联合气道疾病的观念已被普遍接受，但是多数学者只强调鼻-鼻窦病变对下气道的影响[1]，而忽视了咽部疾患对下气道的损害。尤其是对变应性咽炎（Allergic pharyngitis, AP），目前的认识非常匮乏。首先、AP的诊断没有统一的标准，也就缺乏流行病学数据，治疗方法多凭医生的个人认识，没有指南可依据[2-4]。其次、AP在变应性联合气道疾病中的地位及其与哮喘的关系也未明确。然而，日常诊疗中AP患者数量却明显增多。为提高对AP的认识，本文结合前期的观察[5]，系统回顾了AP的临床问题，期望能为AP的临床诊治提供帮助。
一、变应性咽炎的认识过程
变态反应是全身性疾病（全身炎症），可以发生在任何皮肤及黏膜，对于变应性体质患者来讲，变应性炎症也存在解剖上的差异（局部炎症），发生在鼻黏膜即为变应性鼻炎，发生在支气管则可引发变应性哮喘，喉部过敏则导致变应性喉炎。其实咽部也是变应性炎症的解剖发病部位之一，1985年秦学玲[6]翻译的一篇日文论文已显示，“使用变态反应性咽炎或变态反应性咽喉炎这两种病名者日益增多”。作者还进行了咽部激发试验，证明了AP的存在，而且是I型变态反应[6]。叶京英等2004年也强调了变应性因素在慢性咽炎发病中的作用，系统阐述了变应性咽炎的临床特征、机制、过敏原及诊治等[7]。之后AP受到了中医药学者的关注，朱愉等[2]2005年通过症状、体征及辅助检查评分，量化了变应性咽炎的诊断。其诊断标准考虑到了症状、体征、变应原检测及辅助检查，但是对于变应性疾病来讲，对变应原存在特应性反应（皮肤点刺、特异性IgE检测或者激发试验）是诊断的必要条件，因此这一评分对变应原的重要性体现不足。
虽然，AP在耳鼻咽喉科很常见[8]，约占耳鼻喉科疾病就诊率的8.29%[9]。但是AP的临床与基础研究却明显不足，至今缺少AP的明确定义、较为公认的诊断标准及治疗方案。分析其原因可能与以下几点有关：首先、AP的主要症状是咽痒、咳嗽，耳鼻咽喉科医生对咳嗽的关注度低，患者及部分耳鼻咽喉科医生的认识中认为咳嗽是呼吸道炎症的表现，使绝大多数AP患者主动或被动的就诊于呼吸科。其次，类似于变应性鼻炎，AP与哮喘可能存在密切的共患关系或者序贯的联系，这使呼吸科将一部分AP所致咳嗽并伴有气道高反应的患者，以疑似咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA）给予糖皮质激素（简称激素，下同）治疗后症状改善，而AP被忽视。最后，还有一些就诊于呼吸科的AP患者，可能被诊断为变应性咳嗽（atopic cough，AC）或上呼吸道感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC），治疗后改善，而未深入探讨其疾病本质。这些可能是目前AP在耳鼻咽喉科及呼吸科均未受到关注的原因。
其实，呼吸科学者也认同过敏导致咳嗽的观点，钟南山的课题组认为过敏是咳嗽潜在的危险因素[10]。室内屋尘螨及猫毛过敏等会增加夜间咳嗽[11]。此外，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组在《咳嗽的诊断与治疗指南》（简称《指南》，下同）还提及“上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎等”。这实质上也认可了咳嗽的病因中AP的存在，并提示AP与UACS需要甄别。即使这样，目前对诸多咽痒、刺激性咳嗽患者的诊断及治疗仍乏章可循，很多AP患者鼻部并无不适却可能被冠以UACS。哮喘特异性治疗未能改善咽痒、咳嗽，仍被认为是CVA。最后，呼吸学科提出了变应性咳嗽（atopic cough，AC），但是AC仅是一个症状，不能作为一个独立的疾病[12]，因此，咽部过敏导致的咽痒、刺激性咳嗽、伴有咽部黏膜水肿的一系列症候群，应该命名为AP [2]。
目前，变应性鼻炎、哮喘等受到普遍重视，并得到了规范的临床治疗。此外，联合气道的观点被越来越多的接受[1,13]，考虑到变应性鼻炎对哮喘的影响，目前建议采用联合治疗[14]，但是对于AP却关注不多，使得联合气道在咽部出现断裂，相关研究有待跟进及深入。
二、变应性咽炎的定义、诊断标准及治疗建议
（1）变应性咽炎的定义：目前AP尚无公认的定义，借鉴叶京英等[7]对AP发病机理的表述，以及变应性鼻炎的定义[15]，同时考虑到咽黏膜损伤后黏膜下神经炎症及敏感性增高等特点[16]，结合前期观察[5] 。本文初步认为，AP是特应性个体接触致敏原后，由IgE介导的介质释放、并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的咽黏膜、黏膜淋巴组织及神经纤维的慢性炎症反应性疾病。
（2）变应性咽炎的临床特点及诊断标准
{C}{C}1){C}病史：可以存在季节节律的特点；
{C}{C}2){C}变应原：与呼吸道其他部位变应性炎症相同，变应原主要有花粉、屋尘蜡、霉菌孢子、动物皮屑等吸入性变应原, 来自工作场所的化学物和刺激物、生物制剂(胰岛素、变应原浸液血液制品等)、药物、昆虫蓄伤、动物抗血清、食物变应原等都能引起变态反应[7]。
{C}3){C}病程：病程与就诊时间及误治时间有关，如同变应性鼻炎，变应性咽炎的病理阶段应该也存在速发相、迟发相及最轻炎症持续状态的分期。因此AP的咳嗽应该是急性发病，阵发性咳嗽，如果变应原持续存在那么咳嗽也会持续存在。此外，变应性炎症所致的黏膜损伤以及黏膜下神经炎症，伴有淋巴上皮系统反应，会导致黏膜炎症持续[6]。因此这一咳嗽可以表现为急性、亚急性和慢性咳嗽。
{C}4){C}主要症状：咽部发痒，刺激性、阵发性干咳；次要症状：咽部异物感，声音嘶哑，咽肿，咽痛；AP会伴有明显咽痒，但常被咳嗽症状所掩盖，咽痒似有毛刷轻抚或蚁行感，部分患者能明确指出咽痒的部位，喉咽、鼻咽及口咽均可出现[5]。
{C}5){C}主要体征：咽部黏膜色淡；表面洒水样、湿润；咽后壁淋巴滤泡增生轻，咽侧索增粗，悬雍垂水肿，舌体侧缘牙齿压痕（舌体肿胀）。咽后壁淋巴滤泡增生是大多数慢性咽炎所共有，但由变态反应引起者咽部黏膜广泛性肿胀，黏膜颜色偏淡，且有多数患者舌体侧缘牙齿压痕明显。
{C}{C}6){C}特应性体质：伴随或曾患变应性鼻炎、变应性哮喘、荨麻疹、变应性结膜炎。
{C}{C}7){C}辅助检查：皮肤变应原点刺试验、血清特异性IgE 检测、咽黏膜变应原激发试验（目前尚无变应性咽炎激发试验可参考的标准及文献，基于支气管激发试验、鼻粘膜激发试验和结膜激发试验，理论上咽黏膜激发试验可行，但是需要制定与完善）。
参照变应性鼻炎的诊断标准[15]，以及以往文献报道[2,4,8]，本文对AP的临床特点做了以下归纳[5]（1）主要症状：咽喉发痒，刺激性、阵发性干咳；（2）主要体征：咽部黏膜色淡；表面洒水样、湿润；咽后壁淋巴滤泡增生轻，咽侧索增粗，舌体（肿胀）侧缘牙齿压痕；（3）实验室检查：皮肤点刺试验(skin prick teat，SPT)（+）或特异性IgE (+)。
诊断标准：对于满足以上（1）+（3）或者（1）+（2）+（3）者诊断可以确立。如果只有（1）+（2）者考虑为疑似诊断。在确定诊断之前需要排除以下疾病：
{C}{C}A.{C}{C}喉部异物、肿瘤。
{C}{C}B.{C}哮喘患者的哮喘发作期。（注：考虑到AP、变应性哮喘会出现共患情况，因此，当哮喘控制之后仍有咽痒、咳嗽者则考虑为共患有AP）
{C}{C}C.{C}胸部影像学检查发现与咳嗽相关的疾病。（注：需常规行胸片检查排除下气道疾患）。
{C}{C}D.{C}{C}鼻-鼻窦有现患变应性或非变应性炎症者（注：要考虑和排除鼻-鼻窦炎所致的鼻后滴漏）。
{C}{C}E.{C}胃-食管-咽反流病（注：多有反流性食管炎，咽部烧灼感异物感、胸骨后烧灼感者要求监测食管入口的pH值，并主要由消化科制酸治疗）。
{C}{C}F.{C}感染后咳嗽（发病初有上呼吸道感染病史，急性期症状消失后咳嗽仍迁延不愈，为呼吸道感染时咳嗽的延续）。.
（3）变应性咽炎症状评分及分度
鉴于AP影响生活质量及健康的主要不适是咽痒及咳嗽，因此患病程度则组要依据咽痒和咳嗽严重程度的视觉模拟评分(Visual analogue scale,VAS) [5]。
咽痒
程度：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (最重10无为0)
咳嗽
程度：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (最重10无为0)
分度：依据前期临床观察研究结果[5]，建议分度的标准为：轻度（VAS：1-3分）中度（VAS：4-6分）、重度（VAS：7-10）。实质上就医者多为中重度患者，治疗达到轻度时患者多能耐受，不再就医。(注：分度的评分依据两个症状得分中的高的一个为准，比如咽痒为3分，咳嗽为4分，则为中度。）
（4）变应性咽炎治疗原则及分级治疗
AP在临床上常被误诊误治。目前对于AP尚缺乏规范统一治疗标准，不同文献之间治疗方法也不尽相同[2,4]。吴建平等[4]将鼻用激素（雷诺考特或辅舒良）直接应用与咽部是否合适有待商榷。本文结合文献提到的治疗用药[5]、I型变态反应的病理机制、变应性鼻炎的用药原则[15]、程雷[17]变应性喉炎的治疗方案及感染后咳嗽治疗建议[18]，提议AP使用联合用药，分阶梯治疗。药物内容如下：
{C}A.{C}{C}H1抗组胺药：选用第二代无镇静作用的口服H1抗组胺药。特别是抗变态反应作用较强的新型H1抗组胺药(左西替利嗪、地氯雷他定、奥洛他定等) ，可作为本病的首选用药，疗程一般≥3周。
{C}B.{C}抗白三烯药：白三烯受体拮抗剂( 孟鲁司特、普仑司特等)可作为本病的首选用药，疗程一般≥3周。
{C}C.{C}糖皮质激素：糖皮质激素可从多个环节阻断变态反应的发生、发展，具有强力的抗炎和抗水肿作用。采用局部(普米克令舒)雾化吸入疗法。不建议全身给药。
{C}D.{C}{C}蜂蜜和咖啡：蜂蜜与咖啡适当比例（70g速溶咖啡加入500g蜂蜜）溶配，每次20.8g蜂蜜和2.9g咖啡，饮用，每日三次[18]，文献显示与糖皮质激素效果类似[18]。
{C}E.{C}肥大细胞稳定剂：色酮类药可阻止肥大细胞脱颗粒，减少组胺等炎性介质的释放，但起效较慢，最好作为预防性治疗。
{C}{C}F.{C}特异性免疫治疗：类似与变应性鼻炎，舌下特异性免疫治疗能改善螨过敏咽炎治疗的有效率[19]。
{C}G.{C}{C}镇咳药：中枢性和外周性镇咳药对本病的咳嗽症状疗效还需评价，不推荐应用。
{C}H.{C}中药治疗：根据中医辨证理论施治，具体见中医文献[20]。
治疗原则：本文结合前期研究结果，建议使用联合用药的方式，分阶梯治疗:
轻度：单纯抗组胺或抗白三烯或蜂蜜加咖啡；
中度：单纯抗组胺+抗白三烯；或联合蜂蜜加咖啡；
重度：单纯抗组胺+抗白三烯+糖皮质激素（普米克令舒）雾化吸入，或者联合蜂蜜加咖啡；
注：当孟鲁司特与抗组胺药物联合使用时，总体抗炎效应优于任何一类药物的单独使用[21]。
三、变应性咽炎与咳嗽相关疾病的鉴别
咳嗽为患者就医的常见主诉，但常被误诊误治[9]。咳嗽按时间分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽[22]。急性咳嗽病因包括呼吸道急性炎症，慢性呼吸道疾病急性加重期，有毒物质和过敏原引起的咳嗽[10]。亚急性咳嗽中感染后咳嗽约占48%、其次是UACS（33%）及CVA（16%）[23]。慢性咳嗽常见原因在中国、英国、美国存在区域有差异，在中国最常见的原因是CVA，其次是UACS、嗜酸性粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis,EB）和AC[10]。虽然文献没有单独给出AP所致咳嗽的特点，但是急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽的病因中，文献均提到了变应因素，其中不排除与AP交集之处[12]。AP的病理特点应该类似于变应性鼻炎，也存在速发相、迟发相机最轻炎症持续状态的分期。这样、AP的咳嗽应该是急性起病，如果过敏原存在咳嗽也会持续存在。因此、AP所致咳嗽可以表现急性咳嗽，亚急性咳嗽和慢性咳嗽。此外，AP的病程与就诊时间及不准确的治疗有关，就诊时病程多在3周或以上，多属于亚急性或慢性咳嗽，因此对于AP的诊断需要注意与以下咳嗽相关疾病鉴别。
（1）变应性咽炎与变应性咳嗽
变应性咳嗽（AC）Fujimura在日本首先定义[24]，定义为对干咳、支气管扩张剂无效、诱导痰嗜酸性粒细胞增多或特应性体质[25]。并认为是日本引起慢性咳嗽的常见原因。目前，对AC的界定还基本处于描述性阶段，英国学者McGarvey等[12] 提出质疑，认为AC作为独立的疾病缺乏临床证据。此外，日本报道的变应性咳嗽与EB存在重叠[10]。在中国变应性咳嗽的定义与日本不同，但也是描述性定义。2009年《指南》变应性咳嗽的定义无法明确AC的疾病特点以及与其他疾病的区别，严格的来讲，不能算做真正的疾病定义。此外，也认为AC与变应性咽喉炎之间关系不明。由于变应性咳嗽的概念仍然有争议，目前为止，变应性咳嗽的定义还未得到除日本和我国以外的其他国家的学会认可[26]。基于本文的理解，AC不能成为一个独立疾病，而且多数情况下AC是AP的一个症状。主要的依据有一下两点：（1）AC疾病部位不明确：AC与以往疾病如变应性鼻炎，变应性哮喘等以解剖分区来诊断的形式不一致，AC没有明确的解剖分区，可以是上气道、下气道、也可以是整个气道，这导致AC与气道变应性炎症伴随咳嗽的疾病出现重叠或不易鉴别[12]。（2）AC只反映了疾病“咳嗽”单一症状：咳嗽是许多疾病的共同症状，AC只是说明变应因素所致的咳嗽，在治疗上有一定的提示性，但是疾病部位不能确定，疾病本质及伴随的其他可能症状难以明确，如果只强调咳嗽，可能误导治疗，不能全面改善过敏症状，不能深入研究过敏的基础病理，进而不能阻止疾病最后可能不良进程，如导致哮喘等。
《指南》中AC临床特点[22]与文献描述的AP特征[5]基本一致。同时,《指南》中的诊断标准也与文献AP诊断标准类似[5]。此外，《指南》所述的“咽喉发痒”也提示可患病部位，因此，《指南》说述的AC与AP重叠明显。AP的反映咽部粘膜受变应原刺激诱发的咽痒、咳嗽症状为主的变应性炎症，具有了AC的临床特点的同时，还会伴随有其他症状，如异物感等，同时会出现粘膜苍白，水肿等。因此，AP的诊断更符合一个疾病。强调了咽部解剖区域的过敏，弥补了变应性联合气道炎症在解剖分区上（咽部）的断裂。以前文献所属的AC中有一部分应该属于AP。不同的是AP多伴有咽痒症状，而且治疗咽痒是治疗AP所致咳嗽的关键，这是其独特之所在[5]。
（2）变应性咽炎与咳嗽变异性哮喘
《指南》2009对CVA的定义是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。这一定义也是描述性的，此外，欧洲和美国指南也都没有提出CVA的具体诊断标准，但都强调了哮喘特异性治疗有效才能诊断CVA。目前，国内也基本形成共识，认为支气管舒张剂治疗有效为其确诊主要条件，也是CVA与AP等鉴别的重要依据[27]。
在临床表现上AP与CVA有许多共同点，均无哮喘表现，有为特应性体质及存在过敏原，无明确上感病史，无下气道炎症证据。因此，CVA与AP之间的鉴别存在一定困难，咳嗽患者在未进行支气管舒张剂治疗时不能排除CVA。但是，对于AP来讲，它的本质是咽部的变应性炎症，首先须具备皮肤变应原点刺试验阳性或特异性IgE阳性；其次要有咽部症状，咽痒、咳嗽。因此临床特点来讲，咽痒是一个鉴别的重点，是其他咳嗽相关性疾病少有的症状，具有一定的特异性[5]。
（3）变应性咽炎与鼻后滴漏综合征
鼻后滴漏综合征(postnasal drip syndrome，PNDS)最早由美国提出，指鼻炎或鼻窦炎引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。但这一定义并未被广为接受，欧洲的学者不接受PNDS这一诊断术语，而直接采用“鼻炎-鼻窦炎”来表示鼻部疾病引起的咳嗽，主要原因在于一些上气道疾病引起的咳嗽并无典型的鼻后滴流感、鹅卵石样征和咽部黏液附着征。2006年美国胸科医师协会修订咳嗽指南时提出，以上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)取代PNDS[28]。此外，除了鼻部疾病外，我国《指南》还提及“UACS还常与咽喉部的疾病有关”使得UACS所述范围超越了其概念所含内容[27-28]。将AP也涵盖与其内，实质上两者之间机制存在差异。
PNDS是指因过敏性或非过敏性鼻腔炎性分泌物倒流入咽，而产生的慢性咳嗽、咽异物感等一系列症状。本文认为鼻后滴漏的产生原因主要有3个方面：（1）鼻腔鼻窦的分泌物量增加：正常情况下，鼻腔分泌物向后流是一个正常途径，一定程度上也可以湿润鼻咽及口咽黏膜，并不会导致不适[29]。PNDS可能是鼻-鼻窦分泌物的量增多，超出了咽部的耐受范围。（2）鼻腔鼻窦分泌物的性状出现了变化：在鼻-鼻窦炎症时，分泌物变的粘稠，内含大量细菌，炎症细胞，脱落上皮及坏死物，使得其不易经鼻咽部顺利流下，粘附与鼻咽或口咽后壁，形成异物感，使得患者反复清嗓。这种咳嗽并非刺激性咳嗽，而是想清除鼻咽口咽分泌物，同时只有少数情况下，分泌物流入喉咽部引起刺激性剧烈咳嗽，类似呛咳。（3）鼻-鼻窦炎所致鼻功能丧失：鼻腔阻塞，张口呼吸导致咽部黏膜干燥、损伤，吸入气体未经清除过滤含有不洁物质直接刺激咽部黏膜，使得黏膜及黏膜下淋巴组织增生并处于炎症状态，进一步使其黏膜下神经纤维裸露或损伤，咳嗽敏感性增强[30]，在轻微刺激下即可出现明显的不适感及咳嗽，加重了鼻后滴漏的症状。
AP是因为咽部变应性炎症导致了黏膜损伤和黏膜下淋巴组织及神经炎症所致，AP本质上不属于PNDS。在AP的症状期，即使曾有过敏性鼻炎病史，如果鼻部无症状，鼻功能良好，也没有咽部异物感及频繁清嗓，此时仅是AP。但是，在变应性鼻炎发作期伴有咳嗽、咽痒时，此时应该是变应性鼻炎与AP同时发病了，而变应性鼻炎同时又可能导致PNDS。由于两者之间治疗学上接近，这对治疗的影响也不大，对于合并存变应性鼻炎在者建议在白三烯受体拮抗剂及抗组胺药治疗的基础上联合物鼻用激素。
感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）是在感冒或上呼吸道感染后遗留的咳嗽[31,,32]。这种咳嗽，一般只持续一周或两周，也有超过三周或数月。PIC主诉为持续咽喉发痒或刺激感，往往导致阵发性咳嗽。PIC的发病机制可能是长期的，涉及广泛的咽粘膜炎症，上皮细胞的脱落和神经末梢损伤，导致咳嗽反射亢进[31]。因此，就症状而言AP与PIC不易区分，均表现为咽痒及刺激性咳嗽。虽然AP的机制研究不足，但依据以往文献报道[6]，两者均有黏膜下神经炎症及敏感性增高的特点，有一定的相似之处。这使得两者的区别主要依据两个方面：第一是病史，PIC的起病一定有上呼吸道感染病史，而AP没有；第二是过敏原，AP一定存在过敏原，为变应性炎症，而PIC不是。但是，即便如此也不排除两者可能出现的共患。对于特应性体质者，咽部咳嗽敏感性就高，在上呼吸道感染可能会诱发和加重AP，使得咽痒及刺激性咳嗽更明显。因此，本文认为对于PIC出现的咽痒、刺激性阵发性咳嗽者，如果变应原结果阳性，则应该考虑为共患，如果变应原阴性则考虑只是PIC。
在治疗上PIC与AP也类似，均以白三烯受体拮抗剂、抗组胺药物及激素雾化吸入为主要策略，蜂蜜与咖啡也被证实可靠有效[18]。不同的是，PIC的治疗结合了对症止咳和哮喘的支气管舒张剂治疗方略，而AP不需要。
（5）变应性咽炎与胃食管反流性咳嗽
胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux-related cough, GERC)是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，是慢性咳嗽的常见原因。多数GERC咳嗽伴有典型的反流症状，表现为烧心(胸骨后烧灼感)、反酸、嗳气等，进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽，AP的咳嗽是咽痒咳嗽，不痒不咳嗽，易于鉴别。GERC的体征有，声带后连合区域黏膜增生、肥厚，室带肥厚、喉室消失、声带弥漫性充血水肿等[34]。结合症状对GERC具有良好的提示性。但这些体征并非GERAC特有，同时也有不少GERC患者咳嗽为其惟一的表现，与AP的鉴别要辅助检查，变应原测试。24 h食管pH值监测和抗反流治疗有利于鉴别[34,35]。
（6）变应性咽炎与嗜酸性粒细胞性支气管炎
嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，EB临床表现缺乏特征性，主要为慢性咳嗽，气道高反应性阴性，对糖皮质激素治疗反应良好。部分表现类似CVA，体格检查无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查，痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5，排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病后方可诊断[22]。
AP与EB就依赖于（1）AP的咽痒症状和（2）EB的痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例。同时，要考虑“同一气道，同一种疾病”概念，虽然描述咳嗽病因时在解剖学基础上分为上下气道，然而，它必须清楚它们同属一个气道[1,13]。可继发于一个共同的病理学。如果AP患者的嗜酸性粒细胞浸润也存在向支气管的蔓延，那么他们可能属于同一疾病的不同发展阶段。
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