外科“清创 缝合 换药”,这些技能你都Get了吗?
清创术即对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口,使之尽量减少污染,甚至变成清洁伤口,达到一期愈合,有利受伤部位的功能和形态的恢复。- 已有感染,但伤口有异物或较多坏死组织,也可清创,清创后伤口暂不缝合。
- 理想时间:伤后8h以内,头面、手部伤口伤后12h以内。
- 头面部伤口,一般在伤后24~48h以内,争取清创后一期缝合。
污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合,仅将伤口周围皮肤擦净,消毒周围皮肤后,敞开引流。上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉,下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻,较大复杂严重的则可选用全麻。 先用无菌纱布覆盖伤口,剃去伤口周围毛发。如有油污,可先用汽油或乙醚擦去,再用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤,继以无菌盐水冲洗,冲洗干净后擦干。一般反复冲洗3次,严重污染伤口可刷洗多次,直至清洁为止,注意勿使冲洗肥皂水流入伤口内。去除覆盖伤口的无菌纱布,用无菌生理盐水冲洗伤口,并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织,用3%的过氧化氢溶液冲洗,待创面呈现泡沫后,再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤,检查伤口内有无血凝块及异物,并检查伤口深度,有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤,在此过程中若遇有较大的出血点,应予以止血。如四肢创面有大量出血,可用止血带,并记录上血带时间,此时,用无菌纱布覆盖伤口。经上述处理后,用碘酒、酒精按常规消毒皮肤和铺无菌手术巾,必要时伤口周围局部麻醉。常用有橡皮止血带和气囊止血带两种,用于四肢创伤经压迫止血不能控制的大出血。在肢体适当部位(上肢在上臂的上1/3处, 下肢有股中部),用布巾作衬垫后再绑扎。止血带压力以上肢40kPa(300mmHg)、下肢80kPa(600mmHg)为宜,要能阻断动脉血流。使用后应记录时间,连续使用1~1.5h,应放松5~10分钟再上。术者再次消毒双手,戴无菌手套,用手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘1~2mm,失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小,应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长(有时须据功能和外观选择延长切口的方向),深筋膜也应当做相应的切开,彻底止血,小的渗血可压追止血,较大出血予以结扎,尽量取净伤口内的异物,剪除伤口内失去活力的组织,由浅入深仔细清除,但不应将不该切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染,失去活力的筋膜会影响伤口的愈合,均应尽量予以切除。凡夹捏不收缩,切开不出血或无颜色改变的肌肉组织,都要彻底切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除,较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片,予以保留,放回原位,以恢复解剖形态及功能,关节囊内的小游离骨片必须彻底清除,并将关节囊缝合。不影响伤口血液循环的断裂血管,可予以结扎。若主要血管损伤,清创后需进行动、静脉吻合或修补。将损伤的血管近、远端剥离清楚,用无损伤血管钳夹住两端阻断血流,用小剪刀将血管外膜去除一端,将断端修剪整齐后对合两断端。用细丝线在两侧各做一褥式缝合,用生理盐水放入少许肝素冲洗管腔,以防凝血块再凝固,将两缝线牵紧,用连续缝合法缝合前壁,翻转血管按前法缝合后壁。放松远端血管夹,检查吻合口是否严密,如无缝隙,即去除近端血管夹,恢复血运。缝合伤口遵循清创缝合原则完成符合缝合要求的伤口,经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口,再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透,则应加盖无菌巾。清理伤口,由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔,防止形成血肿,缝合时松紧度要适宜,以免影响局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后,消毒伤口周围的皮肤,间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘,挤出皮下积血,再次消毒皮肤,覆盖无菌纱布,并妥善包扎固定。伤口表浅,止血良好,缝合后没有无效腔时,一般不必放置引流物。伤口深,损伤范围大且重,污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时,应放置引流物。- 伤口清洗是清创术的重要步骤,必须反复用大量生理盐水冲洗,务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者,只能在清洗伤口后麻醉。
- 清创时既要彻底切除已失去活力的组织,又要尽量爱护和保留存活的组织,这样才能避免伤口感染,促进愈合,保存功能。
- 注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。严防骨筋膜室综合症。
- 伤口引流条,一般应根据引流物情况,在术后24~48h内拔除。
- 伤口出血或发生感染时,应即拆除缝线,检查原因,进行处理。
缝合是外科必要的基本功之一,缝合的目的是使创缘相对闭合,消灭死腔,促进早期愈合。在愈合能力正常的情况下,预后是否完善,常取决于缝合方法和操作技术的优劣。- 保证缝合创面或伤口的良好对合:缝合应分层进行,按组织的解剖层次进行缝合,使组织层次严密,不要卷入或缝入其他组织,不要留残腔,防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致。
- 注意缝合处的张力:结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准,不宜过紧。
使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法,包括:单纯间断缝合法:应用最多,每缝一针单独打结,多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜及腹膜的缝合。单纯连续缝合法:每一针均与单纯间断缝合相同,但从缝合开始至结束只用一条线来完成。常用来缝合腹膜、筋膜和子宫肌层等。“8”字缝合法:又称双间断缝合,由两个间断缝合组成,缝合线在组织深面交叉(内8字),缝扎牢固省时,常用于肌肉、腱膜等的缝合。缝合肌肉时,注意收线力度不能太大,以免损伤肌肉。连续锁边缝合法:缝合过程中每次将线交错,多用于胃肠道断端的关闭,皮肤移植时的缝合。皮内缝合法:用于皮肤缝合,一般使用可吸收缝线,缝线在两侧皮肤切口内进行连续缝合,最后缝线埋没于切口内。将缝合组织内翻,以保证缝合外表面光滑避免粘连,多用于胃肠道吻合和膀胱缝合,包括:间断垂直褥式内翻缝合法:又称伦孛特(Lembert)缝合法,常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。连续水平褥式浆肌层内翻缝合法:又称库兴氏(Cushing )缝合法,如胃肠道浆肌层缝合。连续全层水平褥式内翻缝合法:又称康乃尔(Connells)缝合法,如胃肠道全层缝合。荷包口内翻缝合法:在组织表面以环形连续缝合一周,结扎时将中心内翻包埋,常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定等。注意:浆肌层缝合,不能全层缝合。一边收线,一边将断端向里面送。缝合时使组织边缘向外翻转,有利于保证内光滑及皮肤切口的愈合。常用于血管、腹膜、松弛皮肤等的缝合,包括:- 针距边距适当:皮肤缝合,针距1.0~1.2cm,边距0.5~0.6cm。
即更换伤口敷料,主要是为了观察伤口、清除分泌物及坏死组织、促进伤口愈合。- 环境准备:换药前半小时内不可铺床、扫地。晨间护理时勿换药。
- 换药人员准备:按无菌原则,穿工作服,戴工作帽及口罩。换药前后洗手。
- 揭除沾染敷料:内层敷料用镊子轻轻取除,敷料粘贴于创面,可用盐水湿润后揭下。
- 一期缝合伤口术后2~3日换药1次,至拆线时再换药。
- 安排换药顺序:先清洁伤口,再换污染伤口,最后感染伤口。
- 用两镊子,一把接触伤口,另一把夹持并传递无菌敷料,不可混用。
- 沾染分泌物的敷料,放入专用的容器,不应再接触其他部位。
- 器械冲洗后,用2%戊二醛溶液等浸泡1~2h,然后重新消毒灭菌。
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