满分模板！临床医师技能考试：病史采集与病例分析标准答案

病史采集

病史采集试题编号：**简要病史，男，18岁，肉眼血尿1周，少尿2天，门诊就诊。

要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上

时间：11分钟

评分标准总分15分

一、问诊内容13分

（一）现病史10

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因，有无感染、外伤、剧烈运动、泌尿道器械检查、服用药物

1分

（2）血尿：具体尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间歇性还是持续性，加重或缓解因素

2分

（3）少尿：具体尿量

1分

（4）伴随症状：尿中有无泡沫，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难

1分

有无发热、咯血、腰痛、皮疹、关节痛、有无其他部位出血，有无恶心，呕吐、水肿、心悸、呼吸困难

2分

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、尿常规、肝肾功能、腹部B超

1分

（2）治疗情况：是否用过利尿剂及止血药治疗，疗效如何

1分

3.一般情况

发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况

1分

（二）其他相关病史3

1.有无药物过敏史

0.5分

2.与该病有关的其他病史；有无高血压、肝病、肾病及尿路结石病史，有无出血性疾病及结缔组织病史，有无手术、外伤史。有无肾脏疾病家族史

2.5分

二、问诊技巧-注意此处是判卷老师给予分数，答题时不用写2分

（一）条理性强，能抓住重点

1分

（二）能够围绕病情询问

1分

1.总结病史采集模板

2.备考策略：

考试时间有限，需要对上述模板熟悉，考试时才能工整整齐写完整。

3.应试要求：

①从主诉开始，紧密围绕病情询问；

②注意系统性、目的性（重点明确、层次清晰），三思做答；③卷面整洁，文字工整，无无错别字；④答错不扣分，漏答不得分，答对采分点即得分。

病例分析

病例分析试题编号：**

病历摘要

男，25岁，外伤后腹痛3小时。

患者3小时前踢球时，不慎被踢伤左上腹部，当即感到左上腹部疼痛，为持续性胀痛，无头晕、头痛、意识障碍、咳嗽、咯血、呼吸困难，无大小便失禁。就近医院就诊，行腹部B超检查示腹腔积液，左膈下明显。予补液治疗，病情未缓解，紧急转院。途中患者诉口渴、心慌、全身发冷。伤后患者精神差，未进食，未排大小便。既往体健，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。

查体：T 37.0℃，P 130次/分，R 25次/分，BP 82/55mmHg。意识模糊，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。睑结膜苍白，巩膜无黄染，口唇苍白，胸廓挤压征阴性。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率130次/分，律齐，心尖部未闻及病理性杂音。腹略膨隆，未见肠型及蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张。腹肌略紧张，全腹有压痛，左上腹明显，有反跳痛，肝脾肋下均未初级，Murphy征（-），双肾区无叩痛，移动性浊音（+），听诊肠鸣音2次/分。脊柱、骨盆、四肢未发现异常。

实验室检查：血常规：Hb 90g/L，RBC 2.82×1012/L，WBC 11.5×109/L，N 0.80，Plt 120×109/L，尿常规（-）。

要求

根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟评分标准总分22分

一、初步诊断4分

1.腹部闭合性损伤

1分

脾破裂

1.5分

2.失血性休克

1.5分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）

1.腹部闭合性损伤脾破裂6分

（1）腹部外伤，左上腹为直接受力点。

1分

（2）腹部持续疼痛，左上腹部明显。

1分

（3）腹肌略紧张，全腹压痛，移动性浊音（+）。

1分

（4）腹部超声提示腹腔积液，左膈下明显。

1分

2.失血性休克

（1）外伤史明确。

0.5分

（2）出现口渴、心慌、全身发冷。

0.5分

（3）P 130次/分，BP 82/55mmHg。意识模糊。

0.5分

（4）腹部超声提示腹腔积液。Hb 90g/L

0.5分

三、鉴别诊断4分

1.胸部损伤（肋骨骨折或血气胸）

1分

2.肝破裂

1分

3.胃肠损伤

1分

4.胰腺损伤

0.5分

5.肾脏损伤

0.5分

四、进一步检查4分

1.诊断性腹腔穿刺。

2分

2.胸腹部X线或CT检查。

1分

3.尿常规及血、尿淀粉酶检查

1分

五、治疗原则4分

1.严密监测生命体征，禁食水，胃肠减压。

1分

2.输血、输液补充血容量抗休克治疗。

1分

3.应用抗生素。

1分

4.急症手术。

1分

1.病例分析应试方法：

1.一是诊断出错，诊断错了，就意味着整道题不得分；二是漏写副诊断，造成丢分，所以需要我们掌握诊断公式，就可以轻松得高分。特别强调的是主诊断绝大多数不超纲，因此需要我们熟练掌握大纲考查哪些疾病。

2.诊断依据：只要诊断写对了，不漏写，都能答对，但注意2013年起评分标准增加“未分别列出各自诊断依据，扣1分”，我们答题须注意细节，减少不必要的丢分。

2.诊断依据：

①病史（概况患者一般情况，如青年女性，急性病程）。②症状（概况＋拓展主诉）。③体征（查体）：阳性的查体结果。④辅助检查：阳性辅助检查结果。⑤治疗：特殊情况下写，如诊断结核或肿瘤时候需写抗生素治疗无效。⑥既往病史：既往有什么病史都可以作为副诊断的诊断依据。

3.漏写鉴别诊断：

大多数考生都不能写全，建议大家按照同系统疾病、相关疾病相鉴别的原则。

多写几个鉴别诊断，因为评分标准是加分制，即多写不扣分，即使写错也不扣分，但漏写会扣分。

鉴别诊断①同系统、相关系统疾病鉴别，仅写病名。②根据症状体征鉴别。③尽量不写英文缩写。④良恶性相互鉴别。

4.进一步检查

①一般检查：血常规、尿常规、便常规＋潜血、肝肾功能、血糖、血脂、电解质，胸片心电图。②第一诊断的金标准检查。③各鉴别诊断的金标准检查。④第一诊断病情发展的检查。

5.治疗原则

①一般治疗：休息、吸氧、食疗、支持、运动治疗。②对症治疗（缺啥补啥）：止痛、止咳、祛痰，补水、电解质，纠正酸碱平衡等。③病因治疗：药物：抗感染（细菌、病毒）、抗过敏、化疗、降血压、纠正心律失常等。手术：必要时手术治疗（具体术式）。④健康教育、预防措施（慢性病）：如糖尿病、冠心病的健康教育，冠心病的二级预防。⑤必要时病情进展的特殊治疗：如呼吸系统疾病最终都会呼吸衰竭，可以写必要时予呼吸机治疗。