病例简介
患者男，59，以“反复胸闷及心悸半年，加重1周”为主诉入院。
现病史：患者始于半年前无明显诱因反复出现胸闷及心悸症状，无明显胸痛及放散痛，每次持续2小时左右，可自行好转，5个月前曾就诊于我院完善冠脉造影检查提示：前降支近段长段病变，狭窄最重达70%，对角支开口60%狭窄，回旋支近段60-70%狭窄，远段60-70%狭窄，右冠近段75%狭窄，左室后支70%狭窄，后降支开口50-60%狭窄，右冠优势。近1周来无明显上述症状再发，自觉程度较前加重，伴心前区刺痛，为求进一步诊治就诊我院，经门诊收入院，患者发病以来无咳嗽咳痰，无发热寒战，无腹痛腹泻，饮食睡眠可，两便正常。
既往史：高血压病史20余年，2型糖尿病病史20余年。
查体：T 36.5℃，P 67次/分，R 18次/分，BP 133/81mmHg；其他查体未见明显异常。
辅助检查：心电图（2023年08月01日入院）：窦性心律，ST-T改变。
初步诊断：1. 冠心病 急性冠脉综合征 心功能Ⅱ级(NYHA分级) 2. 高血压3级 很高危 3. 2型糖尿病
诊疗过程：入院后复查冠状动脉造影术提示：冠状动脉血管内膜不光滑，部分管壁钙化，冠脉血管管腔弥漫变细，前降支近段长段狭窄，最重60%-70%狭窄，其下方轻度肌桥样改变，对角支开口50%-60%狭窄；回旋支近段60%-70%狭窄，远段70%-75%狭窄；右冠近段70%狭窄，左室后支75%狭窄，后降支50%狭窄，右冠优势。冠脉狭窄较前无明显变化，结合患者病情，拟使用压力微导管于RCA行冠脉内血流储备分数测定（FFR）: RCA冠脉内血流储备分数测定结果为0.76，于RCA近段植入支架一枚。术后患者症状好转，顺利出院。
术前 术后
右冠FFR结果
本案例患者首次冠脉造影发现其冠脉有临界病变，当时未进行FFR功能监测，术后行药物保守治疗，但出院后胸痛症状仍反复发作，于是再次入院复查冠脉造影，显示冠脉狭窄较前无明显变化，遂选择行FFR评估冠脉血流储备，FFR测定为0.76，结合患者症状及病情，于右冠植入药物洗脱支架1枚，术后患者胸痛症状明显缓解。
与仅能对病变的解剖学进行评价的冠脉造影术和腔内影像学（血管内超声或光学相干断层成像等）不同，冠状动脉血流储备分数（FFR）是评估冠状动脉血流的功能学和生理学指标，近20余年来，FFR的临床范围不断扩大，系统掌握其定义、原理、适应症、禁忌证及操作流程等能更好地指导临床决策。
01
定义
存在狭窄病变情况下该冠状动脉提供给心肌的最大血流量与理论上无狭窄情况下心肌所能获得最大血流量的比值。简化定义为心肌最大充血状态下的狭窄远端冠状动脉内平均压（Pd）与冠动脉口部主动脉平均压（Pa）的比值。
02
原理
正常状态下，血流经心外膜冠状动脉传导时并不产生明显的阻力，即血管内压力由近至远保持恒定，心肌血流量主要受微循环阻力变化的影响。临床上采用血管扩张剂诱发心肌微循环最大程度的充血，可使心肌微循环阻力小到忽略不计且恒定，此时心肌血流量仅受灌注压的影响，由此认为狭窄使最大充血状态下灌注压的降低程度可以反映狭窄使心肌血流量减少的程度。
03
适应证
疾病类型 | ①稳定性心绞痛（推荐等级IA） ②不稳定性心绞痛 ③NSTEMI ④STEMI |
病变类型 | ①临界病变 ②单支串联病变、多支病变、左主干病变 ③分叉病变，弥漫病变、慢性完全闭塞（CTO） ④肌桥 ⑤CABG术前评估、PCI术后评估 |
04
禁忌证
血管扩张药物的应用禁忌证： | 不建议使用FFR的情况： |
1.二度及以上房室传导阻滞，或病态窦房结综合征 2.血流动力学不稳定 3.痉挛性支气管哮喘 4.腺苷或ATP超敏 | 1.微血管病变 2.左心室肥厚 3.冠状动脉窃血 4.冠状动脉痉挛 5.中心静脉压力过高 6.严重扭曲血管病变 7.评估急性冠脉综合征的易损斑块 |
05
血管扩张药物的使用
备注：腺苷和ATP，尼可地尔、瑞加德松、硝普钠及多巴酚丁胺在临床使用较少，不推荐使用罂粟碱。有冠脉弹丸注射和静脉注射两种给药方式。
06
操作流程
一直以来主要是利用压力导丝对狭窄远近斑块速度峰值进行检测，从而指导临床治疗策略的选择，但压力导丝存在操控性差、无法在回撤过程中保持轨道导致数据漂移等缺点，临床上使用率不高。目前国内首个FFR压力微导管多中心临床试验——SUPREME研究结果显示：目前压力微导管FFR测量结果与压力导丝高度一致，具有很强的一致性；且压力微导管的显著漂移发生率更低（降低43%）。给FFR增加了新的使用方式。
压力微导管与压力导丝对比
技术路径 | 压力微导管 | 压力导丝 |
测量过程 | 可以兼容各种工作导丝，在工作导丝静止情况下通过前后推送压力微导管完成血管病变的测量，与压力导丝路径相比，降低了血管损伤风险和操作难度 | 针对较难通过病变，需要用工作导丝先先通过病变，在交换压力导丝 |
临床显著漂移 | 操作简单，无需断开耗材末端与主机的连接，较少信号干扰，较小临床显著漂移概率。SUPREME研究结果显示：与压力导丝相比，压力微导管的显著漂移发生率更低（降低43%） | 操作相对复杂，当需要向远端推送或将支架球囊等器械推送至目标病变时，需要断开耗材末端与主机的连接，增大信号受干扰几率，增加临床显著漂移概率，使手术操作复杂，延长那个手术时间 |
复杂病变应用 | 针对串联、弥漫、分叉、左主干等复杂病变，压力微导管在工作导丝上推送即可完成回撤、核实漂移，多个位置测量等操作，降低手术风险，缩短手术时间 | 针对复杂病变，多个位置测量时，需要反复抽动压力导丝完成，难度较高，且容易发生头端变形损毁，增加手术时间 |
PCI术后评估 | 只须延工作导丝推送压力微导管测量即可 | 需撤出工作导丝，再推送压力导丝才可以测量 |
细小血管评估 | 直径较粗，无法进行准确评估 | 直径较细，较容易对其进行评估 |
综上，压力微导管与压力导丝测量血流储备分数（FFR） 结果高度一致，且发生漂移的概率更低，面对复杂病变时，压力微导管操作相对简单，降低了血管损伤风险，缩短手术时间，且对于术者的操作水平要求相对不高，有利于FFR的普及，规范冠脉介入诊疗，最大限度减少平均支架植入数量，减少住院费用，降低了心血管主要不良事件的发生率。最后以冠状动脉疾病诊断和指导流程进行回顾学习。
参考文献：
[1]《中国冠状动脉血流储备分数测定技术临床路径专家共识》专家组,陈韵岱,王建安.中国冠状动脉血流储备分数测定技术临床路径专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2019,27(3):121-133.
[2] 冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识[J].中华心血管病杂志,2016,0(4):292-297.
[3] 何华斌,陈建海,熊杰.经压力微导管测量冠状动脉介入术中血流储备分数的应用研究[J].中国医学创新,2022,19(29):119-123.
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