也谈“小便自利”

 小便自利一词在伤寒的含义存在争议，有说是小便无不利的，有说是小便量过多的，有说是小便次数过多的。我也说下我的观点：

伤寒论描述小便的用词有:小便难、小便数、不便不利、小便利、小便黄、欲小便不得、小便自利、小便少等，大体上可以分利与不利两类，但不同的用词各有其不同的含义。

小便自利一词在伤寒论的含义存在较多争议，有的说是小便正常无不利的，有的说是小便量过多的，有说是小便次数过多的，不一而论，在此谈下我的观点：

[124]太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。(顶)

肌表之热循至下焦，或与水结，或与血结或与积食结，必须要有实质性载体才会发生停滞状态的结热。如见小便自利则可排除饮热结，这是小便自利的第一层意思。

除之此外，我认为还有第二层含义。“自“本意是自身，在《伤寒论》的语系中可参考条文桂枝汤证“自汗出“，有汗出较多的意思，实际临床也是这样，桂枝汤证的患者同样的环竟下出汗比正常人要多，就是在不热的环境下他也在那出着汗。本条的小便自利也有小便量增多或次数增多的意思。

124条，血热相结于下焦，下焦就会有热，身体为了排热，就会增加小便的排出，所以小便量或次数会增加，这种小便自利往往色较黄，但不会有尿不尽、尿频、尿涩尿痛这类小便不利的表现。

[125]太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬；小便自利，其人如狂者，抵当汤主之。(顶)  

同上

[233]阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎 导而通之。若土瓜根  及大猪胆汁 ，皆可为导。（退）

有阳明病的表现，或因服过了发汗药，或本有汗出较多表现。这句话有两个信号，一是强调津液有在损伤，一是强调身体欲将里热随“汗出”排至外，不是那种想要往下排热的趋势。小便自利者是说小便为排下焦之食积结热而量多次数多，这个虽有大便硬，但津液尚存，身体的仍在启动从小便、从汗出带走热量的机制，不可予大小承气汤攻之，否则就是逆势而为。身体的这个不大便确实也是因食积热，但没到大小承气的程度，主要还是津液虚，若津液自复，自能大便，宜蜜煎导而通之。

从下面这两条也能看出小便与大小承气汤的关系：

[12 4]大阳病 若吐 若下 若发汗后微烦 小便数 大便因硬者与小承气汤、

这里的小便数并不是小便不利，而是食积里热重，里尚有津液，身体尚在安排热随小便出的表现，是“小便自利“的升级版。此时的里结虽结至大便硬，但仍不到大承气汤的程度，承气承气承的就是津液，就是看津液尚存的程度。真正到了大承气汤的程度，仲景用词反而是“小便不利“：

[]242]病人小便不利 大便乍难乍易时有微热 喘冒能卧者 有燥屎也宜大承气汤  

小便不利了，津液不存了，故宜大承气汤急下存津液。

[278]伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。当发身黄，若小便自利者，不能发黄。口口口口至七八日，虽暴烦，下利日十余行，必自止。（退）

若小便自利者，是说其一小便顺畅内无停饮；其二小便量较多，身体正安排里热从小便出，说明里已足够聚热，这个必成阳明之势。

肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛， 腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。

上面都是因有里热，身体主动增加小便的量和次数来排热，这是阳证表现。阴证的表现则是被动性的，下焦里虚寒不能控制小便，故小便增多，不同的是阴证的小便自利大都是清长而不黄。

里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。

里水是指在风水的范围来说的，是说风水中相对靠里的水，指更里一层的肌表中也有水热结，这个部位的水热结单靠发汗解决不了。要辅于利小便，从症状表现上看也一般会有小便不利。

风水病的核心病机就是水热结于肌表，越婢加术、越婢加半夏都是围绕着这个的。如果较里层肌表的水热结属饮重热轻的情况，往往会表现出小便不利；但如果热重饮轻呢，往往不会有小便不利，但因下焦有热会有小便虽顺畅但量增多或次数增多（小便自利）的情况，这种汗出也多，小便也多，津液大伤兼有里热就一定会有渴。换言之，在越婢汤的基础上，要辨越婢加术的话，要么小便不利，要么渴多。

问曰：病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿者，何也？答曰：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。

这条一是强调小便无不顺畅，二是强调里能聚热且津液充足，故能小便量增多增频而消腹部水肿，这在临床也的确能够见到。

总结：小便自利第一层含义是小便自已能顺畅解出；第二层含义参考："自汗出"，有小便量偏多次数偏多之意。