广西人民医院心内科主任医师 廖志云
一问：稳定性冠心病患者，临床无明显症状，经冠脉造影检查发现有60%的狭窄，本人希望放支架，是否应加以考虑？
答：对于冠脉造影提示有50%~70%狭窄但并无明显临床症状的稳定性冠心病患者，处理上应采取慎重态度。如立即给予介入治疗就属于过度治疗。上海有研究证明，将此类冠脉狭窄患者，随机分为药物治疗和介入治疗两组，经一年的随访观察，其预后并无显著差异。
众所周知，冠脉造影仅仅回答冠脉病变的解剖学变化，而并未回答冠脉的功能性改变，即心肌有无缺血及缺血的严重程度。有大型研究表明，冠脉的狭窄程度与心肌缺血的严重性往往并不呈对应关系，在冠脉狭窄达到50%~70%的患者中，65%并未发现心肌缺血。临床上也常见到，一些缓慢发展的病例，尽管已出现冠脉严重狭窄，但由于侧支循环的形成，其症状依然轻微甚至完全无症状。
据此，科学家提出了全新的观念：即冠脉介入治疗对心肌缺血范围较大、程度较重，且经积极的药物治疗无明显好转的冠心病人较为合适；而对于症状较轻、运动负荷试验不易诱发心肌缺血，或未经规范药物治疗者，首先应该考虑优化药物治疗。介入治疗不仅无益，还可能增加支架内血栓和再狭窄的风险，甚者可导致急性心梗和死亡。
所以，为了及时检出心肌缺血，首先应做功能学检查，当前国内常用的无创检查包括平板运动试验和超声心动图负荷试验，以及核素心肌灌注显像等。
二问：为什么有的医生对平板运动试验心存疑虑？
答：主要原因是对试验的风险估计过高。事实上试验的安全记录是使人信服的，平板试验的价值是不应该被低估的。
三问：什么是冠心病人的优化药物治疗？
答：不能把“该吃的药都吃了”理解为优化药物治疗。优化治疗至少应包括以下内容：
⑴改善生活方式，合理的饮食与运动，戒烟限酒，心理平衡。
⑵医患密切合作，严控相关危险因素，对高血压、高血脂症、糖尿病等均应控制达标。
⑶进行抗血小板治疗，阿司匹林75~150mg/日；不能耐受者可用氯吡格雷75mg/日。
⑷应用β受体阻滞剂，不仅可缓解心绞痛，并公认可明显改善预后。
⑸血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的应用，对低危患者无益，对合并高血压、糖尿病、左室功能不全的稳定性冠心病人可推荐使用。
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