病史采集
病史采集试题编号:**简要病史,男,18岁,肉眼血尿1周,少尿2天,门诊就诊。
要求:作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上
时间:11分钟
评分标准总分15分
一、问诊内容13分
(一)现病史10
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因,有无感染、外伤、剧烈运动、泌尿道器械检查、服用药物
1分
(2)血尿:具体尿色,有无血凝块,是否为全程血尿,呈间歇性还是持续性,加重或缓解因素
2分
(3)少尿:具体尿量
1分
(4)伴随症状:尿中有无泡沫,有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难
1分
有无发热、咯血、腰痛、皮疹、关节痛、有无其他部位出血,有无恶心,呕吐、水肿、心悸、呼吸困难
2分
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、尿常规、肝肾功能、腹部B超
1分
(2)治疗情况:是否用过利尿剂及止血药治疗,疗效如何
1分
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况
1分
(二)其他相关病史3
1.有无药物过敏史
0.5分
2.与该病有关的其他病史;有无高血压、肝病、肾病及尿路结石病史,有无出血性疾病及结缔组织病史,有无手术、外伤史。有无肾脏疾病家族史
2.5分
二、问诊技巧-注意此处是判卷老师给予分数,答题时不用写2分
(一)条理性强,能抓住重点
1分
(二)能够围绕病情询问
1分
1.总结病史采集模板
2.备考策略:
考试时间有限,需要对上述模板熟悉,考试时才能工整整齐写完整。
3.应试要求:
①从主诉开始,紧密围绕病情询问;
②注意系统性、目的性(重点明确、层次清晰),三思做答;③卷面整洁,文字工整,无无错别字;④答错不扣分,漏答不得分,答对采分点即得分。
病例分析
病例分析试题编号:**
病历摘要
男,25岁,外伤后腹痛3小时。
患者3小时前踢球时,不慎被踢伤左上腹部,当即感到左上腹部疼痛,为持续性胀痛,无头晕、头痛、意识障碍、咳嗽、咯血、呼吸困难,无大小便失禁。就近医院就诊,行腹部B超检查示腹腔积液,左膈下明显。予补液治疗,病情未缓解,紧急转院。途中患者诉口渴、心慌、全身发冷。伤后患者精神差,未进食,未排大小便。既往体健,无烟酒嗜好,无遗传病家族史。
查体:T 37.0℃,P 130次/分,R 25次/分,BP 82/55mmHg。意识模糊,浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。睑结膜苍白,巩膜无黄染,口唇苍白,胸廓挤压征阴性。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大,心率130次/分,律齐,心尖部未闻及病理性杂音。腹略膨隆,未见肠型及蠕动波,未见腹壁浅静脉曲张。腹肌略紧张,全腹有压痛,左上腹明显,有反跳痛,肝脾肋下均未初级,Murphy征(-),双肾区无叩痛,移动性浊音(+),听诊肠鸣音2次/分。脊柱、骨盆、四肢未发现异常。
实验室检查:血常规:Hb 90g/L,RBC 2.82×1012/L,WBC 11.5×109/L,N 0.80,Plt 120×109/L,尿常规(-)。
要求
根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间:15分钟评分标准总分22分
一、初步诊断4分
1.腹部闭合性损伤
1分
脾破裂
1.5分
2.失血性休克
1.5分
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据,扣1分)
1.腹部闭合性损伤 脾破裂6分
(1)腹部外伤,左上腹为直接受力点。
1分
(2)腹部持续疼痛,左上腹部明显。
1分
(3)腹肌略紧张,全腹压痛,移动性浊音(+)。
1分
(4)腹部超声提示腹腔积液,左膈下明显。
1分
2.失血性休克
(1)外伤史明确。
0.5分
(2)出现口渴、心慌、全身发冷。
0.5分
(3)P 130次/分,BP 82/55mmHg。意识模糊。
0.5分
(4)腹部超声提示腹腔积液。Hb 90g/L
0.5分
三、鉴别诊断4分
1.胸部损伤(肋骨骨折或血气胸)
1分
2.肝破裂
1分
3.胃肠损伤
1分
4.胰腺损伤
0.5分
5.肾脏损伤
0.5分
四、进一步检查4分
1.诊断性腹腔穿刺。
2分
2.胸腹部X线或CT检查。
1分
3.尿常规及血、尿淀粉酶检查
1分
五、治疗原则4分
1.严密监测生命体征,禁食水,胃肠减压。
1分
2.输血、输液补充血容量抗休克治疗。
1分
3.应用抗生素。
1分
4.急症手术。
1分
1.病例分析应试方法:
1.一是诊断出错,诊断错了,就意味着整道题不得分;二是漏写副诊断,造成丢分,所以需要我们掌握诊断公式,就可以轻松得高分。特别强调的是主诊断绝大多数不超纲,因此需要我们熟练掌握大纲考查哪些疾病。
2.诊断依据:只要诊断写对了,不漏写,都能答对,但注意2013年起评分标准增加“未分别列出各自诊断依据,扣1分”,我们答题须注意细节,减少不必要的丢分。
2.诊断依据:
①病史(概况患者一般情况,如青年女性,急性病程)。②症状(概况+拓展主诉)。③体征(查体):阳性的查体结果。④辅助检查:阳性辅助检查结果。⑤治疗:特殊情况下写,如诊断结核或肿瘤时候需写抗生素治疗无效。⑥既往病史:既往有什么病史都可以作为副诊断的诊断依据。
3.漏写鉴别诊断:
大多数考生都不能写全,建议大家按照同系统疾病、相关疾病相鉴别的原则。
多写几个鉴别诊断,因为评分标准是加分制,即多写不扣分,即使写错也不扣分,但漏写会扣分。
鉴别诊断①同系统、相关系统疾病鉴别,仅写病名。②根据症状体征鉴别。③尽量不写英文缩写。④良恶性相互鉴别。
4.进一步检查
①一般检查:血常规、尿常规、便常规+潜血、肝肾功能、血糖、血脂、电解质,胸片心电图。②第一诊断的金标准检查。③各鉴别诊断的金标准检查。④第一诊断病情发展的检查。
5.治疗原则
①一般治疗:休息、吸氧、食疗、支持、运动治疗。②对症治疗(缺啥补啥):止痛、止咳、祛痰,补水、电解质,纠正酸碱平衡等。③病因治疗:药物:抗感染(细菌、病毒)、抗过敏、化疗、降血压、纠正心律失常等。手术:必要时手术治疗(具体术式)。④健康教育、预防措施(慢性病):如糖尿病、冠心病的健康教育,冠心病的二级预防。⑤必要时病情进展的特殊治疗:如呼吸系统疾病最终都会呼吸衰竭,可以写必要时予呼吸机治疗。
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