体交界区的血管损伤时失血量较大[86]。单纯肢体损伤的死亡率较低。
学会指南链接 — 部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见 “Society guideline links: Acute extremity ischemia”和 “Society guideline links: Severe blunt or penetrating extremity trauma”)
总结与推荐
●下肢损伤是急诊医学和外科实践中最常见的损伤类型之一。对严重下肢损伤患者，初始创伤评估期间应简要评估下肢，但在处理了危及生命的损伤后应立即再次详细评估。当4项功能成分(神经、血管、骨骼、软组织)中有3项损伤，即构成“损毁肢体”(计算器 1)。(参见上文'肢体评估’和 “成人重度下肢损伤”，关于'初始评估和处理’一节和 “成人重度下肢损伤”，关于'下肢评估’一节)
●当患者合并危及生命的躯干或头部损伤时，需采用损伤控制技术处理。只要肢体出血仍受控制，损伤控制性躯干手术优先于肢体手术。通过牵引、上夹板或外固定处理骨折；通过分流受损大血管或结扎受损小血管处理血管损伤；如果时间允许，应迅速识别并标记受损神经；对软组织进行冲洗和清创，清除肉眼可见的污染、异物和失活软组织。(参见上文'损伤控制性手术’)
●严重下肢损伤患者要实现最佳结局需要多学科合作的模式，由普外科或创伤外科医生统筹治疗，其他外科医生积极配合。确定性治疗包括长骨的髓内钉固定、采用自体静脉插入性移植进行动脉和静脉重建、外周神经减压或修复，以及软组织立即或过渡性覆盖。(参见上文'骨折治疗’和'血运重建’和'神经修复’和'伤口护理和覆盖’)
●下肢损伤患者的术后病程因人而异，取决于损伤的性质和严重程度、伴随损伤以及患者的合并症。鉴于该人群发生深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)的风险较高，应尽早针对静脉血栓栓塞(VTE)给予物理和药物预防治疗。如果药物预防延迟超过3日，血栓栓塞并发症的风险急剧上升。(参见上文'预防静脉血栓栓塞’和'静脉血栓栓塞’)
●严重下肢损伤的并发症常见，可危及生命或患肢，因此早期识别并治疗对尽量降低并发症发生率和死亡率至关重要。并发症包括伤口并发症(伤口裂开、感染)、VTE、横纹肌溶解和肌红蛋白尿(挤压伤、缺血再灌注、肢体骨筋膜室综合征)和异位骨化(HO)。应放低严重肢体损伤患者进行肢体筋膜切开术的门槛。(参见上文'并发症’和'肢体筋膜切开术’)
●关于平民的研究显示，严重下肢损伤保肢和截肢患者的功能结局无显著差异，但大部分患者最初首选肢体挽救。相比损伤的严重程度，远期功能恢复更多依赖于患者的社会因素。平民肢体损伤的死亡率为5%-10%。(参见上文'截肢和功能结局’和'死亡率’)
致谢 — UpToDate的编辑人员感谢Jeremy W Cannon, MD, FACS对本专题早期版本做出的贡献。
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