基本信息
张XX，男，66岁，高血糖16年，视物模糊、下肢麻木刺痛8年，加重1月，于2020年7月29日就诊于太原糖尿病专科医院。
现病史：
患者16年前无明显诱因出现右下肢疼痛，自测空腹血糖为7.5mmol/L，无“三多一少”等症状，诊断为“2型糖尿病”，曾先后口服“二甲双胍、格列吡嗪”治疗，血糖控制差(具体数值不详)。
8年前因双眼视物模糊，双下肢麻木、刺痛、乏力，就诊于我院，诊断为“糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变IV期(双眼)、糖尿病肾病IV期”，行双眼激光光凝术及对症治疗，症状好转，给予注射诺和灵50R：早、晚各25u，伏格列波糖0.2mg 3次/日、二甲双胍0.5g 3次/日治疗。
7年前自行停服口服降糖药物，空腹血糖>10mmol/l，餐后血糖未测。平时饮食、运动未控制。
现诺和灵30R：早、晚各28u，空腹血糖12-16mmol/l。近2月体重增加3kg。近1月，自觉上述症状进一步加重就诊我院。
既往史：
高血压7年，最高180/100mmHg，现用盐酸贝那普利10mg 1次/日、尼群地平10mg 1次/日、美托洛尔25mg 1次/日，血压在160-180/80-100mmHg之间。
冠心病6年，长期口服单硝酸异山梨酯片20mg 2次/日，阿托伐他汀钙片20mg 1次/日， 曾口服“拜阿司匹林肠溶片”，后因上消化道出血改服氯吡格雷治疗，后因双眼底出血自行停药，期间未规律用药。
脑梗死5年，无明显后遗症。
个人史、婚育史、家族史：
个人史：生于原籍，现居于山西太原，未到过疫区，无有害及放射物接触史，无烟、酒、药物成瘾等不良嗜好。
婚育史：已婚，有一子体健。
家族史：叔叔、姑姑均患糖尿病。
体格检查
辅助检查
糖化血红蛋白：9.6%
血常规：RBC 4.1*1012/L HB 118g/L
心电图：正常
甲状腺功能测定：未见异常。
腹部彩超示：脂肪肝。
心脏彩超示：二尖瓣关闭不全（轻度）。
眼底： 1.双眼糖尿病视网膜病变，2.左眼视网膜激光术后，3.双眼黄斑水肿。
颈动脉彩超示：双侧颈动脉颅外段粥样硬化伴斑点形成。
双下肢动脉彩超示：双下肢所查动脉粥样硬化伴多发斑块形成，右侧胫前动脉中段、下段及足背动脉狭窄可能。
临床诊断
1.2型糖尿病
糖尿病周围神经病变
糖尿病视网膜病变（双眼）
视网膜激光光凝术后（左眼）
黄斑水肿（双眼）
糖尿病肾病G2A2期
糖尿病周围血管病变
2.高血压3级 （很高危）
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
4.陈旧性脑梗死
5.高尿酸血症
6.脂肪肝
血糖监测
病情分析
1.老年男性，DM病程16年，合并糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病，同时患有高血压、冠心病；
2.胰岛分泌功能不良，超重：27.58，用“诺和灵30R 早晚各28u”降糖，血糖控制差（糖化血红蛋白：9.6%），二甲双胍胃肠道不耐受，拒绝增加口服降糖药和更改胰岛素治疗方案，仅接受预混胰岛素2次注射；
3.高血压病程长，控制差：160-180/80-100mmHg，入院后使用4种降压药联合治疗，血压波动在130-140/70-90mmHg。
问题讨论
该患者DM病程长，超重，合并冠心病、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病，使用大剂量胰岛素联合达格列净片降糖治疗，血糖控制差，在不增加药物种类及经济负担的前提下，请问降糖方案如何制定？
患者糖尿病肾病，现血压基本达标，既往开同不耐受，现使用怡开、贝那普利片，请问还有什么治疗方案延缓糖尿病肾病进展？
专家建议
1.患者超重体型，首先建议改善生活方式，包括饮食治疗、运动、低盐低脂优质低蛋白饮食等，有利于减轻体重、减少尿蛋白，减缓糖尿病肾病进展，保护肾功能。
2.研究显示GLP-1受体激动剂包括利拉鲁肽、艾塞那肽、 利司那肽对于降糖、体重的管理有显著优势；SGLT2抑制剂，包括达格列净、恩格列净和卡格列净等，可以降低尿蛋白排出量，应用此类药物时建议多饮水，预防泌尿系感染的发生。
3.控制好血糖、血压、血脂、体重，可延缓糖尿病肾病的发生和发展，血压控制目标：一般目标值为130/80 mmHg，首选ACEI或ARB类药物。
4.对于糖尿病肾病低蛋白饮食者（每日蛋白者摄入＜0.6g/(kg.d)者），可联合复方α—酮酸片预防和治疗因肾功能不全而造成的蛋白质代谢失调引起的损害。
5.对于糖尿病肾病患者，可基于中医中药，如黄葵胶囊、百令胶囊等药物，可以减少糖尿病尿蛋白漏出，但临床循证医学证据不充分。
护理卫教
1、七项行为评估
2、卫教要点及行为目标
3、重点卫教
4、卫教前后的行为改变（出院追踪）
专家指导
1.患者注射部位有硬结的现象，在卫教过程中要告知患者如何预防硬结，从后期的追踪情况来看，患者依从性较差，要加强宣教，提高患者的依从性。
2.患者针头的更换还是执行的不太好，可以从硬结方面着手和患者一起讨论硬结产生的方面有哪些，从而和患者协商增加更换针头的次数。
3.患者病程较长，内在改变的动机不强，治疗上出现问题，后续的追踪和患者的关系建立一定要持续和持久，这样对病人的照护上才会有所帮助，患者注射混合型胰岛素，注意饮食要定时定量，胰岛素注射方面，部位轮换和技巧，需要重新指导一下，针头没有常更换，造成他硬结的产生和后续血糖不稳定，要持续追踪和治疗，先对患者进行生活方式的干预。
营养卫教
1.个案史
姓名：张** 、性别：男、 年龄：66岁
体位测量
身高166cm、体重76kg BMI：27.58超重体型
2.与营养相关的理学检查：
食物相关身体检查:
牙齿：假牙（不影响咀嚼）、食欲：无改变、皮肤：正常、
行动：自行、水肿：无、进食：自行进食 体能活动：每天定时慢走
食物/营养相关史:
进食时间：相对固定、营养卫教：有过营养
卫教、饮食餐次：一日三餐
饮食型态：荤食、胃肠道：无不适、特殊记录：无保健品、无替代疗法
3. 24小时膳食回顾和建议膳食比例：
4. 实际与建议摄取量比较
5.营养诊断
6.营养介入(卫教内容)
Ø 因糖尿病肾病，学习高低生物价蛋白质食物类别；减轻口味，盐的问题（影响肾病进展因素）
Ø 体重超重，减肥计划，少食多餐，均衡摄入 食种比例；增加餐后运动强度；（以微微出汗为衡量标准）
Ø 哦 知道了！（当时病人不太愿意改变,所以先设定比较容易的小目标）
7.设定目标
Ø 减少劣质蛋白的摄入比例（杂粮类），增加优质蛋白种类和数量；
Ø 改变行为习惯，减少盐的摄入量 3-5g/d，一些技巧，炒菜最后放盐，减少方便面挂面的进食次数，咸菜的比例；
8.营养监测与评值(包含当次评值或回访)
专家指导：
1.后期跟踪很重要，病人有所改变，有开始行动，我们更多的是鼓励，
2.沟通不是一次就可以完成的，需要多次的沟通，每次小目标的协商制定很重要，再就是评值等再循环；
3.每次的进步，都会有好的结果回报。
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