吸烟是导致肺癌的重要病因。
但是，现在肺癌越来越多地发生在那些不吸烟的人群中，而且很多是肺腺癌。
那他们的背后又是什么原因导致的呢？
驱动基因。
简单来说，人体内有一些基因一旦被激活，就会持续诱导肺泡上皮的无序增生行为，久而久之，就形成了肺癌。
所以，虽然同样是肺癌，但病因是完全不一样的。
既然病因不一样，相应的临床表现、生物学行为也应该有所区别。
于是，今天我想聊一下这个话题。
既然不吸烟的亚洲女性有近50%携带EGFR驱动基因，那么今天的选题就是EGFR驱动基因对肺癌的侵袭性影响。
01 研究分享
这是2020年发表于<肺癌>期刊上的一项研究，探讨EGFR对肺腺癌的预后影响。
其实，聊EGFR的研究海了去了，但是相比以往的研究，这个研究最大的特色是把EGFR的具体影响，杂糅到不同的分期以及病理亚型当中，让这个研究的结果更具深度和解读价值 。
在这个研究中，作者基于一个多中心的数据库筛选肺腺癌病例，即那些接受手术切除、且病理分期介于pN0-1M0的患者。
病理分期介于IA~IIIA之间。
最终得到1155例入选患者，其中携带EGFR驱动基因的患者584例（50.6%）。
进一步分层分析显示：
原位腺癌/微浸润腺癌群体，EGFR突变比例50.9%；
贴壁为主腺癌群体，EGFR突变比例59.7%；
乳头/腺体泡为主腺癌群体，EGFR突变比例53.0%；
实体/微乳头为主腺癌群体，EGFR突变比例17.3%；
0-IB期群体，EGFR突变比例52.2%；
IIA-IIIA期群体，EGFR突变比例为40.7%。
可见，携带EGFR突变的肺腺癌更多是早期且恶性度较低的患者。
那么，EGFR突变对他们的预后影响到底怎样呢？
作者先是做了一个总体分析，发现是否携带EGFR突变并不会对预后产生显著影响。
并在随后，将这个分析进一步细化到不同的分期与不同的病理亚型当中。
在低度恶性的原位/微浸润/贴壁为主型肺腺癌中，是否携带EGFR驱动基因突变不会对预后产生显著影响。
而在乳头/腺泡为主的中度侵袭和实体/微乳头为主的高度侵袭性群体，携带EGFR驱动患者均表现出更快的复发情况，其中，高度侵袭性者更甚。
而将突变状态/分期情况以及病理亚型杂糅一起进行分析后，我们可以得到以下表格：
02 数据背后的解读
驱动基因，就是驱动肺泡上皮细胞恶性转化的基因，所以是一种致癌基因。
而这些基因既然能驱动肿瘤发生，自然也可以驱动肿瘤发展。
理论而言，携带驱动基因的肺癌自然侵袭性会更强、发展也会更快。
正因为此，我们才要开发各种针对驱动基因的靶向药，通过抑制这些驱动基因的功效从而治疗肿瘤。
和ROS-1、ALK等驱动基因不一样的是，EGFR驱动肺癌一般都经历磨玻璃阶段。
所以，更好地评价EGFR驱动对预后的影响，我们需要基于肺癌的不同阶段进行分类解读，早期如何，分期偏晚又如何。
而这正是此次分享研究的最大亮点之处。
在这个研究中，作者基于总体患者的笼统分析，发现EGFR驱动并不会显著改变预后，但却在进一步的亚组分析中得到阳性结果。
数据很靓，分析视角也非常独特。
但是，在面对这个研究时，我们需要了解两个基本事实。
第一，该研究作为一个真实世界开展的多中心回顾性研究，只能分析EGFR的预后影响，却无法规避靶向治疗的混杂作用。
有驱动基因固然是不好的消息，但是只要配上靶向药，那完全是不一样的结果。
所以，我们需要了解日本社会中靶向治疗的应用情况。
前段时间我受邀参加一个中日肺癌学术交流会，会上有一个日本专家跟我分享了日本肺癌诊疗现状，今天刚好也跟大家分享一下。
从图中可以看到，在日本，术后辅助靶向治疗主要在II期及以后应用，主要方案是服用奥西替尼3年。
由此我们可以反推，该研究在I期的研究结果或许才能更好地反映EGFR突变对肺癌生物学行为的影响。
第二，就是该研究中在I期患者，绝大多数都是中/低度侵袭的，而表现为高度侵袭的患者并不多，其中，EGFR阴性39例，EGFR阳性只有9例。
因此，我个人的观点是，尽管EGFR突变可能在I期高侵袭人群带来不良的预后影响，但应该不至于引起高达56.2%的5年复发率。
毕竟样本量还是太小了。
还是那句话，我们要知道数据，但更要了解数据，千万别只信数据，数据背后的陷阱很多，尽信书不如无书。
03 写在最后
中国有句古话，祸兮福所倚，福兮祸所伏，可以很好地反映EGFR突变和肺癌的关系。
一方面，EGFR突变带来了靶向治疗，大大提高了这部分群体的治疗效果；
但另一方面，没有EGFR，肺癌或许不会进展到需要吃药的地步，甚或根本就不会得肺癌。
从目前的证据来看，EGFR对肺癌侵袭性的推动作用，在低度恶性群体并不明显，但随着侵袭性的增大，在高度恶性群体中则较为显著。
所以，我们可以基于对病理结果和基因状态的解读进行综合评估。
从影像层面而言，在磨玻璃尚存的情况下，肿瘤侵袭性较弱，EGFR应该很难发挥功效，而一旦转变为纯实性的状态，其可能会对肿瘤预后产生影响。
I期高侵袭性在日本的生存数据不好，背后是否有靶向干预太少的原因？
综上所述，EGFR在什么样的肺癌可能会对预后产生不良影响？
病理上的低分化，或影像上的纯实性状态。
所以，当肺癌表现出这种状态，同时又携带EGFR驱动基因突变，就意味着我们或许到了动用靶向药的时候。
蛇打七寸，既然找到了七寸，就别再犹豫。
#肺结节[超话]#
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