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——｜知识要点｜——
1.中医诊断学理论经典著作是《黄帝内经》、《难经》和《诊籍》等。
2.症也叫做症状，实际上我们现在又把它分为两部分，一部分叫症状，一部分叫体征。我们在症状和体征上不严格的区分，笼统的称为症状，简称为症。症只是疾病的现象，不是本质，是现象。
3.证是讲疾病中机体动态反应的阶段性病理本质，是机体的一种整体反映状态。
4.中医诊断的基本原理：一个是从外看内；第二个原理，叫做见微知著；第三个是以常衡变。
——｜正文内容｜——
我们上节笔记提到了中医诊断学发展的历史沿革经历了“原始阶段”、“奠基阶段”、“辨证论治体系的建立阶段”、“丰富发展阶段”和“现代进展阶段”五个阶段。在这五个阶段过程中，有一系列标志性成就，这也是上节笔记最后留给大家的问题，这将在本节笔记中展开详细论述：
（一）中医诊断学发展的标志性成就：
1.中医诊断学理论经典著作是《黄帝内经》、《难经》和《诊籍》等。西汉有位名医叫淳于意，因为曾担任过诸侯国齐国掌管粮仓（太仓）的官员，所以也被称为“太公”，我们将来学习《医古文》时，里面收录了一篇司马迁写《史记》为扁鹊立传的文章，就把扁鹊和仓公合在一起写，即《扁鹊仓公列传》，淳于意是最早记载病例诊籍的，其《诊籍》是我国已知最早记载的病案。
2.汉代的张仲景《伤寒杂病论》和华佗《中藏经》
3.晋代王叔和《脉经》：王叔和是张仲景的徒弟，其《脉经》是我国现存最早的脉学专著。
4.隋代巢元方的《诸病源候论》是第一部论述病原和病候的诊断学专著。
5.元代敖氏的《伤寒金镜录》里面是用图来反映舌诊，三十六个舌诊图。
6.金元时期金元四大家________、________、________、________（第1~4节笔记“中医基础理论概述”中有提及)
7.明代张景岳，名介宾，字惠卿，号景岳。其著作《景岳全书》（含《新方八阵》）。
8.明代李时珍《濒湖脉学》，他除了在药学界有著作《本草纲目》外，在脉学《濒湖脉学》写了大量七言律诗，对后来乃至现在也有深刻影响。
9.明清时期温病学派形成，清代的叶天士、吴鞠通创立了卫气营血辨证、三焦辨证。
明清时期后，中医诊断学就趋于成熟了，到了现代，我们的教材对上述古籍文献进行梳理、总结和升华。新中国成立以后，党和人民政府非常重视中医药学的发展，做了大量工作，毛泽东同志在1956年说：“中医有一个重要的特点，就是从来不拒绝外来的好东西。”我们历史上，中医不断吸取学术界优秀的成果进一步完善了中医诊断学的体系。
（二）病、症、证的关系：
我们再来回顾一下病、症、证的关系。以前已经讲到了，再这里再次强调一下。一个是“症”，中医我们说诊断可以说这一辈子就是三个字：症、病、证这三个字。症也叫做症状，实际上我们现在又把它分为两部分，一部分叫症状，一部分叫体征。“症”字中医历来就有，这个“征”字中医历来也有，但是把它称为症状、体征，这就是结合了西医的才这样提的。
症状是讲的什么呢？我们给它下定义的时候，一般是讲病人主观体会的痛苦或者不适，病人自己能够体会到的，头晕、耳鸣、恶心、胸闷，像这些，只有病人才能体会得到，哎呀，我现在头好晕，大家知道我这样头晕吗？不知道，只有自己才能体会得到的。体征是讲的医生，当然病人自己也可以发现的异常的改变。比如说舌苔黄，脉数，脉涩，面色苍白，医生、病人、其他的人可以发现的这种病理改变叫做体征。
由于有的症状，有的表现，它既是病人自觉的感觉，也是别人能看得到的，所以我们又把症状和体征笼统的合在一起。比如说咳嗽，咳嗽是自己的一种感觉吧，别人也知道他咳嗽，别人也看到了，说你这个咳嗽是症状还是体征呢？可以说它既是症状，也是体征。因此我们在症状和体征上不严格的区分，笼统的称为症状，简称为症。
这些症状、体征，这个症，它只是疾病的现象，不是本质，是现象。头晕，它是什么问题？光是一个头晕，什么东西也说明不了，只知道病在头上面。胸闷，胸部有病，不知道什么问题。所以它是一个现象，不是本质。但是这个症状，是病证的一种客观反映，你有了什么病，你生了什么病，你怎么知道？医生怎么知道的？怎么说它是什么证？为什么说它是这一个病？根据的什么？是根据的症状。所以它是病和证的客观反映，是辨病、辨证的主要依据。
三句话，一个是现象；第二个是客观反映；第三个是依据，症在这里是这样一个意思。什么是言字旁的证？实际上古代这个证和现在的症，这两个证症都是没有严格区别的。时间关系，我们不详细讲这个问题。已经讲过，证是讲疾病中机体动态反应的阶段性病理本质（疾病某一阶段的病理概括）。病和证不相同的地方，这个证是讲的机体的一种整体反映状态，一个阶段的，当前这个阶段存在一个什么反映状态，全身是什么反映状态，它是由病位和病性等证素决定的。
在这里我们补充学习一个新的概念：“证素”，什么是证素？就是讲的病位和病性，心、肝、脾、肺、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱，这是病位。气虚、血虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、痰、饮、风、寒、暑、湿、燥、火，这是病性。这些病位和病性，是构成证的要素。我们说肝胆湿热证，由哪几个证素构成的？病位的肝和胆，病性的湿和热，所以肝、胆、湿、热这四个证素构成了一个证名。那么膀胱湿热是膀胱的病位加上湿、热；小肠湿热是小肠的病位加上湿、热；脾肾阳虚是阳虚加上脾、肾，那么，脾、肾、阳虚是病位、病性，它都是构成证的基本要素，所以叫做证素。
总之，什么叫证素？构成证的基本要素。就像我们的物质，各种物质是由什么东西构成的？从化学上来说就是各种元素构成的。氢、氧、钠，就是氢氧化钠，我们把它叫什么？化学元素。我们现在辨证的这个素，叫什么？叫做证素，就是病位和病性，是当前阶段的一种病理本质。
那么病是什么呢？刚才已经提到了，是对疾病全过程的特点与规律所作的概括。病和证两个，一个是当前阶段的，一个是全过程的；一个是讲的当前阶段的病位、病性，一个是讲的它的特点和规律，它的角度不一样。
因此，病里面，一个病存在着若干个证，一个证可以见于若干种病，因此就有同病异治、异病同治。病同证不同，或者是证同病不同，有这样的不同概念。我讲的广义的疾病，自然就包括了症、病、证，都包括在内。
（三）中医诊断的基本原理
中医为什么能够诊出疾病来？为什么能够辨出病情来？现在，我们来学习中医诊断的原理：它的理论基础是建立在人是一个有机的整体，有机体的各个部分是相互作用的，疾病的过程里面存在着因果的关系。痰饮停滞，可以导致气滞，气滞以后又可以导致血瘀，血瘀以后又可以导致阳虚，它也可以有一个因果的过程，“局部”和整体的病理是相关的，是建立在这么一些整体理论的基础之上的。
所以我们讲，中医诊断学它有基本理论，什么基本理论？人是个有机的整体，各种病因、邪正之间是相互作用的，疾病的过程存在着因果的转化，因果关系，局部和整体不可分割等等都是基本理论。最主要的，要讲清中医诊断的原理，最典型的、最有代表性的是《素问·阴阳应象大论》里面的这一段话，它代表了中医的诊断基本原理。为什么说“以我知彼”？就像“知己知彼”的意思，“以我知彼，以表知里”，从外面可以推测到内部。“以观过与不及之理”，看这个是超过了还是正常的，观察它是正常的，是超过了的，还是亏虚了的？超过、不及。“见微得过”，见一些微细的变化，能够知道它出现什么问题。
“用之不殆”，至于用这种方法去分析，认识疾病，是不会有错的。那么这一段话，实际上是揭示了中医诊断学的三大原理：一个是从外看内，以表知里是不是从外看内？“见微得过”，是不是“见微知著”？这个“观过与不及”是不是要进行对比？“揆度奇恒”，就是这三句话，希望大家深刻理解。从外看内，见微知著，揆度奇恒。
换言之，把它具体分解来说，是三个意思。一个就是司外揣内，就是从外面知道内面，“司外”是通过观察外部的病理现象，叫做“司外”，“揣内”就是推测内脏的病理变化，通过外部的病理现象，来推测内脏的病理变化，从外可以知道内。当然，反过来我们说，知道了内部，我们知道了内部有什么病理变化以后，可不可以解释为什么出现这症状啊？我知道这病人有肾虚，肾虚他为什么会出现耳鸣？当然就可以解释这个症状了。肾虚为什么会出现腰痛？所以可以解释，就是知其内就可以解释他显现于外部的症状。知道了外部的症状，就可以推测他内部得了什么疾病。用这个图来表示一下，就是从外面可以测知内部，而内部可以有病变的时候可以显现于外。
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这样一个过程就相当于我们现在讲的一种控制论上叫做“黑箱”的理论。这些话古代有的说法，《灵枢·本脏》上面讲：“司其外应，以知其内脏，则知所病矣。”《丹溪心法》上面讲：“欲知其内者，当以观乎外”，知道他什么内，内部有什么问题，要观察他的外部。“诊于外者，斯以知其内”，你诊察他的外部，目的就是为了知道他内部有什么变化。为什么呢？“盖有诸内者必形诸外”，内部有什么变化，必然会从外面表现出来，“盖有诸内者必形诸外”。要对这个“黑箱”来作一下适当的解释，我们教材上用了这个概念。实际上“黑箱”这是控制论上面的一个说法。
严格的说，中医不是“黑箱”，也不是“白箱”，可以说是一个“灰箱”。“白箱”是什么意思呢？清清楚楚把这个箱子打开来看，里面放了什么金银宝贝，这是“白箱”。“黑箱”是关着，你猜一猜这里面到底放的是什么东西，“黑箱”。那我们中医诊病是不是完全的“黑箱”？不完全是“黑箱”，也不是完全的“白箱”，应该是一个“灰箱”，“灰箱”理论。那么这种“灰箱”是什么意思呢？就是如果直接打开黑箱，打开这个箱子，那我们解剖的方法，哎呀，里面是不是阑尾发炎？是不是胆囊里面有石头啊？打开了，剖腹探查。
这种打开黑箱的办法知道，用一个白箱的办法有好处，什么好处呢？就能够一目了然，非常清楚，打开了。但是，一打开的时候，他的生理状态，正常状态，或者说病人就遭到了破坏，就要受到很大的痛苦，内部结构遭到了破坏。那么还有些东西是打不开的，比如说我们讲那个地球，地震，这里为什么会闹地震？打开地球看一看里面为什么发生了什么问题？打不开，那我们只能够从外部去推测。我们的头，大脑出了什么问题，都给它打开来，当然现在可以打开来一些，可以打开，用CT、核磁共振，可以看看里面是什么问题。但是有时打不开，一打开的话，把那脑子一打开，里面就出了问题了、破坏了。所以黑箱的办法就是通过外部给它输一个信息，看它有什么变化，看它的输出，通过输入和输出的关系，来推测里面什么问题，这是黑箱的办法。
所以我们中医的诊断，实际上也就是通过输它一个信号进去，看它有什么，输出了什么表现，它现在属于舌红苔黄，脉数，面赤，我知道这里面是热证，这就是通过这些现象，而不是打开来看。现代脑科学的研究也是采用的类似原理，司外揣内。
附图来源：《中国社会科学报》第348期（如有侵权请私信告知后台）
第二个原理，叫做见微知著。通过微小的变化，而测知整体的情况。还只看到一点点变化，还没有酿成大祸，没有出现全身性的整体变化，之所以由微小的变化来推测，可能会有什么问题。由于人体是个有机的整体，每一内部脏器和我们体表、和我们的官窍，总是相互联系的。心有病，它可以反映到舌头上面来；肝有病，可以反映到眼睛上面来。所以我们通过这微小部位、微小的变化来推测。
比如我们中医用了很多的方法，比如说面部分候，把我们一个面部分候为各个部位，从头面一直到心肝脾肺肾，都在面部可以看得出来，这是不是一个典型的见微知著？一个面部就可以看到，甚至我们一个鼻子、一个耳朵都可以看得出来。比如说从一个耳朵上面，比如你讲这个耳朵，就像一个倒置的胎儿，通过一个耳朵就可以看看我们整个人体的情况怎么样，测知人体的情况。舌头上面，把我们舌子分为舌中、舌根、舌边、舌尖，分候五脏。眼睛的五轮也是。还有现在一种叫做生物全息现象，生物全息。这个生物全息实际上是根据摄影上面有一个叫做全息摄影术，把这个像片煎成很碎很碎，每一个小块的像片里面都可以洗出一个整体的像片来，叫做全息摄影。
我们中国有一个人叫做张颖清，他创了一个全息的生物全息论，生物全息，现在在山东大学。他举了很多例子，一棵树，或者一片树叶，一个树叶子，这个树叶子的形状和整个树的形状基本相同。一匹斑马，它的每一个斑纹是相等的，每一个斑纹它可以代表整体的全部情况，这就是生物全息。那我们刚才讲到的中医的很多诊法，一个眼睛上面可以包括整个全身的信息，一个寸口诊脉，寸、关、尺三部九候就可以反映全身的疾病，这是不是一种生物全息的现象？是一种全息现象，也有的叫做缩影理论，缩小。
实际上这个理论有很多了。我们现在讲的DNA这个基因克隆，那不都是一个全息吗？一个一个细胞就可以克隆出一个个动物出来，我们一颗稻子，一颗谷，一粒谷子可以长成禾，所以它是一个全息，一个里面包括了整个生物信息。所以我们中医讲的这些，为什么一个舌诊能够看出全身的病呢？一个眼睛上为什么能够观察全身的表现呢？脉搏为什么能够诊全身的疾病呢？应该说它的原理就是一种生物全息的原理。
第三个是以常衡变。什么叫以常衡变？就是根据《内经·素问·玉机真脏论》里面讲的：“五色脉变，揆度奇恒。”什么叫做揆？揆是讲的推测、揣度、估量、猜测、推测，这就是揆，都是讲的度量，来推测它的正常不正常。奇恒就是讲的，奇就是讲的不正常，恒是讲的正常。看这个比较一下，这个人正常不正常，揆度奇恒。这是我们中医诊断的一个原理，就是根据这样比较出来的，并没有一个“金标准”。不像西医的一个血压，作化验的时候拿一个成份，钠离子、钙离子多少毫克，并没有这么一个精确的数量，而就是互相比较，看看你这个人的颜色，今天有点面色白，精神不太好，揆度正常和不正常进行比较的，就是通过观察比较，在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化，这个人是正常的，那么他一比较起来，他有点不正常了，他是太过还是不及了，从而认识事物的本质和变动的程度。
比如我们讲望神，中医特别强调望神，这个神怎么样去衡量它？生理的神，得神是多少啊？得神到了一百就是得神？九十九就是不得神、少神？得神、失神、少神是比较出来的，模糊、抽象出来一个总的概念。比如我们讲年轻，你讲年轻是什么？讲年轻，你说这个年轻的标准是什么？有一个金标准没有？年轻的金标准？如果说二十岁的人是年轻的话，我说他十九岁年不年轻呢？那么十八岁比这十九岁的呢？五岁的比二十岁的呢？谁年轻啊？你说他二十一岁就不年轻了？六十岁是算老的话，假如我今年是三十岁，你说我是年轻还是老？所以它是个比较的相对的概念，这就是叫做揆度奇恒，就是以常衡变。
望面色苍白、淡白、白、灰暗、萎黄，这都是比较得来的。所以这些症状要它客观化，要考虑到周围各种环境，要考虑到他的年龄、职业等等，要考虑到他是相对的多少，你不能说一个绝对的，这个白，我们是黄种人，这黄到多少是正常的黄，超过了一点都不正常或减少了一点都不正常。所以，要相对来比较，看舌子，等等，都是这样。脉搏，我们在七十二次左右，八十到九十，这都是正常的。九十次以上我说它稍微快了一点，一百次以上就是数脉，一百一十次以上我说它是疾脉怎么的，它有一个相对的概念，这都是揆度奇恒。
三个原理：司外揣内、见微知著、以常衡变。这就是《内经》讲的从我知彼，从表知里，观察太过、不及之理，见微知著这么一种诊断原理。
——｜总结回顾｜——
——｜今日思考｜——
前段时间，一位中医专家总结说：“中医诊断有三个原则。”我们知道，诊断要明确所患疾病及所属证候，把辨病与辨证结合起来。通过辨别病证，认识疾病的本质，即所谓“辨证求因”。今天留给你的思考题是，根据中医学的基本特点和上面的问题提示，你能大概推断出中医学的诊断原则是哪三个吗？
请你静心回顾，认真思考。希望今天是美好的一天，你我都能共同进步一点点，我们明天见！
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