今年4月13日,东莞东江口预制构件厂内一台起重机倾覆,压塌附近住人集装箱组合房,导致附近约200平方米的工棚坍塌,造成18人死亡、33人受伤,直接经济损失1861万元。
事故发生时,集装箱组合房内共有139人,其中88人自行撤离,多人被困。
据幸存者说,事发时,先是响起一声“惊雷”,80吨的龙门架瞬间就向宿舍砸了下来,有的工友死在了梦中,“像是一场噩梦”。
龙门架为何会突然倒塌?
起重机在作业吗?
操作人员有证吗,会操作吗?
起重机居然紧挨住人集装箱组合房上方?
事故究竟是如何发生的?
事故暴露出哪些问题,哪些教训值得吸取?
谁对起事故负责任?他们将会受到怎样的处理?
近日,广东省安监局公布了《东莞东江口预制构件厂“4·13”起重机倾覆重大事故调查报告》,这份报告非常详细,让我们一起从调查报告中来寻找答案吧。
事故发生经过
4月11日20-22时,冯小松操作事故起重机进行钢筋吊运作业,工作完成后将事故起重机停放在3号生产线离轨道事故端116m处,停机后没有将夹轨器放下并夹紧轨道。至事故发生前,事故起重机没有作业。
4月13日2时起,广东省受到一条长约500公里的飑线影响,出现了8-10级、阵风11级以上强对流天气。5时38分许,飑线弓状回波顶突袭事发地,风力迅速增大,阵风达到10-11级。在风力作用下,起重机沿轨道向生活区集装箱组合房方向移动并逐渐加速,速度超过可倾覆的临界速度,到达轨道终端时,撞击止挡出轨遇到阻碍,整机向前倾覆。倾覆后的起重机压塌部分集装箱组合房,造成居住在集装箱组合房内的人员重大伤亡。
事故性质
经调查认定,东莞东江口预制构件厂“4·13”起重机倾覆重大事故是一起因强对流天气突袭而引发的重大责任事故。
事故直接原因
经现场勘验,事故发生前,事故起重机的4个夹轨器齐全、有效且均可以正常投入使用,但均处于非工作的收起状态。经抗倾覆稳定性计算验证,事故起重机滑动至轨道终端时的速度已超过造成倾覆的临界速度,倾覆是必然的结果。调查认定,若夹轨器处于工作状态,事故起重机不会沿轨道滑动至终端并倾覆。
通过反复的现场勘验、调查取证、模拟计算、专家论证、综合分析,查明事故的直接原因是:
1.起重机遭遇到特定方向的强对流天气突袭;
2.起重机夹轨器处于非工作状态;
3.起重机受风力作用,移动速度逐渐加大,最后由于速度快、惯性大,撞击止挡出轨遇阻碍倾覆;
4.住人集装箱组合房处于起重机倾覆影响范围内。
事故间接原因
01
新侨公司特种设备使用管理不到位。
新侨公司作为事故起重机实际使用单位,特种设备安全使用管理严重不到位。
未建立且未落实特种设备岗位责任、隐患治理、应急救援以及吊装作业安全管理制度。
日常检查不到位、隐患排查治理不到位,未发现特种设备作业人员长期存在的违章作业行为。
特种设备现场管理混乱,未安排专门人员进行现场安全管理,现场指挥人员配备严重不足;未对特种设备作业人员的资格真伪进行严格核实,导致特种设备作业人员不具备操作资格上岗作业的问题严重;
未按照规定组织从业人员进行岗前培训和三级培训,未有效开展特种设备规章制度和安全操作规程、危险因素、防范措施和事故应急措施的相关安全生产教育和培训,未督促执行操作规程,特种设备作业人员习惯性违章操作。
对灾害性天气防范工作认识不足,未采取有效防控措施,未对施工现场及周边环境开展隐患排查,未发现事故起重机夹轨器处于非工作状态,未能及时采取措施消除隐患,对事故发生负有责任。
02
东江口预制构件厂安全生产主体责任不落实。
东江口预制构件厂违法组织建设集装箱组合房,选址未进行安全评估,未保持安全距离,未进行有效隔离或采取其它有效防范措施,存在安全隐患。
而且该厂作为事故起重机登记使用单位,特种设备安全使用管理缺失,安全生产管理责任不落实。特种设备安全管理和吊装作业相关制度和操作规程不落实,使用、管理混乱失范。
作为项目发包方,以包代管,对承包单位监督检查不到位,隐患排查治理不到位,未发现长期存在的特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题,发现吊装作业无专门人员现场指挥等现场管理问题未督促整改,未对事故起重机进行技术交底,未按照规定组织特种设备作业人员进行岗前培训和三级培训,未有效开展特种设备规章制度和安全操作规程、危险因素、防范措施和事故应急措施安全生产教育和培训,未督促执行操作规程,导致有关作业人员长期习惯性违章操作。
对灾害性天气防范工作认识不足,面对恶劣天气,未组织采取有效防控措施,未对施工现场及周边环境开展隐患排查,未发现事故起重机夹轨器未处于工作状态,未能及时采取措施消除隐患,对事故发生负有责任。
03
四航局一公司对东江口预制构件厂安全生产工作疏于管理。
安全生产责任制落实不到位,组织安全生产大检查、隐患排查治理不到位,未能发现下属单位特种设备安全管理严重缺失、发包项目安全生产“以包代管”等未落实安全生产法律法规问题,对下属单位特种设备作业人员证件审查不严,导致下属单位特种设备作业人员不具备操作资格的问题严重;未按照规定组织对一线员工进行安全生产教育培训;对灾害性天气防范工作认识不足,面对恶劣天气,未组织采取有效防控措施,未对施工现场及周边环境开展隐患排查,未及时采取措施消除隐患、防止事故发生。
04
中交四航局安全生产责任制落实不到位。
对下属单位落实安全生产法律法规工作督促指导不力,安全生产大检查不到位、不细致,气象灾害信息收集及响应等制度存在缺失。
05
东莞市质量技术监督局对事故发生单位特种设备安全监管不力。
对其长期存在的特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题失察;对事故发生单位的特种设备违法行为查处不力;对该市特种设备兼职安全监察员队伍指导不到位。
06
东莞市麻涌镇经济科技信息局(质量技术监督工作站)工作不到位。
自2015年以来从未对事故发生单位进行检查,未能发现事故发生单位存在的未建立健全特种设备岗位责任等安全管理制度、特种设备安全技术档案缺失以及特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题。对大盛村特种设备兼职安全监察员巡查“走过场”问题失察;未及时采取有效措施,提高巡查人员业务能力;未能有效协助东莞市质量技术监督局对辖区起重机械等特种设备使用单位开展监督管理工作。
07
东莞市城市综合管理局麻涌分局未按照上级检查规范执行监督检查。
对辖区企业内部监督检查履职不到位,未将事故发生单位纳入日常监督检查范围,未发现事故发生单位存在违法建设集装箱组合房的问题,存在监管真空地带,在履行职责方面存在缺失。
他们被建议追责
01
司法机关已采取措施人员(4人)。
1.冯小松,男,1990年10月出生,群众,新侨公司劳务工、事故起重机最后使用人,持伪造《特种设备作业人员证》操作起重机,使用完毕后未按照操作规程将夹轨器放下并夹紧轨道,其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定,涉嫌重大责任事故罪,对事故发生负有直接责任。2016年4月27日,根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十条第(一)项规定,东莞市公安局麻涌分局对冯小松实施刑事拘留。
2.梁南海,男,1959年5月出生,群众,新侨公司派遣在东江口预制构件厂的主管,全面负责新侨公司的生产、安全管理责任,未履行安全生产管理职责,未组织拟定安全生产规章制度和应急救援预案,未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未有效督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全隐患,其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定,涉嫌重大责任事故罪,对事故发生负有责任。2016年4月27日,根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十条第(一)项规定,东莞市公安局麻涌分局对梁南海实施刑事拘留。
3.成志勇,男,1974年7月出生,群众,东江口预制构件厂机电部副部长。未认真履行职责,对特种设备使用管理严重缺失,督促指导严格执行操作规程和管理制度不力;对特种设备使用的日常检查隐患排查治理不到位,未能制止长期存在的违章作业,消除事故隐患;特种作业管理不到位,导致大量不具备操作资格的特种设备作业人员上岗,同时伪造起重机使用记录、交接班记录,其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定,涉嫌重大责任事故罪,对事故发生负有责任。2016年4月27日,根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十条第(一)项规定,东莞市公安局麻涌分局对成志勇实施刑事拘留。
4.谭荣海,男1975年10月出生,中共党员,东莞东江口预制构件厂厂长、负责人、安全生产第一责任人,负责全面工作。未依法履行安全生产工作职责,未组织指定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;未实施本单位的生产安全事故应急救援预案;违法组织在事故起重机影响范围内搭建集装箱组合房,其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定,涉嫌重大责任事故罪,对事故发生负有主要领导责任。2016年4月27日,根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十条第(一)项规定,东莞市公安局麻涌分局对谭荣海实施刑事拘留。
对以上司法机关已采取措施人员中的中共党员和行政监察对象,建议监察机关跟进掌握情况,待司法机关作出处理后,按照管理权限由有关单位给予相应党纪、政纪处分(含检察机关决定免予起诉人员)。除以上人员外,对于其他涉及事故的人员是否构成犯罪,由司法机关依法独立开展调查。
02
建议给予党纪、政纪处分的人员(20人)。
1.企业人员(9人)。
(1)侯军,男,1967年7月出生,中共党员,1996年10月入党,1989年参加工作,2012年5月至今任中交四航局安全总监兼安全管理部经理。履行安全生产管理职责不到位,对下属单位安全生产管理工作的指导和监督检查不到位,对事故负有重要领导责任。建议给予党内警告处分,并依据企业劳动用工的相关规定,由相关企业给予相当于行政警告的处分。
(2)卢玉荣,男,1968年8月出生,中共党员,2001年2月入党,1990年7月参加工作,2014年12月至今任四航局一公司总经理、法人代表。落实安全生产规章制度、安全生产责任制不到位,对安全管理部门监督检查不到位的问题失察,对东江口预制构件厂工人违章作业、违法建设集装箱组合房、培训教育工作不到位的问题失察,对事故负有重要领导责任。建议给予党内警告处分,并依据企业劳动用工的相关规定,由相关企业给予相当于行政记过的处分。
(3)徐洪华,男,1970年11月出生,中共党员,2003年5月入党,1992年1月参加工作,2012年1月至今任四航局一公司副总经理,分管安全生产工作。安全生产监督管理履职不到位,对安全生产工作督促检查不到位,对东江口预制构件厂存在特种设备作业人员不具备操作资格的问题失察,对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分,并依据企业劳动用工的相关规定,由相关企业给予相当于行政记大过的处分。
(4)吴亮,男,1973年9月出生,中共党员,2003年12月入党,1996年参加工作,2015年7月至今任四航局一公司安全总监兼安全管理部经理。履行安全生产管理职责不到位,对下属单位安全生产管理工作的指导和监督检查不到位,对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分,并依据企业劳动用工的相关规定,由相关企业给予相当于行政降级的处分。
(5)洪彦彬,男,1968年9月出生,中共党员,1999年2月入党,1990年1月参加工作,2015年8月至今任东江口预制构件厂党支部书记。督促贯彻落实党的安全生产方针政策不力,对企业干部、职工安全生产思想教育和培训工作不到位,对违法建设集装箱组合房行为不制止、不纠正,对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分,并依据企业劳动用工的相关规定,由相关企业给予相当于行政降级的处分。
(6)林军宁,男,1977年9月出生,中共党员,1999年7月入党,1999年7月参加工作,2015年6月至今任东江口预制构件厂副厂长,分管安全生产。履行安全生产管理职责不到位,组织实施安全生产管理制度不到位,组织隐患排查治理不力,未督促落实事故防范措施,对特种设备作业人员不具备操作资格的问题失察,违法建设集装箱组合房,对事故负有主要领导责任。建议给予党内严重警告处分,并依据企业劳动用工的相关规定,由相关企业给予相当于行政撤职的处分。
(7)黄卫军,男,1961年6月出生,群众,2015年10月至今任东江口预制构件厂副厂长,分管机电部。对设备安全生产工作督促检查不到位,督促落实管理制度、操作规程不力,对单位存在特种设备作业人员不具备操作资格的问题失察,对事故负有重要领导责任。依据企业劳动用工的相关规定,由相关企业给予相当于行政降级的处分。
(8)李占祥,男,1987年10月出生,群众,2015年9月至今任东江口预制构件厂安全部部长。履行安全生产监督管理、督促检查职责不到位,安全隐患排查治理不力,组织安全教育培训不到位,未发现单位存在特种设备作业人员不具备操作资格的问题,对事故负有主要领导责任。依据企业劳动用工的相关规定,由相关企业给予相当于行政撤职的处分。
(9)邓秀华,男,1975年4月出生,群众,1996年7月参加工作,2014年2月至今任东江口预制构件厂机电部部长。组织落实设备检查工作不力,对机电部工作督促检查不到位,工作失职,对事故负有重要领导责任。依据企业劳动用工的相关规定,由相关企业给予相当于行政警告的处分。
2.质监部门工作人员(5人)
(10)黄浩仪,男,1971年3月出生,中共党员,1992年11月入党,1993年7月参加工作,2014年1月至今任东莞市质量技术监督局特种机电设备安全监察科科长。对麻涌镇质监站安全监察工作指导不力,对下属工作管理、督促不到位,对事故发生单位特种设备作业人员不具备操作资格的问题失察,对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告、行政记大过处分。
(11)祁家明,男,1974年12月出生,中共党员,1995年10月入党,1997年7月参加工作,2010年2月至今任东莞市质量技术监督局特种机电设备安全监察科副科长(其间:2010年2月至2016年2月负责起重机械安全监察工作)。对麻涌镇质监站安全监察工作指导不力,对起重机械设备安全监察工作督促检查不到位,对事故发生单位特种设备作业人员不具备操作资格的问题失察,对事故负有重要领导责任。建议给予党内警告、行政记过处分。
(12)陈文涛,男,1971年9月出生,汉族,中共党员,2013年11月入党,1992年7月参加工作,2012年1月至今任东莞市质量技术监督局特种机电设备安全监察科副科长(其间:2016年2月至今负责起重机械安全监察工作)。对麻涌镇质监站安全监察工作指导不力,对起重机械设备安全监察工作督促检查不到位,对事故发生单位特种设备作业人员不具备操作资格的问题失察,对事故负有重要领导责任。建议给予党内警告、行政记过处分。
(13)莫伟垣,男,1970年12月出生,中共党员,2005年12月入党,1989年8月参加工作,2012年4月至今任东莞麻涌镇经信局副局长兼麻涌镇质监站站长。组织落实特种设备安全检查工作不力,未发现事故发生单位特种设备作业人员不具备操作资格的问题,对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告、行政降级处分。
(14)萧伟东,男,1981年9月出生,中共党员,2009年4月入党,2004年7月参加工作,2015年11月至今任东莞市麻涌镇经信局执法室主任兼麻涌镇质监站副站长。组织落实特种设备安全检查工作不力,未发现事故发生单位特种设备作业人员不具备操作资格的问题,对事故负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
3.城管部门工作人员(6人)
(15)张坤林,男,1968年11月出生,中共党员,1996年12月入党,1986年11月参加工作,2016年1月至今任东莞市城市综合管理局麻涌分局局长。对违法建设监督检查工作领导不力,对相关分管领导和工作人员失职问题失察,对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告、行政记过处分。
(16)周永能,男,1978年6月出生,中共党员,2005年7月入党,2001年7月参加工作,2016年1月至今任东莞市城市综合管理局麻涌分局副局长。分管巡查执法二中队,落实违法建设监督检查工作不到位,对二中队工作督促不力,对中队工作人员失职问题失察,对事故负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
(17)徐耀明,男,1970年4月出生,中共党员,1997年9月入党,1992年3月参加工作,2015年8月至2016年4月任东莞市城市综合管理局麻涌分局巡查执法二中队队长,2016年4月至今任东莞市城市综合管理局麻涌分局巡查执法五中队队长。组织开展违法建设监督检查工作不到位,未发现事故发生单位存在违法建设集装箱组合房的问题,工作失职,对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告、行政降级处分。
(18)张绍发,男,1968年7月出生,中共党员,2002年3月入党,2008年至今任东莞市城市综合管理局麻涌分局巡查执法二中队组长。未认真开展违法建设监督检查,未发现事故发生单位存在违法建设集装箱组合房的问题,工作失职,对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分。
(19)卢谢怀,男,1971年1月出生,中共党员,2002年4月入党,1990年7月参加工作,2014年3月至今任东莞市城市综合管理局麻涌分局副局长。分管执法股,对执法股应该承担的违法建设监督检查工作督促不力,对事故负有重要领导责任。建议诫勉谈话。
(20)罗锡标,男,1967年8月出生,中共党员,2006年6月入党,1985年11月参加工作,2014年3月至今任东莞市城市综合管理局麻涌分局指挥调度股副股长(2013年至今负责执法股全面工作)。对执法股应该承担的违法建设监督检查工作履职不到位,未发现事故发生单位存在违法建设集装箱组合房的问题,对事故负有重要责任。建议诫勉谈话。
03
建议给予行政处罚的单位和人员。
鉴于东江口预制构件厂及其主要负责人对事故发生负有责任,建议省安全监管局根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定,对东江口预制构件厂及其主要负责人实施行政处罚。
鉴于新侨公司对事故发生负有责任,建议省安全监管局根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定,对新侨公司实施行政处罚。
新侨公司法定代表人何定卓未依法履行安全生产管理职责、健全安全生产责任制,未依法检查安全生产工作、及时消除特种设备作业人员习惯性违章以及不具备操作资格上岗作业等事故隐患,对事故发生负有责任。建议省安全监管局根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定,对新侨公司法定代表人何定卓实施行政处罚。
05
其他建议。
建议责成中交第四航务工程局有限公司向中国交通建设股份有限公司作出深刻检查。
事故主要教训
01
安全风险意识淡薄。
东江口预制构件厂和新侨公司对灾害性天气防范工作认识不足,措施不落实,没有在灾害性天气来临前进行安全检查。
02
特种设备管理混乱。
事故起重机登记使用单位东江口预制构件厂没有履行特种设备安全管理职责,实际使用单位新侨公司特种设备安全使用管理不落实,未建立特种设备岗位责任等安全管理制度,长期存在特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题,企业组织的安全检查流于形式。
03
未对临建宿舍选址进行安全评估。
东江口预制构件厂将住人集装箱组合房设置在起重机倾覆影响范围内,未与作业区保持足够的安全距离,未进行有效隔离或采取其它有效防范措施,加重了事故的损害后果。
04
安全生产“以包代管”问题突出。
东江口预制构件厂对外包工程的安全管理不落实,对外包队伍的安全生产情况监督检查不到位。
05
上级单位安全管理不到位。
中交四航局及四航局一公司对其下属企业落实安全生产法律法规的情况检查督促不到位,对事故企业东江口预制构件厂长期存在的安全管理混乱问题失察、失管。
06
相关职能部门监管缺位。
质监部门未能发现事故发生单位长期存在的特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题,城市综合管理部门未能及时发现事故发生单位厂区内存在的违法建设集装箱组合房行为,致使东江口预制构件厂成为政府部门日常安全检查巡查的真空地带。
建议防范措施
为切实贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府领导的重要批示精神,深刻总结并吸取事故教训,有针对性地制定和落实防范措施,切实加强和改进安全生产工作,杜绝类似事故发生,提出以下建议:
01
加强起重机安全管理。
起重机使用单位要严格落实起重机安全管理各项制度,建立安全技术档案,完善安全操作规程,设立安全管理机构或配备安全管理人员,定期进行安全性能检验,加强日常安全检查和维护保养;
要严格落实起重机作业人员持证上岗制度,核实并确保起重机作业人员资格证真实、有效;
要认真做好灾害性天气来临前的隐患排查工作,清理起重机作业影响范围内人员密集场所,确保起重机夹轨器等抗风防滑装置齐全、有效并处于工作状态,严格执行起重机安全管理制度和岗位操作规程,落实安全防范措施,确保人员和设备安全。
省质量技术监督局要牵头组织开展特种设备领域“打非治违”专项行动,重点打击特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题,部署落实灾害性天气下的安全防范措施,严防此类事故再次发生。
02
规范施工现场临时建设行为。
各类工程建设单位要加强施工现场集装箱组合房、装配式活动房等临建房屋(宿舍、办公用房、食堂、厕所等)的安全管理,办公、生活区的选址应当符合安全要求,将施工现场的办公、生活区与作业区分开设置,并保持安全距离;
要建立并落实施工现场集装箱组合房、装配式活动房等临建房屋的安全风险评估及专项安全检查制度,确保安全使用。
对存在严重安全隐患的建筑施工临建房屋要坚决落实搬迁、拆除、撤人等强制措施,杜绝群死群伤事故。省住房城乡建设厅要牵头制定加强我省建筑施工现场临建房屋的安全管理规定,进一步规范施工现场临时建设行为。
03
加强灾害性天气安全防范。
各地、各部门和单位要落实《气象法》、《广东省气象灾害防御条例》等有关规定,加强气象灾害监测预报、预警信息发布和传播、防雷减灾、气象应急保障、人工影响天气等气象灾害防御工作,要强化并落实灾害性天气可能诱发事故的风险评估和预警,加大气象灾害防御知识宣传和普及力度,提高公众尤其是重点企业的防灾减灾意识。要督促气象灾害防御重点企业完善应对灾害性天气的应急预案,经常性地开展应急演练,强化值班值守,密切关注并接收当地气象台站发布的灾害性天气警报和气象灾害预警信号,及时转移、撤离现场作业人员,尽力减少事故灾害损失。
04
加强外包工程安全管理。
发包单位要加强外包工程及外包队伍的安全管理,强化过程管控,将分包商和协作队伍纳入企业管理体系,杜绝以包代管、以罚代管和违法分包、层层转包现象;要督促外包队伍落实安全生产责任,切实加强作业现场的安全管理,严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为;要强化作业人员的安全培训教育,全面落实持证上岗和先培训后上岗制度;要在人员密集场所等重点部位、关键岗位推行风险等级管控和隐患排查治理双重预防性工作机制,及时消除各类安全隐患,提升安全保障能力和事故预防能力。
05
加强中央驻粤企业安全生产工作。
中交四航局要铭记教训、警钟长鸣,用事故教训警示所属各级企业,增强安全生产意识,督促所属各级企业切实落实安全生产主体责任,切实把安全生产责任落实到现场、班组和岗位;要规范生产经营行为,强化现场安全管理,不断改进和完善企业安全生产管理体系;要建立全方位的安全风险管控和自查、自改、自报的隐患排查治理体系,努力做到风险辨识及时到位、风险监控实时精准、风险预案科学有效,力争实现隐患排查治理工作常态化、规范化、制度化,全面提升安全生产工作水平。要依法及时向所在地政府及有关部门定期报告安全生产情况,主动接受地方政府及有关部门的监督和指导,发挥中央企业在安全生产中的带头作用。
附:事故基本情况及救援情况
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