糖尿病合并高血压如何药物治疗？4张处方教你“避坑”

*仅供医学专业人士阅读参考

一文读懂糖尿病合并高血压患者血压、血糖管理！

作者｜张学丽

一、糖尿病合并高血压患者的血压管理路径

高血压是1型和2型糖尿病的常见并发症，也是ASCVD和微血管病变的主要风险因素。《2023 ADA糖尿病医学诊疗标准》推荐当糖尿病患者血压监测＞120/80mmHg时，就需要启动生活方式干预，包括减重、减少饮酒、采用低钠饮食和增加运动量。糖尿病合并高血压患者的血压建议控制在＜130/80mmHg，进一步强化血压控制（<120/80mmHg）获益尚不明确但可能与不良事件发生率增加相关。

《中国2型糖尿病防治指南》推荐糖尿病患者血压控制目标应该个体化，老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可确定相对宽松的降压目标值。糖尿病孕妇合并高血压，建议血压控制目标为≤135/85 mmHg。

糖尿病合并高血压患者的血压管理路径如下：

图1 糖尿病患者确诊高血压的治疗建议。*对于冠状动脉疾病（CAD）或尿白蛋白/肌酐比值为 30-299 mg/g 肌酐的患者，建议使用血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEi） 或血管紧张素受体阻滞剂 （ARB） 治疗高血压，强烈建议尿白蛋白/肌酐比值 ≥300 mg/g 肌酐患者使用血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEi） 或血管紧张素受体阻滞剂 （ARB）。**噻嗪样利尿剂，可减少心血管事件的长效药物，如氯噻酮和吲达帕胺是首选。***二氢吡啶钙通道阻滞剂（CCB）。图片来源：ADA2023版指南

二、糖尿病合并高血压患者降糖药物的选择

《糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识（2021）》推荐：

1、如无禁忌证或不耐受，建议二甲双胍为T2DM合并心血管疾病（CVD）患者的一线降糖药物，但不建议急性及失代偿性心力衰竭患者使用二甲双胍。若二甲双胍存在禁忌证或不耐受，建议具有心血管保护证据的GLP-1RA（利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽）或SGLT-2i（恩格列净、卡格列净）作为一线降糖药物。若GLP-1RA或SGLT-2i存在禁忌证或不耐受，建议选用α-糖苷酶抑制剂或二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）作为一线降糖药物，但不建议合并心力衰竭的T2DM患者使用沙格列汀。

2、目前尚无循证医学证据证实何种胰岛素起始治疗方案更优。多数国家和地区指南推荐起始使用基础胰岛素，包括甘精胰岛素、德谷胰岛素和地特胰岛素等。

处方1

患者男，65岁，2型糖尿病病史10年，高血压病3级病史2年。此次就诊患者查血糖血压控制尚可，血尿酸 438umol/L。处方药物二甲双胍缓释片0.5g qn，阿卡波糖50mg tid，厄贝沙坦150mg qd。

处方分析：

患者糖尿病合并高血压，无GLP1-RA及SGLT-2i不可耐受病史，联合降糖方案应考虑二甲双胍联合具有心血管保护作用的GLP1-RA及SGLT-2i类药物，阿卡波糖不作为推荐药物。患者合并高尿酸血症，SGLT-2i类药物具有一定降低尿酸和降血压的作用，因此该患者更适宜采用口服二甲双胍联合恩格列净或卡格列净的治疗方案。

处方2

女，58岁，新诊断糖尿病，高血压病1年。服用二甲双胍缓释片0.5g bid，琥珀酸美托洛尔47.5mg。

处方分析：

虽然《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》推荐血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂、利尿剂和选择性 β 受体阻滞剂，均可用于糖尿病患者，但由于选择性 β 受体阻滞剂对血糖血脂有不利影响，且容易掩盖低血糖反应。《2023 ADA糖尿病医学诊疗标准》已不再推荐该类药物用于糖尿病伴高血压患者的联合治疗。

处方3

男，62岁，糖尿病5年，脑梗术后，高血压3级，处方格列美脲2mg，硝苯地平控释片30mg，阿司匹林肠溶片100mg。

处方分析：

患者具有ASCVD病史，应当首选二甲双胍降糖治疗，若二甲双胍存在禁忌证或不耐受或降糖效果不达标，建议联合具有心血管保护证据的GLP-1RA（利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽）或SGLT-2i（恩格列净、卡格列净）作为一线降糖药物。磺脲类促泌剂仅在一线药物治疗效果不佳，需要增加体重或单基因遗传性糖尿病时才考虑使用。根据《2023 ADA糖尿病医学诊疗标准》，对于糖尿病合并高血压患者，首选的降压药物可以是ACEi或ARB类，CCB类（二氢吡啶钙通道阻滞剂）及利尿剂（氯噻酮和吲达帕胺），但改患者既往有ASCVD病史，首选降压药物应当是ACEi或ARB类。

处方挑战

患者女，63岁，糖尿病3年，高血压3级2年，高尿酸血症。处方药物二甲双胍片0.5g tid，厄贝沙坦氢氯噻嗪 150mg/12.5mg bid，非布司他 40mg qd。