【方药】栝蒌根二两(6克) 茯苓三两(9克)薯蓣三两(9克) 附子一枚(炮)(6克)瞿麦一两(3克)
【用法】上五味,末之,炼蜜丸梧子大,饮服三丸,日三服;不知,增至七八丸,以小便利,腹中温为知(现代用法:将药研末,炼蜜为丸,每服3~6克,每日服三次,温开水送服。或作汤剂:水煎两次,温服)。
【原文】
小便不利者,有水气,其人苦渴,栝萎瞿麦丸主之。(消渴小便利淋病脉证并治第十三·十)
【解说】
本证为下有水气,上有燥热。肾气不化,水气内停于下,则小便不利;水气不化,津不上承,久失滋润,则上焦燥热,故其人苦渴。此外,据“有水气’,三字及方后所云“腹中温为知看,当有腹中冷,或浮肿等症。夫上焦燥热,非滋不解;下积之阴,非暖不消。用栝蒌瞿麦丸以润燥、化气、利水,三者兼顾。润燥者,栝蒌根、山药也;利水者,瞿麦、茯苓也;化气者,辛热之附子也,寒去阳温,则气化自复。现代常用本方治疗肾炎、肾盂肾炎、肝硬化腹水、输尿管结石、糖尿病等,有较好疗效。
【运用】
一、水肿
魏长春医案:袁某某,女,59岁,1980年lO月6日诊。时感腰酸,小便量少色黄,已历数年,多方治疗鲜效。现证面、目、下肢浮肿,腹胀不舒,胃纳欠佳,头痛。舌质红、边有青痕,脉沉弦而细。此乃阳气不运所致,治拟通阳利水,用《金匮》栝蒌瞿麦丸法。瞿麦、大腹皮、地骷髅、淮牛膝各9克,淡附子6克,茯苓12克,生米仁30克。
5剂后小便增多,面目下肢浮肿减轻,腹胀头痛好转,胃纳亦增,唯腰仍疲,大便干,口燥不欲饮,原方加天花粉9克,火麻仁12克。5剂后基本痊愈,续服7剂以资巩固。(浙江中医杂志1983;<10):436)
按语:魏老常以本方加消胀利水之车前子、椒目、路路通,以及引药下行之牛膝,组成瞿附通阳汤,功能温煦脾胃,通阳利尿。临床治疗阳弱气困,水湿不行,上喘、中胀、下尿闭之水气肿胀,屡用屡效。
二、癃闭
朱卓夫医案:陈某,初患淋症,继则小便点滴不通,探其脉象,左手沉缓。余拟用栝蒌瞿麦汤:花粉15克,山药24克,茯苓15克,瞿麦9克,附片15克,车前、牛膝各10克。服3剂,小便涌出如泉矣。(《湖南省老中医医案选·第一辑》)
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按语:本案为肾阳不足,气化失司,用栝蒌瞿麦丸化气利水。加车前子、牛膝,合济生肾气丸法,以增加补肾利水之功。
三、热淋(肾盂肾炎)
陈传钗医案:黄某某,女,29岁,1980年11月12日诊。有慢性肾盂肾炎病史,每年均发,近3~4日来尿短、尿频,排尿时尿道灼痛,口渴喜热饮,神倦乏力,怕冷,纳谷不香,大便溏薄,白带多而无臭,舌淡红有齿痕、苔白。尿检:白细胞+,上皮细胞3~7。遂予花粉、瞿麦、黄柏各10克,怀山药30克,茯苓15克,炮附片6克,巴戟肉20克。服5剂后,证状消失,原方再进7剂而告愈。后用金匮肾气丸巩固,至今未发。(浙江中医杂志1985;(3>:113)
按语:本病属祖国医学“淋证’’范畴,转为慢性时一般多现虚象,但也可出现虚实错杂之证,治疗上要各方兼顾,寒之须防伤阳,利之须防伤阴,温之须防偏燥,补之须防恋邪。本方温下润上之中,佐以清热利湿,面面具到,故为合拍。
四、石淋
程昭寰医案:郭某某,男,35岁。腰痛阵发,伴少腹拘急牵引疼痛三月余,曾拍片诊为“右输尿管结石”,屡用排石通淋活血诸法而少效。就诊时见:腰痛难忍,少腹拘急,小便淋涩不畅,口渴引饮,饮入则吐,自觉烦心,舌质红胖大而有齿痕,苔薄黄,脉沉细而数,诊为湿热石淋,阴阳两虚,以阴虚为主,方拟瓜蒌瞿麦丸加味。瞿麦15克,山药15克,茯苓30克,天花粉12克,熟附子10克,金钱草30克,川牛膝12克,鸡内金10克(为末冲)。
服上方10剂,腰痛轻减,但少腹胀痛拘急未见好转,脉舌同前,仍守方服20剂,药服至25剂时,小便时突然阴茎剧痛难忍,约2小时排出结石如粟米大若干颗,疼痛如失,后以固肾之法以善后,拍片复查未见异常。(山东中医杂志1983;(1):8)
按语:(原按)《诸病源候论》云“石淋肾虚为热所乘,热则成淋”,立“补养宣导”之法。近年来多侧重清利湿热,排石通淋,但对久病患者往往效果不佳,笔者体会;肾以气为用事,气化则水出,气化才能推动砂石排出,因此,在清利排石方中,佐入附子,使之振奋肾阳,又免清利太过易走泄真阴,故习用栝蒌瞿麦丸重用瞿麦,加入金钱草,鸡内金以增其清热排石之力,牛膝活血固肾,是以效果较好。
五、遗尿
陈传钗医案:陈某某,男,7岁。1980年2月5 13诊。素体虚弱,平时偶有遗溺,近来食欲欠佳,口渴引饮,小便短频,夜间遗溺2~3次,面色觥白,神倦乏力,舌质淡,脉细迟。遂予花粉、杞子各6克,瞿麦、补骨脂各5克,怀山药15克,茯苓、黄芪、巴戟各10克,炮附片3克。服5剂后,遗溺次数减少,渴止,原方加菟丝子5克。续进5剂,遗溺停止,证状改善。(浙江中医杂志1985;<3>:113)
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按语:《内经》云:“膀胱不约为遗溺”,肾与膀胱相表里。本例禀赋虚弱,先天下足,致肾气开阖失常,遗溺日作。宗《内经》“燥者濡之”、“损者温之”之旨,温阳补肾之中,略佐利水化湿之品,俾补而不腻,取效更宏。
六、消渴
李坤医案:陈某,女,36岁,1994年12月20日初诊。患者因口渴多饮,小溲量多,持续半月,在本市人民医院住院治疗一周,各项实验室检查未发现异常,诊为“精神性烦渴”,服谷维素、维生素B。等少效,建议到本院中医治疗。患者来诊时口渴多饮,小溲量多清长,一昼夜要喝四热水瓶开水,小溲两痰盂多,腰酸膝冷,胃纳欠佳,舌质淡红,苔薄黄少津,脉沉细。四诊合参诊断为“消渴”,由肾阳不足,下寒上燥所致。肾阳虚,府气虚冷,既不能温化水液使津上承,致上焦燥热,其人苦渴;又不能制约水液,致小溲多清长。治当温下润上,方用栝蒌瞿麦丸改汤剂治疗。方药:栝蒌根30g,瞿麦15g,淮山药20g,制附子10g(另包先煎半小时),茯苓20g。
5剂后,口渴大减,饮水量、小溲量减半,胃纳亦可。此肾阳渐振,气化功能趋向正常之象。继服5剂,口渴、多尿基本消失,饮食正常。原方剂量略减,继进5剂,患者无口渴多饮多尿,无腰膝酸冷,消渴治愈。随访一年未发。(四川中医1996;《11>:39)
按语:喻嘉言云:“消渴一病,始于胃而极于肺肾。”确深得《内经》之旨,“始于胃”,原于胃中燥热,即“二阳结谓之消”之谓,胃燥热不解,上蒸干肺,下灼及肾,尤以消渴病之后期肺脾肾阴伤,阴损及阳可致阴无以生、阳无以化之象,此消渴必然发展趋势。本案患者小便清以量多,肾阳已伤,故用栝蒌瞿麦丸滋上温下,颇为对证。
七、产后阴户内收
刘德成医案:李某,女,26岁,农民。产后六七日,下利腹胀,大便带脓性粘液。前医用白头翁汤加阿胶甘草治之,本为正治。但服药半月,虽利止,而后出现全身性水肿,不能食,小便不利,口渴而饮不多,卧床不起,病势严重。家人惊叹,谓月后伤寒,必有一险。旋即邀余诊治。病者自述:“解溲时下身上收难受”。证见全身浮肿,腹部胀大,颜面觥白,口唇淡暗,舌质胖嫩,苔薄淡白,脉象沉细而微。证属脾肾虚寒,治当温肾益脾,利水消肿。选《金匮要略》栝蒌瞿麦丸加昧,处方:花粉15克,附片15克(先煎),山药30克,瞿麦18克,茯苓30克,玉桂6克,水煎服。1剂后,小便通;2剂尽,小便利,始能食;3剂尽,肿全消,能自下床,唯精神尚差;4剂则以参苓白术散加附片调理半月而完全复康。(四川中医1983;(2>:38)
按语:《内经》云:“诸寒收引,皆属于肾”,“诸湿肿满,皆属于脾。”本案阴户内收并有浮肿、腹部胀满,遂断为脾肾虚寒,由过服白头翁加阿胶甘草汤所致,用栝蒌瞿麦丸加玉桂以温补脾肾,复阳化气,与本案病机较切,故数剂而得安。
【补述】
关于文中“若渴”,《医统正脉》前诸本皆云“苦渴”。明·赵开美本误为“若渴”,当从诸本改。所谓“苦渴”,即为渴所苦,莫可名状,可见渴之甚,这与《水气篇》的“苦水”,《痰饮篇》的“苦冒眩”,《伤寒论》“苦里急”之苦是同一意思。“小便不利者”,系指膀胱气化不行,水液潴留于内,“有水气”为自注句,言外之意,是指小便不利因水气内停膀胱所致,并非专指水气病。
本方主治范围,历代医家有三种意见:
一说认为本方主治下焦阳弱气冷的水气病,以方后自注“腹中温为知”作为依据,如尤在泾、丹波元简等;
二说认为主治淋病,以方中配伍瞿麦,且放在淋病篇为理由,如余无言等;三说认为主治消渴,因消渴有小便不多者,且古人以证候立名,是以不云消渴而云小便不利,如陆渊雷、朱光被等。从现代临床运用来看,
三说分别是从某一角度阐发,当并存。
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