中医杂谈，等你一起来谈中医，谈学习，谈养生，谈经验，谈行医故事！
导引
小伙伴们，中医杂谈为您推出的新栏目《武威汉代医简》已经学习了六期。本期小郎中要给大家分享的是张延昌教授第七期《武威汉代医简》与《伤寒杂病论》的相关性讨论。详细内容您可在本文左下角点击阅读原文即可，跟小郎中一起欣赏吧！
请在WIFi状态下观看！（土豪随意）
课件整理:苏义祯
讲课内容：
回顾历史，汉代处于秦统一全国，建立我国第一个中央集权的封建专制王朝以后，经济文化迅速发展，为医学的发展提供了良好的条件，综观武威医药简牍全文，似乎是当时医家的一部读书和医疗实践的记录，记载了作者个人医疗心得和当时较有实用价值的方剂，从中可以窥见汉代早期祖国医学的发展水平，这正是《伤寒杂病论》问世的临床基础。
本世纪七十年代出土的《武威汉代医简》，是迄今所发现的我国最早的医药著作的原始文物之一，它在一定程度上反映了汉代早期的医药水平和真实情况。由于《伤寒杂病论》等经典著作其原本均已佚失，我们所见的是经过历代辗转传抄、修订和刊印的，具有一定的局限性。
从祖国医学发展史而言，一般认为，张仲景继承了《内经》等古典医籍的基本理论，结合自己长期积累的丰富实践经验，进一步运用辨证思维，东汉末年(约公元200—210年)写成了《伤寒杂病论》，创造性地提出了理、法、方、药成套的辨证论治理论体系，成为我国第一部医学理论与临床诊断治疗紧密结合的典籍。然而，祖国医学渊源流长，但汉及汉以前医集存世甚少，对考证仲景方药渊源及其同时代方药状况，造成了极大的困难。武威汉代医简为东汉早期的医学著作奠定了医学基础，它的出土，对探讨《伤寒杂病论》方药渊源提供了一些有力的证据。
一、对成书年代的讨论
根据甘肃省博物馆初步考证，武威旱滩坡古汉墓，从墓室结构形制、殉葬品和墓中出土的五铢钱分期断代特点推断，当属东汉早期墓葬，早于东汉末年的《伤寒杂病论》。
武威医简墓中未见载有明确年号的出土物，其绝对年代无法断定，但与1959年我省在武威磨咀子清理的第六号东汉墓及其他三十一座东汉墓相比，有许多相同之处。如第六号墓室结构为土洞单室墓，分为墓道、墓门、门道和墓室四个部分，墓室成长方形，墓门用大砾石封闭：木棺为柏木，长方形，用细腰接缝，木榫（sun）合盖，不用铁钉。医简墓的墓室和木棺形制与之完全相同。
医简墓随葬的陶壶、陶仓与六号墓的陌类器物很相似；鸠杖与磨咀子三十一座东汉墓出土的十三件鸠杖亦是一样的。
二医简墓出土的五枚五铢钱，根据（洛阳烧汫（jing）汉墓）对钱币的分期断代，有一部分具有汉代五铢钱第三期，即东汉早期的特征。也有一部分接近汉代第二期西汉末年五铢钱的特征。但其中没有出土具有东汉后期特征的钱币。
根据以上有关墓室。随葬品以及钱币等的特征，初步推测武威医简墓是东汉早期的墓葬，大约在光武或稍后的明、章帝时期，距今约1900余年。
从时间上来说。张仲景在《伤寒论序》中曾写道：“（余）勤求古训，博采众方，撰用素问、九卷、八十一难，阴阳大论，胎胪药录，并评脉辨证，为伤寒杂病论”，可见这部名著是在继承东汉以前祖国医学成就基础上写成的。武威汉医简牍正是反映东汉这一历史时期祖国医学水平的原始资料。
《伤寒杂病论》简史记载：公元3世纪初，张仲景博览群书，广采众方，凝聚毕生心血，写就《伤寒杂病论》一书。中医所说的伤寒实际上是一切外感病的总称，它包括瘟疫这种传染病。该书成书约在公元200年～210年左右。
在纸张尚未大量使用，印刷术还没有发明的年代，这本书很可能写在竹简上。219年，张仲景去世，失去了作者的庇护，《伤寒杂病论》开始了它在人世间的旅行。在那个年代，书籍的传播只能靠一份份手抄，流传开来十分艰难。
时光到了晋朝，《伤寒杂病论》命运中的第一个关键人物出现了，这位名叫王叔和的太医令在偶然的机会中见到了这本书。书已是断简残章，王叔和读着这本断断续续的奇书，兴奋难耐，利用太医令的身份，他全力搜集《伤寒杂病论》的各种抄本，并最终找全了关于伤寒的部分，并加以整理，命名为《伤寒论》。
《伤寒论》著论22篇，记述了397条治法，载方113首，总计5万余字，但《伤寒杂病论》中杂病部分没了踪迹。王叔和的功劳，用清代名医徐大椿的话说，就是“苟无叔和，焉有此书”。王叔和与张仲景的渊源颇深，不但为他整理了医书，还为我们留下了最早的关于张仲景的文字记载。
从文字上来看，《伤寒论》、《金匮要略》与武威汉医简牍，一脉相承。例如《金匮要略·肺痿篇》“咳而上气，喉中水鸡声”的条文，与简牍中的“治久咳上气，喉中如百虫鸣状”这段文字简直如出一辙。
从辩证论治的水平上分析，武威汉代医简尚处在初期阶段，医简牍所载的内，外，妇、五官、针灸各科医方30余个，几乎全是复方，一个方剂少则1～2味，多则15～16味，说明复方已成为当时临床治疗上的普遍方法。
据《汉书·艺文志》记载，汉代当时有经方十一家，医经七家。然而目前传世刊行者仅有《黄帝内经》一家。从单味药到半夏秫米汤这类《内经》十三方的简单复方，再到武威汉代医简的复杂复方，无疑是临床医学上的一大飞跃，也为《伤寒论》这样不朽传世名著产生奠定了基础。
直到东汉末年（约公元 200—210 年），张仲景继承了《内经》等古典医籍的基本理论，结合自己长期积累的丰富实践经验，进一步运用辩证思维，写成了《伤寒杂病论》创造性地提出了理、法、方、药成套的辨证论治理论体系，在武威汉代医简出土之前，中医学界都认为是我国第一部医学理论与临床诊断治疗紧密结合的典籍。
二、对“伤寒”病名的讨论
《黄帝内经》中就有“今夫热病者，皆伤寒之类也”的记载。秦汉及以前的“伤寒”概念几乎是温热病的同义语。它在医学中所占的地位逐渐上升，所包含的实际内容逐渐扩大，其理论系统也逐步趋向成熟。东汉时期，伤寒的辨证施治体系达到了中医临床医学的高峰。
《伤寒杂病论》中的伤寒学说较之《内经》、《难经》有了长足进展。由于伤寒热病的猖厥流行，这使当时的医家必须重视该病的研究。淳于意、华佗等均有关于热病治疗的论述。甘肃武威出土的汉代医简也记载有伤寒的病名及症状。当时大都从外感风寒立论，治疗多行温法。如《史记·扁鹊仓公列传》中“诊籍”就明确提出“为之液汤，火齐，逐热。一饮汗尽，再饮热去，三饮病已。”可见此时中医临床确已使用汤药来治疗伤寒热病了，当时医家的探索与经验积累为张仲景的研究提供了良好的条件。
当然，张仲景的成就不仅是对当时经验的简单总结，而是加以系统化与提高，他的工作使当时比较散乱、比较粗糙的伤寒理论及治疗经验，形成比较规范、比较完整，包括理、法、方、药相统一的辨证施治体系的伤寒学说。从伤寒的病因病机、发展转化规律、证候诊断、治法方药等各方面进行了系统的论述。由于《伤寒杂病论》由晋·王叔和编次，宋·林亿等校订之后，形成《伤寒论》与《金匮要略》两本书。
《伤寒论》中伤寒有广义，狭义之分。广义伤寒是对当时外感热生病的总称，包括有狭义伤寒、中风、中寒、风温、温病、奔豚、阴阳毒、霍乱、痈脓等。在六经辨证的原则下，对每一病种提出了具体的理法方药。
《伤寒论》的学术渊源正如仲景本人所言：“撰用素问、九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪药录，并平脉辩证，为《伤寒杂病论》合十六卷。”现确有据可寻的有《内经》与《难经》。仲景是在深入钻研《内经》、《难经》的基础上，将其贯穿于认识与治疗伤寒全过程中，并且结合后世的经验与本人的实践，创造性地发展了伤寒学说。《伤寒论》张仲景自序所谓“勤求古训，博采众方”之义，说明仲景书中之方，有博采前人医方者较多。《伤寒论》中，张仲景给“伤寒”下了个定义，即“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呃逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。
《武威汉代医简》中记载有“伤寒”二字的简文有：“治伤寒遂风方，付子三分，蜀椒三分，泽泻五分，乌喙三分，细辛五分，术五分，凡五物皆冶合，方寸匕．酒饮，日三饮”。
“治鲁氏清行解解腹方：麻黄卅分，大黄十五分，厚扑、石膏、苦参各六分，乌喙、附子各二分，凡七物皆并冶合，和，以方寸匕一，饮之，良甚。伤寒逐风”。
另外，就《武威汉代医简》而言，从其中的某些条文来看，有的简文也可能是从同时代的其他医书抄来的，如同是白水侯所奏的治“七疾”(七伤)方，简文中就有两种不同的内容和治疗方剂。还有如“建威耿将军方，良，禁，千金不传也”的记载，这可能是来自不同医家的见解和实践经验。
在汉代由于生产力水平低下，饮食居住条件简陋，西北地区又气候寒冷多变，昼夜温差很大，人们极易感寒而发病，出现相应的一系列症状。加之当时战争不断，社会动荡不安，人们背井离乡，颠沛流离，居无定处，食无定时，抵抗防御能力降低。也是导致伤寒发病频繁的外在因素，使伤寒在当时严重流行，给人类带来极大的危害性。
因此，在两汉之际，研究伤寒病的颇不乏人。《武威汉代医简》只提“伤寒”二字，而未言及其起病原因、所现症状，这就说明汉代人们对“伤寒”这种伤于寒邪所引起的疾病普遍已有了较深认识，正是在此基础上，武威汉代医简成书记载，而张仲景创造性地把外感疾病错综复杂的证候及其演变加以总结，为时代、为民族写出了巨著《伤寒杂病论》，且书名冠以“伤寒”二字。
三、对症状的描述的讨论
简文：“治久咳上气，喉中如百虫鸣状……”。
《金匮要略》“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。
牍文“治久泄肠辟血□□裹□□□□医不能治皆射去方……肠中恿加甘草二分，多血加桂二分，多农加石脂二分……”。
《伤寒论》曰“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之”。
在武威医药简牍中，还有许多症状的记载：声音嘶哑，鼻不利，头痛，胁痛，腹胀，小便难等，这些也均在《伤寒杂病论》中出现，二者在症状的描述上，许多述语是相同或相似的。
四、对辨证施治的讨论
《伤寒杂病沦》是我国第一部理法方药完善、理论联系实际的典著。张仲景提出；“观其脉证，知犯何逆，随证治之”被认为是辨证施治法则的具体体现，
武威医药简牍中就体现了这一法则在临床治疗上的具体运用。
对外感和内伤病加以区别,采取不同的治法。这些都体现了辨证施治的法则。“治久咳上气，喉中如百虫鸣状卅口以上方，柴胡、桔梗、蜀椒各二分，桂、乌喙、姜各一分……”。
“治久咳逆上气汤方．茈菀七束，门冬一升，橐吾一升，石膏半升”……”。
以上二简，都治咳嗽日久，气逆上冲，所述病名，主证基本相同，症同但用药各异，前方以热药为主如桂枝、蜀椒等，可知久咳上气喉中百虫鸣状是寒饮停肺所致；后方以寒为主如石膏、门冬等,可知久咳上气是肺内郁热所致。这是“同病异治”，印证了《素问·至真要大论》所曰:“治寒以热,治热以寒”的辨证论治思想。。
简文“治诸，石出石，血出血，膏出膏，泔出泔，此五皆同乐治之……”。文中“乐”用作“药”字；“诸”即“诸癃”。此谓“异病同治”。
辨证包括对病证代谢产物的辨析,本简将“癃闭”排出的小便性状分为石、血、膏、泔等五种情况,通冠以癃证。这种通过对排泄物进行区分的方法是辨证论治中比较独特的,至今在临床上对“癃闭”的辨证仍采用这一方法。[6]
简34:□鬲上当欧在鬲下当下泄良禁勿忘传也
文中“鬲”字为“膈”的通假字;“欧”为“呕”的通假字,意为吐;“忘”为“妄”的通假字。虽然简牍断失,还是可以看出:病变在膈上当用吐法,病变在膈下当用下法,这一治疗原则正合乎《素问·阴阳应象大论》所述:“其高者,因而越之,其下者,引而竭之。”的辨证论治思想。
简82甲、82乙:治久泄肠辟卧血裹医不能治皆射去方黄连四分黄芩石脂龙骨人参姜桂各一分凡七物皆并冶合丸以蜜大如弹丸先餔食以食大汤饮一丸不知□□□□肠中恿加甘草二分多血加桂二分多农加石脂二分一多加黄芩一分禁鲜鱼猪肉方禁
本简所述“久泄肠辟卧血”是《素问·通评虚实论》中的“肠澼下脓血”证,本方在辨证论治上达到了空前的水平,即久泄必虚,故以石脂龙骨固涩止泻,人参、姜、桂温阳补虚,脓血是热毒内蕴所致,故以黄连、黄芩清热解毒,整个方剂寒热并用,功补兼施,固本清源,谴方用药,丝丝入扣,是针对“肠辟”而设的一张良方。
另外本方尚有“肠中痛加甘草二分,多血加桂二分,多脓加石脂二分”等记载,充分反映了根据病症变化而用药的辨证论治思想。
综上,张仲景在前人“辨证施治”运用方剂的基础上,升华为“观其脉证,知犯何逆,随证治之”这一垂世名言,可谓验证了当时药物、方剂学成就,成为其所确立的辨证论治体系的重要组成部分。加之,据考古学家初步推测,武威医简墓是属于东汉早期的墓葬,《武威汉代医简》为东汉早期的医学著作,由此可以认为,《武威汉代医简》是辨证论治的先声。
五、对“复方”的讨论
方剂的完善与成熟，医方的运用，由来已久。《汉书·艺文念》著录“经方”有经方十一家，二百七十四卷，《汤液经法》三十二卷。然皆亡佚，不得详知。今所见者，唯《素问》、《灵枢》中仅具数方，唯有近年出土之汉简医方，如马王堆医书《五十二病方》及《武威汉代医简》，从诸多古医方看，概犹“经方”之属。
秦汉是中国药物与方剂及其学术体系奠基的时期。在大量临床实践经验积累的基础上，药物与方剂所涉及的领域大大开拓。以《神农本草经》和《伤寒杂病论》中的方药及其理论最有代表性。它们分别被后世誉为“本草学经典”和“医方之祖”，对秦汉以前的方药及其学术理论是一个阶段性总结，对以后的药物方剂的发展产生了深远的影响。
武威汉代医简主要是记载了治疗方剂，有内科方、外科方、妇科方、五官科方、针灸科方和其他方剂，共30余则方剂。除此之外，尚有一部分残简的方剂未计算在内。武威汉代医简大部分条文列方名、病名或症状、药物、分量、冶合方法、服药方法、用药禁忌及其反应等，是以介绍方剂为主的书籍。
在《武威汉代医简》中所载方剂三十多个，其中大部分是作为复方的成份出现的，一个方剂少则三两味药，多达十五味药，可见在当时，人们对中药在复方中的复杂性能已经掌握，这对张仲景不无启迪，《伤寒杂病论》中对药物的运用，往往注意它在组成方剂后的作用。
试观大青龙汤，方中虽有石膏之寒以清热，却又有麻、桂之辛温；直用麻、桂发其汗以散水气，何以又用甘草、大枣补其中，从单味药物的原有作用来看，是很难理解的，但组方后，确实起到发汗兼清郁热的作用。
综合上述讨论，可以推断武威汉代医简的出土，为张仲景的《伤寒杂病论》的方药渊源提供了依据。
张延昌：1948年2月出生，甘肃古浪人。 2008年3月被甘肃省人民政府授予“甘肃省名中医”称号。2011年5月23日被甘肃省中医院授予“甘肃省中医院名医药专家”称号。2008年10月在北京人民大会堂由中国中西医结合学会风湿病专业委员会授予“推动风湿病学术发展贡献奖”。2014年9月国家中医药管理局公布的全国名老中医药专家传承工作室专家。
现任职务：主任医师；全国名老中医药专家传承工作室专家。甘肃皇甫谧文化研究会研究员；《风湿病与关节炎》杂志（国家级）编辑、国家中医药重点学科建设单位中医痹病学学科学术带头人、国家中医药重点学科培育单位中医文化学学科带头人。甘肃继兴文化研究院中医文化委员会首席专家。
联系客服
