血管堵了多少才算冠心病？

作者丨人间世

来源丨医学界心血管频道

冠心病是心内科的常见病，而冠脉造影是诊断冠心病的金标准。一般而言，冠脉造影显示冠脉狭窄≥50%的，就可以诊断为冠心病，而冠脉狭窄＜50%的，则只能称为冠状动脉粥样硬化。

这个定义在我们每次进入心内科培训的时候，都会有带教老师专门强调一下，但是很少会有人去解释其由来，这似乎成了一个不言自明的“公理”。但是正如“世界上没有无缘无故的爱”一样，这个“50%原则”也不是一个没有故事的数字。

前世：从实验数据到临床运用

“50%原则”的发现应该归功于Gould和Lipscomb两位学者。20世纪中叶，他们将犬的回旋支结扎使之逐渐变窄直至完全闭塞，发现静息状态下冠脉直径狭窄≥85%，血流量才会显著减少，而预先使用血管扩张剂使冠脉血流量增大4-5倍后再行结扎时，冠脉直径狭窄≥45%（≈50%）时血流量就已经显著下降，见图1。

图1：冠脉狭窄程度和血流量的相关性，点线代表静息状态下，实线代表血管扩张条件下

这一实验数据很快就转化成了临床概念：冠脉直径狭窄≥50%意味着血流动力学意义的狭窄，相当于缺血性狭窄。

随后大家在临床研究和实践中就沿袭了这个标准，并逐渐达成了共识：冠脉狭窄≥50%才是有意义的，才可以诊断为冠心病。

今生：其实冠脉狭窄＜50%并不无辜

而如今各大指南采用的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）这一新概念也应用了这一共识，使“50%原则”成为诊断和治疗的分水岭。

举个例子，两个具有不典型心绞痛症状的患者，其中1例患者冠脉狭窄≥50%，而另一例患者冠脉狭窄＜50%，按照目前的指南建议，那么前者会被视为冠心病而给予积极的治疗，后者则会被认为是低危人群，很快会被动员出院或仅给予预防措施。

但是近年来随着诊断技术的推广和大量临床研究的开展，人们发现冠脉狭窄≥50%并不都意味着心肌缺血，反之冠脉狭窄＜50%也并不都是低危的。

比如JoanneD等人对可疑冠心病患者进行了冠脉造影和SPECT负荷试验检查，发现14例SPECT负荷试验阴性患者中有11例患者冠脉造影提示至少一支冠脉狭窄≥50%，同时19例SPECT负荷试验阳性患者中有3例患者冠脉造影示冠脉狭窄＜50%。显然，冠脉造影结果跟SPECT负荷试验存在明显的不一致，见图2。

图2：冠脉造影和SPECT负荷试验不一致性

对于冠脉狭窄程度较轻而SPECT负荷试验阳性，我们可以用冠脉微血管病变来解释，但是冠脉狭窄程度较重而SPECT负荷试验阴性则只能告诉我们：冠脉狭窄大于50%的并不一定都存在心肌缺血，也就是说50%原则并不是永远成立。

其次是2011年《新英格兰医学杂志（NEJM）》发表的PROSPECT试验，对697例ACS患者行冠脉介入治疗，随访3年，观察心血管事件的发生率。

结果显示在引起心血管事件的血管病变中，非“罪犯病变”占11.6%，而这些引起心血管事件的非“罪犯病变”中大部分最初冠脉造影显示为管腔轻度狭窄，见图3。也就是说，冠脉狭窄＜50%并不是想我们所希望的那样，都属于低危病变，它们依然有可能发生严重的急性冠脉综合征。

图3：心血管事件靶血管病变来源分析

Tips:

“50%原则”给了我们一个十分清晰和明确的诊断标准，有利于我们临床决策和研究入选。

但是，我们应该知道的是这个“50%原则”仅仅来源于基础实验，有其自身的局限和不足，我们在应用时应充分结合临床情况，必要时选择一些新技术（如冠状动脉内压力测定、血管内超声及光学相干断层扫描等）评估冠脉狭窄的生理学意义和斑块的稳定性。

参考文献：

[1]Gould KL, Lipscomb K, Hamilton GW: Physiologic basis for assessing critical coronary stenosis. Instantaneous flow response and regional distribution during coronary hyperemia as measures of coronary flow reserve. The American journal of cardiology 1974, 33(1):87-94.

[2]Schuijf JD, Wijns W, Jukema JW, Atsma DE et al: Relationship between noninvasive coronary angiography with multi-slice computed tomography and myocardial perfusion imaging. Journal of the American College of Cardiology 2006, 48(12):2508-2514.

3.Stone GW, Maehara A, Lansky AJ et al: A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. The New England journal of medicine 2011, 364(3):226-235.