1 鉴定工作概况
根据国务院《医疗事故处理条例》，2002年9月常州市医学会依法成立了医疗事故技术鉴定工作办公室，至2004年6月30日，共受理案例70例，已鉴定57例，鉴定属于医疗事故的13例，事故率22．8％。从当事各级医疗机构统计，市级医院30例，区（县）级医院20例，乡级医院20例；从涉及的学科分科统计，骨科、妇产科、普外科为医疗争议的高发科室，还涉及眼科、儿科、麻醉科、普内科、泌尿外科等大部分临床科室。
2 医疗事故争议的发生原因
医疗事故争议产生的原因有很多，也比较复杂，本文仅从医务人员和医院管理方面进行阐述。
2．1 医务人员方面
2．1．1 违反医院规章制度和医疗护理操作常规
一些医务人员工作责任心不强，工作不认真、不细致，不严格按照医院规章制度、诊疗护理操作常规执行。鉴定中发现主要存在以下问题：
2．1．1．1 不严密观察病情
13例事故中有7例存在这类问题，如有的医护人员对节假日和夜间新入院的危重患者未作严密观察，未能及时发现病情变化，导致疾病恶化，发生严重的后果。未根据医嘱及有关病情作好相关记录，未能根据辅助检查结果结合病情及时作出相应的诊断，失去了采取紧急措施的时间。
2．1．1．2 违反手术操作规程
手术指征掌握不严，术前的准备工作不充分，术前常规检查、检验未做或不完善，漏项缺项，过于自信盲目施行手术。有的手术前器械准备工作不到位，事后发现补救已为时太晚，引发纠纷。术中发现症状与体征的矛盾时，未作深入分析和正确判断，也未请示汇报上级医师组织会诊。有的麻醉期间对生命体征观察不仔细，麻醉记录不全，未能及时发现术中产生的严重不良后果。术后清点器械不仔细，以至体内留存异物。
2．1．1．3 未能严格履行诊断义务
在问诊和检查后医生一般应作出初步诊断，尤其在患者住院过程中，病情已发生明显变化，医生未及时利用医院现有的设备作相关的辅助检查，明确诊断，或者在有几个诊断中，对存有疑问的诊断末能及时作出合理排除。
2．1．1．4 不遵守转诊会诊制度
一些医务人员超越范围收治患者，不顾及现有设备和技术能力，遇到疑难危重患者不请示会诊或转诊。长时间地留院观察患者，出现病情突变时已经无法采取有效措施。
2．1．1．5业务技术水平未能达到相应等级的基本要求
有的医务人员的基本理论、基础知识、基本技能不扎实，缺乏与其职称相适应的临床实践经验和工作能力，如对于医院新的仪器设备的检查结果扩能按要求认真判断识别，以致延误了诊治。
2．1．2 违反告知说明义务
根据《执业医师法》的规定，医师应当如实向患者或其家属介绍病情，具体来说是对患者就疾病状况、治疗方法及治疗所伴生的危险等事项必须加以说明、交待。鉴定中发现有的医务人员虽然能够遵守诊疗技术规范和常规，但是未重视告知说明，家属对治疗结果有异议。
2．1．2．1 不认真履行告知义务
部分医务人员法律意识淡薄，在做一些难度较高、风险较大的手术前，往往不是主刀医生作术前谈话，而是由助手或实习医生进行，由于知识和经验不足，不能详细地告知患者及家属，而只是让家属或本人签字，使术前谈话流于形式。
2．1．2．2 告知不到位
有的医生对疾病的复杂性或特异性估计不足，与患者或患者家属交待不明，当发生意外或病情剧变时，患者或家属不理解。如医生在术中发现患者脏器粘连必须切除，在有时间能够告知的情况下，未明确告知家属并征得其同意，将部分脏器切除，术后解释工作不细，告知方面存在严重的过失。
2．1．2．3 不注意告知的方式和技巧
一些医务人员缺少与患者沟通的语言艺术，尤其对于医疗知识缺乏的患者及其家属，不耐心不细致，正常的治疗说明不详，术前谈话交待不清，对于患者的咨询和疑问答复过于绝对，一旦不能达到患者或亲属所期望的状况，则引起患者的不满。
2．1．3 病历书写不规范
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是对医疗活动进行归纳、分析、整理后形成的记录。鉴定中发现病历书写普遍存在不足。
2．1．3．1 病历中部分记录有涂改
在鉴定中患者及其家属对病历中某些诊断记录提出异议，向公安部门提出文证鉴定，鉴定结果显示前后的书写时间相差三个月以上，因此法院在委托医学会进行医疗事故技术鉴定前就指出病历的涂改处不得作为鉴定时的依据。甚至有个别病历的手术同意书的签字不是家属的签字，是医务人员代签的。
2．1．3．2 病历记录不完整
不能按要求认真及时完成相关的医疗文书，分析不清楚，交待不明晰，诊断不确切。由于病情观察不仔细，导致病情记录不详细，会诊也缺少必要的分析，有些虽然做了诊疗工作，但病历上没有相关的记录，抢救危重患者后补记不全面细致，在鉴定中不能认定。一些门诊病历未根据情况交待随时复诊，患者认为耽误了病情。
2．1．3．3 不严格履行签字手续
医生在做各种特殊检查、特殊治疗和输血时，因遇到熟人等原因，未能严格履行签字手续，最后在鉴定中认定为医院存在医疗过失而导致经济赔偿。
2．2 医院管理方面
2．2．1 医院虽然具有了较为全面完善的管理制度，但制度要靠每个人具体落实，否则，不能起到应有的作用，鉴定中显现出管理方面的问题主要有以下一些。
2．2．1．1 医疗行为主体不合法
由于各方面的原因，仍然存在非卫技人员从事卫技操作的事例，这种行为严重违反了国务院《医疗机构管理条例》。有的违反《执业医师法》，执业助理医师不按照其执业类别执业，或独立从事不能独立开展的诊疗活动。 2．2．1．2 节假日夜间值班安排不合理
医疗事故有一半以上发生在节假日或夜间，节假日夜间人员安排不科学，调配不合理。有些基层卫生院，虽然存在人手少、高年资医生少等客观原因，但二线班没有能够很好地落实，加上请示汇报制度不执行，值班制度不严密，未安排辅助科室值班人员，致使必要的检查不能做，抢救处置不及时，引发纠纷。
2．2．1。3请示汇报制度执行不力
当下级医生遇到疑难问题时不能及时向上级医师或医院科室领导汇报，本科室难以解决的未能及时约请相关专科进行会诊，形成院内科内信息不畅通，使小问题转变为大问题，不利于减轻损害和及时处理医疗争议。
2。2．1．4 入出院管理不严格
不遵守就诊制度，患者看病不挂号，无病历记录，住院患者外出未履行请假手续。
2．2．1．5 设备管理不善
一些大型设备如 CT等，发生故障不及时修理，不及时通知临床科室，以至患者来回奔波，认为医院耽误了诊治。 3 医疗事故的防范措施
3．1 加强职业道德建设
违反职业道德虽然不是构成医疗事故的要件，但是不良医德医风很大程度上有可能导致医疗事故的发生，因此要教育广大医务人员树立“以患者为中心”的思想，以高度的责任心和认真负责的工作态度，对待每一个医疗护理环节，克服对患者漠不关心、马马虎虎的态度，代之以亲切、体贴、耐心、细致的工作作风，努力提高医疗技术水平．为患者提供优质的医疗服务。尊重患者的正当的权利，提高医务人员自觉防范医疗事故的意识，建立起融洽、和谐、互相信任的新型医患关系。
3．2 认真落实各项规章制度和诊疗护理操作常规
医院工作制度和诊疗护理操作常规是在总结以往医学科学和技术成果的基础上形成的规范和指南，在医疗活动中必须认真执行，这是防范医疗事故发生的制度保证，也是医务人员保护自身合法权利的有效手段，尤其是值班制度、三级医师查房、交接班。首诊负责制、转诊、会诊、手术分级管理、术前讨论、请示报告、三查七对等制度，要一丝不苟地遵照执行。
3．2．1 严格执行手术管理规范
对于手术患者，要重视术前准备工作，要制定细致全面的手术方案，按常规进行各项相关检查，对非急诊手术患者的常规检查应在术前完成，要注意手术适应症和禁忌症，注意患者有无药物过敏史。术中所需的器械如钢板、螺钉等要由术者对照患者情况亲自选定。对于患者病情较重或手术难度较大的，要进行术前讨论，拟定手术方式和术中可能出现问题的应对措施。术中记录要清楚、全面，术后护理和病情观察也十分重要并要做好相关记录。
3．2．2 努力提高医务人员的业务水平
医学科学发展日新月异，医务人员要树立终身学习的意识，不断更新知识，提高专业技术水平。医院管理者要切实加强对医务人员的基本理论、基础知识和基本技能的培训和考核，有计划地开展医学继续教育，也可以采取病例讨论、学术讲座、技术操作比赛、进修学习、会诊等多种形式，使医务人员熟练掌握本专业所应达到的基本的技术知识和能力。当前，卫生部和国家中医药管理局等共同委托中华医学会编写了《临床技术操作规范》，已出版了部分专业分册，卫生部要求各级各类医疗卫生机构和学术团体要组织医务人员认真学习《临床技术操作规范》，并在执业过程中遵照执行，这是短期内切实提高事故防范能力的重要措施。常州市医学会将按照卫生行政部门的要求，积极组织医务人员学习《临床技术操作规范》，通过培训，使相关专业专科的医务人员熟练掌握本专业的诊疗护理操作规范和常规，严格按统一技术规范的要求开展日常工作，推进医疗卫生工作科学化、规范化的进程，提高医疗质量，保证医疗安全。医务人员规范化培训是一项系统的工程，要引起各单位的高度重视，作为重点工作长抓不懈。 3．3 落实告知说明义务
告知说明义务是医生就疾病状况、治疗方法及治疗所伴生的危险等事项必须对患者及其家属加以说明的义务。其主要内容有：对患者疾病所做的诊断；预定实施手术的内容；手术所伴生的危险；患者现有的症状及可能的原因；实施预定手术的效果及改善程度；不实施手术将发生何种后果；实施手术的医生对不确定危险因素的把握程度；在发现不确定危险因素时的对策准备等。只有在医方履行说明义务，患者同意后医方才可采取治疗措施。但是在说明义务与医疗目的相违背或在时间十分紧迫的情形下除外。
注意告知说明的艺术和技巧。医生与患者的谈话，对患者的治疗有很大的影响。因此要根据病情或者要解决的问题来决定谈话的内容和方式，针对不同的对象，在推辞上有所不同。通常情况下应由手术者亲自与患者或其家属作交待。告知要实事求是，不夸大不缩小，态度和蔼，不失严肃，有的要多次告知，并作书面记录。
3．4 加强法律知识的学习
尽管医务人员的业务水平不低，但有的法律意识不强，缺乏应有的自我保护意识和能力。医院管理者和医务人员要自觉学习有关医疗卫生法律法规、部门规章，特别是涉及自身职责和医疗纠纷等方面的法律法规，主要有《执业医师法》《药品管理法》《母婴保健法》《献血法》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范（试行）》《医疗机构病历管理规定》等，这些法律法规中都有关于医方权利和义务的规定，如《执业医师法》规定对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。这些规定都是医生必须遵守的法定义务。
3．5 严格规范病历书写工作
病历是开展教学科研的重要资料，也是在医疗事故鉴定中确定责任的重要证据。医务人员必须认真对待，按照卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范（试行）》及省市卫生行政部门制定的规范书写。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。发生医疗争议后，不得涂改、伪造病历资料，涂改的病历资料往往前后矛盾、破绽百出，而患者也能通过司法途径申请笔迹鉴定。因此必须保持病历的真实。病程记录和护理记录应在规定的时间及时记录并保持前后一致，不应互相矛盾。上级医师应加强对病历书写的督促、指导、规范，对下级医务人员书写的病历进行审查修改，努力提高病历质量。急救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，相应的内容要详细完整，并加以注明，避免事后不能举证。
3．6 严格医院科学管理
经过前几年等级医院的创建，医院的软硬件的建设已经达到了等级医院的基本要求，各项规章制度也比较完备，但是医院管理工作仍然不能有丝毫松懈，任何一个医疗环节（包括后勤辅助科室）发生问题都可能影响医疗质量，引发医疗争议，医院主要应加强以下的管理监督。
3．6．1 把好医疗活动准人关 医院要开展一次彻底的非卫技人员从事卫技工作的清理整顿，特别是基层卫生院要严格按《执业医师法》的规定，医生要凭执业证书执业，在注册的执业范围内执业，执业助理医师应当在执业医师指导下按其执业类别执业。要根据上级卫生行政部门核定的手术分级分类的规定开展相应的手术，不得超越手术范围。
3．6．2 建立科学合理的值班制度
针对夜间及节假日易发医疗事故的特点，医院要根据需要，合理安排值班，配备相应的医疗护理及医技工作人员，制定急救工作预案，满足基本的医疗急救需要，另外，遇有值班人员不能处置的危重患者及因非本专科而诊治有困难的，要及时请示汇报或请相关专科会诊处理。
3．6．3 加强医院日常管理
要严格按照规章制度办事，如门诊挂号制度、病历书写制度、人出院制度，规范医疗器械药品的进货渠道，做好医疗设施的日常维护保养，保证临床工作的需要。（常州实用医学2004年第20卷第5期）
