NAFLD与营养治疗

编者按：在第八届亚太肝病诊疗技术联盟年会（APALD）上，香港中文大学黄丽虹教授以“NASH和营养治疗”为题做专题报告。应《国际肝病》之邀，黄丽虹教授就该主题撰文，分析了当前非酒精性脂肪性肝病日益严峻的形势和治疗发展，特别结合香港中文大学的研究进展探索了营养治疗的价值和应用，全文翻译如下。

　　非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是世界范围内最常见的慢性肝病。NAFLD是包括非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver，NAFL），非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH），进展性肝纤维化及肝硬化在内的一系列疾病。中国NAFLD的流行率变化范围较大，如成都人群发病率仅6%，在上海、广州和吉林则为15%~16%，而香港人则高达27%且其中4%还存在严重的肝纤维化或肝硬化。NAFLD与肥胖强烈相关，在亚洲NAFLD流行正在与肥胖的增加趋势平行升高。由于重度肝纤维化及肝硬化存在发生肝癌及肝硬化并发症的风险，NAFLD也导致了严重的公共健康问题。在美国，NAFLD已成为肝移植的第二大病，且NAFLD在HCC病因中所占的比重以每年9%的速度增加。美国的这一现状也许就是亚洲不久后的将来。

　　代谢综合征是NAFLD的主要危险因素，存在更多代谢综合征表现的患者，如高血压、高血糖、高甘油三酯、低高密度脂蛋白及中心性肥胖等，有着更高的NAFLD风险。已知糖尿病也是肝硬化及肝癌的危险因素。

　　目前，尚无被批准的药物可用于NAFLD治疗。尽管少量研究显示噻唑烷二酮类药可改善NAFLD患者肝组织学情况，但疗效并不持久，且其导致体重显著增加，并与心血管并发症增多相关。生活方式干预是一再主张的NAFLD的主要治疗方法，它包括了饮食限制在内的多方面干预，但目前并未确定哪种饮食模式效果最佳。同时限制酒精摄入（男性：<30><20>

　　虽然绝大多数人认为通过限制饮食及锻炼来降低体重能够改善脂肪性肝病，但是并不清楚具体怎样操作。一项纳入50名NAFLD患者的试验性研究显示，高升糖指数饮食与NAFLD相关。升糖指数低的碳水化合物不易吸收，使血糖及胰岛素水平升高较少。低升糖指数饮食已被引入作为糖尿病、肥胖及缺血性心脏病的潜在治疗方法。这种饮食侧重于碳水化合物的质量而非数量，从而解决了由于餐后血糖过度升高而引发的病理生理变化。肥胖患者停止奥利司他治疗后（在治疗一段时间后）采取包括低升糖指数饮食在内的生活模式，可维持体重减轻及血糖及血脂控制的改善，而常规治疗的对象则丧失了在体重及代谢方面的获益。因为NAFLD与肥胖及糖尿病密切相关，所以采用低升糖指数饮食及增加体育活动也许可逆转肝内脂肪浸润。

　　为确定低升糖指数饮食的作用，香港中文大学（CUHK）针对NAFLD患者设计了一个生活方式干预计划。从2008年至2012年，CUHK的肝病健康中心、营养研究中心及影像介入放射科联合开展了一项随机对照研究，考察了这一计划的效用。154例NAFLD患者随机分配至生活方式干预组或常规治疗组。由营养学家及运动辅导员指导计划的实施，给予每例患者个体化的饮食（偏重于水果和蔬菜，适量碳水化合物、低脂、低升糖指数、低卡路里的食物），同时鼓励患者在辅导员的指导下每天锻炼30分钟，每周3~5天。分配至常规治疗组的患者则由医生建议采用更健康的饮食及增加运动量。

　　1年后，生活方式干预组64%的患者出现NAFLD的完全逆转，而对照组只有20%。体重减少是与NAFLD逆转相关的关键因素。与常规治疗组相比，生活方式干预组的体重降低更显著，平均降低5.6 kg，而对照组仅有0.6 kg。生活方式干预组有39%的患者体重降低>10%（对照组为0%），这些患者中97%出现NAFLD治愈。总的来说，CUHK的生活方式干预计划专注于个体化饮食及监督下的锻炼，是NAFLD的有效治疗方法。

　　最近的研究也显示，体重降低越多，NASH缓解及纤维化逆转的机会就越高。对病态肥胖患者而言，减肥手术也是有用的；一项荟萃分析显示减肥手术可使70%的患者出现NASH缓解，其中66%获得纤维化改善。

　　总的来讲，NAFLD与代谢综合征密切相关，是目前最常见的慢性肝病。生活方式干预是目前的核心治疗方式。体重降低≥3%的患者超过40%可出现NAFLD逆转，而体重降低≥7%的患者超过60%可出现NASH逆转。　

（来源：《国际肝病》编辑部）