【摘译】2016年NICE关于NAFLD的评估和管理指南

原发性的NAFLD是排除酒精滥用或其他继发原因导致的肝内脂肪过度堆积。其中，继发原因包括药物、病毒感染以及特定的内分泌因素。NAFLD的疾病谱始于肝脏脂肪变性，经由非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，最终出现肝纤维化和肝硬化。

NAFLD在普通人群中的发病率约为20-30%，约2-3%进展为NASH。在糖尿病或者代谢综合征人群中，NAFLD更为常见。

NAFLD的发病率在不断增加，给医疗卫生带来了更加沉重的负担。NAFLD的进展速度因人而异，超重和糖尿病可增加疾病进展的风险。NASH患者的平均年龄在40-50岁，而NASH-肝硬化平均年龄为50-60岁。然而，近年来儿童糖尿病的流行意味着NAFLD患者的年轻化。流行病学研究显示，38%的儿童糖尿病患者患有NAFLD，甚至在儿童时期NAFLD也能进展，发生进展性肝脏疾病的年龄有可能下降。因此，早期的诊断和管理在各个年龄段都很重要。目前，NAFLD没有获批的治疗药物。在一线和二线治疗方案的制定过程中都需要指南的引导。

指南意见流程图

对研究的建议

指南委员会为进一步研究提出如下建议：

1 成人NAFLD的非侵入性检查

对于存在NAFLD危险因素（2型糖尿病和代谢综合征）的成年人，哪一种非侵入性检查准确性和性价比最高?

2型糖尿病和代谢综合征人群中，超过50%伴有NAFLD。如果不加干预，它可能进展为肝纤维化、肝硬化和肝细胞癌。大部分NAFLD患者是没有症状的，在因其他原因抽血作肝功能或肝脏超声检查时偶然发现。甚至发现的时候，超过80%的NAFLD患者的肝功能指标正常。面对巨大数量的NAFLD高危人群，急切寻求一种简便、可行、高性价比的非侵入性检测手段。

诊断的“金标准”是肝脏活检。面对如此庞大的患者基数，肝脏活检是不可行的。核磁共振技术作为NAFLD非侵入性检查手段在研究中的应用越来越多。这些检查虽然准确性高，但对于大规模的普查，花费太高，也是不切实际的。

2 诊断NASH的非侵入性检查

对于NASH患者，哪一种非侵入性检查准确性最高?

NAFLD患者中只有小部分发展为NASH。NASH被认为是肝纤维化的前期改变，与严重疾病的发生和死亡率相关。因此，在NAFLD的治疗中，NASH成为主要靶标。这是因为降低NASH的严重程度将降低患者进展为肝纤维化还有其他进一步病变的风险。然而，鉴别NASH的唯一手段为侵入性的肝脏活检。鉴于有损健康的风险及花费，它并不具有可行性。考虑20-30%的人群患有NAFLD。提出一种简单可行的非侵入性的检查辅助诊断NASH很重要，也有利于患者及时治疗以降低进展为肝纤维化或其他晚期肝脏病变的风险。

3 诊断NAFLD和进展性肝纤维化青少年患者的非侵入性检查

对于青少年NAFLD和进展性肝纤维化患者，哪一种非侵入性检查准确性最高?

在工业化国家，由于肥胖的流行，NAFLD已经成为青少年儿童最为常见的慢性肝病。

伴有肝功能异常或者超声诊断肝脂肪变性的青少年儿童，有可能患有NAFLD。然而，肝功能检查在NAFLD的任何阶段（从单纯性脂肪肝到脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化，还有肝脏相关的严重疾病）都可能表现为正常。对NAFLD严重程度的早期鉴别和评估有利于发现潜在的进展性脂肪性肝病。

诊断方法多种多样，包括临床、生化和放射影像学检查。循证评价显示，几乎没有在青少年儿童群体评估过任何的检测手段。仅有一项关于ELF诊断青少年儿童进展性肝纤维化的证据，需要进一步研究来验证在该群体中准确性最高的检测手段。

4 益生菌和益生元补充

益生菌和益生元治疗NAFLD患者（成人、青少年、儿童）的临床和经济学有效性？

NAFLD是最常见的代谢性肝病。其发病率在成人大约为30%，在肥胖人群中约46%，2型糖尿病患者约53%。早期的肝脂肪变可发展至更严重的慢性肝脏病变。小部分研究支持在NAFLD患者中使用益生菌。但是这些证据不具有说服力。需要高质量的随机双盲安慰剂对照试验来证实。来自横断面的调查数据显示，肠道菌群紊乱与肥胖或2型糖尿病相关，但是仅有非常有限的证据涉及改善肠道菌群紊乱是否会影响NAFLD。

5 进展性肝纤维化青少年儿童患者的药物治疗

药物治疗进展性肝纤维化青少年儿童患者的临床和经济学有效性？

观察性研究报道，超过10%的NAFLD青少年儿童患者可出现进展性肝纤维化，并具有进展为严重肝脏疾病的风险。是否像很多高质量的成人研究所报道的那样，药物治疗（例如，吡格列酮或者维生素E）也可以阻止青少年儿童患者肝病进展? 目前，关于NAFLD青少年儿童患者药物疗效的证据不足以制定明确的治疗建议。

作者：柳涛，张莉 译，范建高，季光 审校