洋地黄类药物

已经是开学第五周

内科其实是一本相当深刻的书，每种疾病从病因、发病机制、病理生理、诊断与鉴别诊断、治疗与预后写得面面俱到，让你可以深入浅出或者越陷越深地了解某种疾病，把握其血脉深处的特征而不致流于浅薄。

好吧，我承认我有点夸张了，今天先来关注一下治疗心力衰竭药物中的一个Super star——洋地黄类药物。

 

Chapter One 洋地黄类药物之我有我骄傲

为何洋地黄类药物可以成为抗心衰药物中的Super star呢？正如每个耀眼的人总有其他人无法比拟的过人之处，洋地黄类药物有其独树一帜的作用机理。来，先通过下面的这道真题对它做一个感性的认识：

2000/52．洋地黄治疗心力衰竭的机制，下列哪项不正确?　
A．抑制心肌细胞钠—钾—ATP酶　
B．促进。Na+-Ca2+交换　
C．降低SNS．和RAS的活性　
D．提高细胞内Ca2+水平　
E．具有正性肌力作用及正性松弛作用

这道题难度不大，因为ABCD选项都没什么问题而当你读到E选项“正性松弛作用“时会感觉怎么读怎么别扭，然后脑子里就直接会出现洋地黄类药物应该是负性松弛作用才是——Bingo!正确答案就是E.

另注：SNS为交感神经系统 RAS为肾素-血管紧张素及其受体系统

好，现在来参照一下内科P176页中洋地黄类药物的药理作用：

（1）     正性肌力作用：洋地黄主要是通过抑制心肌细胞膜上的钠—钾—ATP酶，使细胞内Ca2+浓度升高而使心肌收缩力增强。知道细胞膜上除了钠泵还有钙泵吧，具体来说就是钠和钾交换得少了，于是就和Ca2+交换的多，由此使细胞内Ca2+增加从而心肌收缩力增强（而对钠泵的抑制同时埋下了隐患，我们下文再提）。

（2）     负性传导作用：一般治疗剂量下，洋地黄可抑制心脏传导系统。大剂量时可提高心房，交界区及心室的自律性，当血钾过低时，容易发生各种快速性心律失常。

（3）     迷走神经兴奋作用：对迷走神经的兴奋作用是洋地黄一个独特的优点，可以对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响。

 

Chapter Two 洋地黄类药物之我有我专长

心衰无疑是洋地黄类药物的主要适应症，主要为：

（1）     急、慢性心衰伴有快速心房颤动者

（2）     心腔扩大舒张期容积明显增加的充血性心力衰竭（尤其是伴房颤者）

2003/141、下列哪些情况宜应用洋地黄治疗？
A、预激综合征合并房颤     B、冠心病合并房颤

C、风心病心衰合并房颤    D、扩张型心肌病合并房颤

解析：预激综合征本身就有电生理传导而洋地黄能加重这种异常，故禁用洋地黄，而BCD均为洋地黄类药物的适应症。

1994/69．洋地黄最适宜治疗下列哪项引起的急性肺水肿？
A．急性心肌梗塞
B．甲状腺功能亢进
C．快速心室率的阵发性心房纤颤
D．严重二尖瓣狭窄
E．梗阻性心肌病

 
答案：C

解析：急性肺水肿为左心衰竭的特有表现，快速心室律的心房纤颤为洋地黄类药物的适应症。

 

Chapter Three 洋地黄类药物之我有我硬伤

洋地黄类药物擅长治疗充血性心衰，但对于以下情况欠佳：

（1）     因代谢异常而发生的高排血量心衰（eg.贫血性心脏病，甲亢性心脏病及心肌炎，心肌病），故上题中甲亢引起的急性肺水肿不是洋地黄的适应症。

（2）     肺源性心脏病导致的右心衰，此时的心衰常伴有低氧血症，洋地黄效果不好且易于中毒，应慎用。

（3）     肥厚型心肌病:病理机制主要是舒张不良，增加心肌收缩力可能使原有的血流动力血障碍更为严重，故属禁用。

1994/68．急性心肌梗塞24小时内伴发急性左心功能不全的处理，下列哪一项不适宜？
A．应用吗啡
B．快速利尿剂
C．多巴酚酊胺静脉点滴
D．硝普钠静脉点滴
E．快速洋地黄化

答案：E

解析：心肌梗死后心衰主要是由于心肌充血水肿，心肌顺应性下降，但左室舒张末期容积并不增加，且洋地黄可致室性心律失常故应禁用。

Chapter Four 洋地黄类药物之我好毒毒毒

洋地黄类药物虽有诸多优点，但是因其药物安全窗很小（轻度中毒剂量仅为有效治疗量的两倍），常见的中毒因素：

（1）     心肌缺血、缺氧时中毒剂量更小

（2）     低血钾

（3）     肾功能不全

（4）     药物相互作用：如胺碘酮、维拉帕米及奎尼丁等均可降低地高辛经肾排泄率而增加中毒可能性。

1995/52．高血钾可使下列哪项洋地黄所致的心律失常加重？
A．室性期前收缩、二联律
B．心室率快的心房纤颤
C．非阵发性交界性心动过速
D．完全性心脏传导阻滞
E．室性心动过速

洋地黄中毒特征性表现：快速房性心律失常伴传导阻滞

 洋地黄中毒最重要反应：各类心律失常，最常见的为室早二联律、非阵发性交界性心动过速、房早房颤及房室传导阻滞。

洋地黄中毒的胃肠道表现：恶心、呕吐

洋地黄中毒的神经系统表现：视力模糊、黄视、倦怠。

PS：洋地黄可引起ST-T改变，但不能据此诊断为洋地黄中毒。

 

1992/6．下列哪些表现有洋地黄中毒的可能
A心电图 ST－T呈鱼钩形改变
B．心电图 Q—T间期缩短
C．心电图出现高U波
D．频发房性期前收缩
E．频发室性期前收缩

答案：E

解析：A选项，上文刚刚提过洋地黄可引起ST-T改变，但不能作为洋地黄的确诊依据；B、C两项均为低钾表现；频发房早不是洋地黄中毒的特有表现；只有频发室早才是正确选项，因为洋地黄中毒易导致室早二联律等室性心律失常。

 
2005/57．女性，44岁，因风心病左房室瓣狭窄伴心房颤动，长期服用地高辛每天0.25 mg，1周来腹泻，恶心呕吐，进食量少。1天来出现心悸，发作性头晕、黑蠓，有短阵意识丧失来院。查体：平卧位，神清，淡漠，双肺(—)，心率38次／分，律整，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，下肢不肿。患者来院就诊的直接病因是

    A．左房室瓣狭窄    B．腹泻    C．进食过少

    D．血容量不足       E．洋地黄中毒

解析：单靠心率38次/分这一项就足以诊断三度房室传导阻滞，而正是洋地黄的负性传导作用中毒表现。

50.男性,68岁,持续性心房颤动史10年,长期服用洋地黄、硫氮草酮，10天前腹泻伴恶心、食欲下降。两天来出现阵发性头晕、眼黑。查体：BP100/70mmHg，双肺（一），心律整，心率38次/分，左下腹轻压痛。导致患者就诊最直接的病因是

A.洋地黄效应 B.钙拮抗剂中毒 C.慢性腹泻

D.缓慢心室率的心房颤动 E.完全性房室传导阻滞

答案：E

解析：看，又来了，心率38次/分，又一个三度房室传导阻滞，不过这次答案选的是E而不是B,因为患者是因阵发性头晕、眼黑来就诊的，其直接原因是是三度房室传导阻滞（又名完全性房室传导阻滞），其本质原因依旧是洋地黄中毒

 
Chapter Five 洋地黄类药物之中毒后处理

1.立即停药：单发室早、1度房室传导阻滞可自行消失

2.快速性心律失常者：血钾浓度低者则静脉补钾，不低则用利多卡因或苯妥英钠

3.传导阻滞及缓慢性心律失常：阿托品皮下或静注

4.临时心脏起搏器：一般不需安装

5.电复律：禁用

后记：本来这篇是想等到周末再发的，不过因为本人周末要回家，所以这篇又早产了。。。6-10周学校安排了见习，这次出乎意料的有：大内、神经内、普外、脑外和

急诊，( ⊙o⊙ )哇咔咔，全都是真枪实弹的科室，期待ing.......

摘自：http://blog.sina.com.cn/s/blog_5d99982d01014ly0.htmlhtml