这些皮肤和外观的改变，或许是你诊断疾病最好的证据。
作者丨烂柯酱
来源丨医学界消化频道
消化科医生常常是同行里的“识毒大师”，然而炼就一双一眼就能辨明毒源的火眼金睛可并非一朝一夕的易事，有时候在最直观的皮肤上的发现可能会成为确诊中毒突破性的线索。
病例一
二十五岁男性患者，主诉轻度持续的腹痛，间歇性剧烈疼痛和便秘，首次发作三天后，该患者头发开始脱落，两天后完全秃顶，一个月后自感手脚刺痛感，说话走路困难，视力模糊。入院两周后昏迷，查体发现指甲横行白线。相关病史为该患者从事半导体制造工作。
诊断为铊中毒，铊可通过吸入、注射和皮肤接触进入身体。
秃头是铊中毒最常见而经典的表现，出现在首发症状发生后的第7-12天，完全性脱发通常发生在1个月左右（硒和砷毒性也可引起急性秃发）。疼痛加重的神经病变和消化道症状也是铊中毒的特征，严重时在毒素暴露后5-7天就可能死亡。
Mees线，横贯指甲的白线（最初在砷中毒中被描述）出现在铊暴露后的2-4周内。虽然铊中毒的诸多症状都是非特异性的，并且在不同病程中发生，但当各种症状结合在一起分析时，便可清晰地诊断。
治疗：检测尿液，血液中的铊浓度并且定量其原子吸收水平，肝功检查，全血细胞计数，心电图，腹平片和肌电图。给予心肺支持，活性炭，用聚乙二醇溶液进行全肠灌洗。结合临床使用普鲁士蓝（解毒剂）和进行血液透析。
病例二
患者是在总统竞选激烈角逐中的一名政客，主诉剧烈腹痛、背痛、头痛，数星期后出现黄疸，水肿，皮肤变得坑坑洼洼似痘痕。相关病史为曾患有急性胰腺炎。他本人声称是被对手在餐会上下毒。
面部特征性囊肿提示可能是二噁英中毒，血液检查证实二噁英浓度高于正常浓度的6000倍。
二噁英(dioxin)是一类有毒的含氯化合物，在一些工业过程和日常生活中燃烧PVC软胶中产生，悬浮在空气中致病。其中对氯二苯异二噁英(TCDD)研究得最多，它是一种无色无味的脂溶性化合物，其毒性是氯化物的130倍，砒霜的900倍，有“世纪之毒”之称，越南战争中使用的橙色剂就是二噁英。二噁英中毒可导致肝损伤及卟啉病，抑制免疫系统，干扰激素合成，导致糖尿病，月经问题，毛发生长增加、体重减轻，还可引起肿瘤和胎儿畸形。皮肤改变表现为绿痤疮和面部囊肿。
治疗主要是支持性护理和症状缓解两方面，包括肝功检查、全血细胞计数、凝血功能和电生理学研究，以及使用气相色谱和高分辨率质谱法测量血清，脂肪组织，皮肤和其他生物标本（尿，粪便，汗液）中的TCDD及其代谢物的浓度。
病例三
四十五岁男性患者，主诉呕吐，水样便，头晕，头痛一天。
患者发病前一晚抵达某乡镇，将出席翌日的会议，住在了当地酒店。和他同住的同志也有类似的症状，但相对较轻。患者入院后静注枢复宁(ondansetron)和酮洛酸(ketorolac)后病情稳定，患者和夜班医生都度过了一个平静的夜晚。然而第二天早上患者脉搏消失，无法唤醒，皮肤出现如下图所示粉红色斑块。
立即检测碳氧血红蛋白浓度(Carboxyhemoglobin, COHb)，结果回报其浓度为68%（正常范围：0-5%），诊断为CO中毒。
CO是无色无臭的有毒气体，可引起急性发病，其中毒时最常见和最早的症状通常是非特异性的，如头晕头痛，意识模糊，恶心呕吐，胸痛等，常常被诊断为病毒性综合征。与CO中毒相关的两个经典但罕见的皮肤表现是樱桃红色皮肤和皮肤大疱（仅在过度暴露时才会发生），可帮助确诊。
初期治疗应通过面罩或气管内插管给予纯氧吸入直至症状消失，并进行连续的神经系统检查。当COHb浓度>25-30%时，可伴有心脏和神经的损伤，必要时高压氧疗。
病例四
患者主诉背部皮肤粗糙伴有色素沉着，胸颈部皮肤色素沉着过多，手掌可见雨滴样对称性斑点。因伴有呕吐，腹痛，腹泻遂请消化科会诊。其他症状有四肢感觉异常，肌肉绞痛，呼气时常常闻到大蒜味。相关病史为长时间饮用井水。
检测井水水质，发现砷化物——砒霜（三氧化二砷），诊断为慢性砷中毒。
砷中毒往往是由于工业场所的暴露，摄入污染的地下水、食物或被蓄意谋害。慢性砷中毒几乎影响所有器官系统的功能，其中皮肤最为敏感，斑块色素过度沉着是慢性暴露的病理学标志，可出现在身体的任何位置，尤其是在眼睑，太阳穴，颈部，乳头，腋窝和腹股沟上。严重时，还可蔓延到胸部，背部和腹部。这种有浅色斑点的深棕色斑块被生动地描述为“尘土飞扬道路上的雨滴”。除色素沉着外，慢性砷暴露最常发生的皮肤损伤是角化过度和皮肤癌，（如基底细胞癌，Bowen病，Merkel细胞癌）也可能出现肝，膀胱和肺癌。
对于慢性病例，砷中毒的处理请确定并尽可能去除毒源。检查患者尿和血清中的砷浓度，血液，动脉血气，心电图和胸腹部X光片。在急性病例中，必须立即催吐、洗胃、导泻，尽快排出未吸收毒物。服氢氧化铁或鸡蛋清加水一杯催吐。用活性炭混悬液或清水反复、彻底洗胃，后从胃管输入50%硫酸镁300 ml导泻。
文献来源：http://reference.medscape.com/features/slideshow/acutepoisonings#page=1
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