郝万山教授讲《伤寒论》笔记1
(2011-09-25 20:48:52)
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健康金 成无己《注解伤寒论》
明 方有执《伤寒论条辩》
清 柯韵伯《伤寒来苏集》
清 尤在泾 《伤寒贯珠集》
汉代度量衡
重量：
汉代（张仲景）：
24铢=两=15.625g=15g
十六两=斤=250g
三十斤=钧
四钧=石
（晋代：
6铢=1分
4分=1两）
（晋—宋朝的改变：
1斤由250g升为600g)
唐代=汉制
宋代：（煮散，药量相应减少）
斤、两、钱、分、厘、毫
宋——清无变化,可以等于今制
总之，宋以前按汉制，宋以后按今制
我国解放以后：
1斤=500g
1钱=3g
（黑龙江：1两=50g,1钱=5g）
（1升粳米旱地生长的稻子=180g 半升半夏50g; 半升五味子=30g, 厚朴1尺=15g,五苓散一方寸匕：5g；杏仁100个=40g,桃仁100个=30g,枳实1枚=18g,附子1枚=20g,大附子1枚=25g,乌头1枚=5g,；钱匕：1-1.5g）
容量：
汉代（张仲景）：
龠=10ml
2龠=合=20ml
10合=1升=200ml
10升=斗=2000ml
十斗=斛=20000ml
（晋—宋朝的改变：
1升由200ml升为1000ml)
度量：
汉代（张仲景）：
黍=分
十分=寸=2.3cm
十寸=尺=23cm
十尺=丈=230cm
十丈=引=2300cm
（晋—宋朝的改变：
1尺由23cm升为33cm)
郝万山教授讲《伤寒论》笔记2
(2011-09-25 20:49:56)
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健康辨太阳病脉证并治
一．概说
1. 成因：风寒外袭
少阴病 寒盛伤阳，阳气恢复，驱邪达表（太阳，少阴与太阳为表里），脏邪还腑，阴病出阳。如出现膀胱有热的尿血。
二．病位：足太阳膀胱经、腑 （肺）
三．生理：
经：其脉上连风府，和督脉相通，下络腰肾，和肾相连，故可管表阳
经别散布于心 如蓄血发狂
腑：气化功能：1.化生阳气
三焦膀胱者，腠理毫毛其应，膀胱通过肾阳温煦化生阳气（生于下焦），通过膀胱经及三焦输布全身。
2.参与水液代谢：排除废水、化生津液，输布上承。如口渴表现。五苓散证。
阳气：三阳中量最大，阳气的生成和布达。生于下焦，补充于中焦，宣发于上焦（肺）。
功能：温养肌表、管理汗孔开合调节体温、防御外邪
体表阳气靠太阳输布，体表的阴液有肺宣发
太阳主表而统营卫。太阳输布于表相当于卫气。
三、太阳病分类和治法
1.本证：经、腑
表证（经证）：有汗（中风）桂枝汤 适应、禁忌、加减应用
无汗（伤寒）麻黄汤
麻桂合方：营卫之气不足+在表轻度的寒邪闭郁
小汗方（3个）：
桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤：用于表有小寒不解，营卫之气不足
桂枝二越婢一汤：表有小寒不解，内有阳郁化热，证候又不如大青龙汤证那样严重
腑证：气分证：太阳蓄水：小便不利（少腹苦里急）、津液不能上承（口渴）+表证
五苓散外疏内利
血分证：太阳蓄血：热血结于下焦，少腹急结或胀满，经别散布于心而如狂：
桃核承气汤（瘀血轻，热重）、抵挡汤（瘀重急热轻）、抵挡丸（瘀热互结均不重）
2.变证：误治失治
3.类证：杂病，类似于太阳病
郝万山教授讲《伤寒论》笔记3
(2011-09-25 20:50:59)
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健康概论：
提纲：
太阳之为病，脉浮（提示表证，非只指感冒，而可指如身痒、头面肿之证），头
项强痛（提示太阳经）而（而且一定）恶寒（因脉浮，故为风寒邪气伤阳之恶寒，
而非肾阳不足之恶寒）。（1）（发热为阳气抗邪，有先后，故不提）
太阳病分类提纲：
太阳病，发热（风阳伤卫阳，与阳相争，卫阳病理性发热，称卫强），汗出（风阳伤卫阳+风主疏泄营阴外泄），恶风（当风则恶，无风则缓，怕冷轻），脉缓者（也包括浮，为脉浮缓，形态松弛柔软，因无寒且汗出伤营，称营弱），名为中风。（2）
病机：风邪袭表、卫强营弱，营卫不和
太阳病，或（有的病人）已发热，或未发热（因为寒邪伤阳气，阳气郁积到一定程度之后才发热，时间不一，或早或晚，但迟早要发热，如果不发热则可能少阴伤寒，而中风则风邪伤卫阳，卫阳立刻亢奋发热），必恶寒（先恶寒且重，加衣被不解），体痛（寒邪伤表，肌肤气血涩滞，骨节经脉拘挛），呕逆（正气抗邪于表而不顾护于里而里气升降失调，但绝不是邪气内入胃肠：可出现食欲不振、呕逆、下利、不大便，为兼证），脉阴阳（寸关尺）俱紧（血管拘挛）者（脉阴阳俱紧有二，一为太阳伤寒为浮紧，二为少阴伤寒为沉紧，若只是寸关浮紧而尺沉，则可能伴有少阴的里阳虚），名曰伤寒。（3）
病机：寒邪闭表、卫闭（而出现发热；无汗：35条提到）营郁（身痛；无汗）
太阳病，发热而渴（手太阴温病伤阴液），不恶寒者，为温病。（6）
若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮（里热盛，鼓动气血，血管鼓张，轻取浮，重按滑数有力），自汗出（里热迫津外出），身重（热邪壅滞气机），多眠睡，鼻息必鼾，语言难出（热扰心神）。若被下者，小便不利（误下下焦阴伤，化源不足，尿少），直视（下焦肝肾阴伤），失溲（这里指小便失禁，后溲大溲为大便，为热盛神昏，膀胱失约的缘故）；若被火（火灸、火针、火熏、火熨）者，微（轻者）发黄色（热伤营血、营气不顾），剧则如惊（小儿称惊）痫（成人称痫），时瘛（伸）疭（收）（为抽搐）；若火熏之，一逆（错、误）尚引日，再逆促命期。（6）
自然病程：
病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳者七日愈，发于阴者六日愈，以阳数七，阴数六故也。（7）
阳：
1）三阳，阳证
2）太阳
3）太阳中风 七日
阴：
1）三阴，阴证
2）少阴
3）太阳伤寒 六日
太阳病，头痛至七日已上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者（第二个七天），针足阳明（足三里），使经不传则愈。（8）
太阳病欲解时，从巳至未上。（9）
少阳：3—9点（寅至辰时，上午）正邪斗争激烈加重，及欲解
太阳：9点-15点（巳至未，中午）
阳明：15点-21点（申至戌，下午）
三阴：夜间重，而夜间好
太阴：21点-3点（亥至丑，夜间）
少阴：23点-5点（子至寅，夜间）
厥阴：1点-7点（丑至卯，夜间）
少阳病早上用药，如忧郁证
太阳病9、10点用药，在中午前吃药
阳明病下午用药
三阴病晚上用药
子时 23点——1点丑时 1点—— 3点寅时 3点——5点卯时 5点——7点辰时 7点——9点巳时 9点——11点午时 11点——13点未时 13点——15点申时 15点——17点酉时 17点——19点戌时 19点——21点亥时 21点——23点
风家，表解而不了了（未完全好）者，十二日愈。（10）
体弱而正气恢复还需要5天
传病：
伤寒一日，太阳受之，脉若静（脉不变，脉证相符）者为不传；颇（这里指很，很想吐，另外颇还有稍微解）欲吐（提示少阳证，心烦喜呕），若躁烦（这里指提示阳明证，躁烦又也可表三阴重证），脉数急者（脉象变化，邪气欲传经），为传也。（4）
伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。（5）
传经与否不在于天数，而在于脉证是否变化。
具体：
一．桂枝汤证：
太阳中风，阳浮（轻取见浮象）而阴弱（沉取脉象松弛柔软）（即浮缓脉）。阳浮者，热自发（风阳伤卫阳，卫阳病理性亢奋而发热）；阴弱者，汗自出（风阳伤卫阳+风主疏泄营阴外泄而汗出，因汗出而营阴弱）。啬啬恶寒，淅淅恶风（微恶风寒的样子，风阳伤表阳，温煦失司的结果），翕翕发热（热势表浅的样子，卫阳浮盛于外而病理性亢奋的结果），鼻鸣（鼻为肺窍，肺主皮毛，太阳主表，表阳伤而伤肺，风邪上壅而肺窍不利：打喷嚏，流清涕，呼吸不畅，鼻塞）干呕（正气抗邪于表不能顾护于里而里气升降失常）（此二为兼证，）者，桂枝汤主之
*。（12）
病机：风邪袭表、卫强营弱，营卫不和
治法：解肌祛风，调和营卫。
桂枝汤方
*桂枝三两（去皮，味辛热
*） 芍药三两（味苦酸，微寒） 甘草二两（炙，味甘平） 生姜三两（切，味辛温） 大枣十二枚（掰，味甘温）
右五味，口父 咀
*。（桂枝、芍药、甘草捣碎）以水七升（一升200ml），微火煮取三升（以上药量为三次），去滓，适寒温(不冷不热)，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余（二个作用：1.补汗源；2.借热能鼓舞胃阳，进而振奋卫阳），以助药力，温覆令一时许（3.一时辰，2小时），遍身（1.手脚都有汗），微似有汗者（2.出小汗）益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促役其间（不必等2个小时，缩短间隔时间），半日许，令三服尽（连续作战）；若病重者，一日一夜服，周时（24小时，连续给药）观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷（伤胃阳）、粘滑（不好消化）、肉面（不好消化）、五辛（刺激性）、酒酪（奶制品，有些人吃了会胀）、臭恶（气味不良）等物。
桂枝汤适应证：
1. 太阳中风证（1、2、95）
太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救（禁、止，后引申为帮助）邪风者，宜桂枝汤。（95）
2. 凡太阳病，无论已治未治，只要症见头痛发热汗出恶风寒者（对症状用药）。（13、24）
太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。（13）（抓主症，对症用方）
桂枝汤病重药轻服后加重者：
太阳病，初服桂枝汤，反烦（烦热、发热）不解者（病重药轻，不足以驱除邪气，反而激惹了邪气的势力,正邪搏击），先刺风池、风府（风府是太阳膀胱经与督脉相连穴，现选用大椎，三棱针点刺出血，甚则再拔火罐），却（再）与桂枝汤则愈（针药并用法）。（24）
3.表证兼里实，先解表，宜桂枝汤（44）
太阳病，外证未解者，不可下也（太阳病兼有里实热），下之为逆。（下则阳气入里，表邪陷里）欲解外者，宜桂枝汤主之。（44）（先解表后攻里，若麻黄汤纯辛温发汗强伤津化燥助里热）
伤寒影响胃肠功能，如不大便但尿清者（56）
伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者（小便短赤为阳明里实，用承气汤），知不在里，仍在表也，当须发汗；（宜桂枝汤。）若头痛者必衄。（如头痛很厉害，是阳邪上冲之盛，此若不解，可动及营血而至衄血）（自注句）宜桂枝汤。（56）
4.表证汗、下后，正气受损，表邪未解。（57、45、15）
伤寒发汗已解，半日许复烦（发热，余邪未尽，重新聚集起来故），脉浮数（浮主邪气在表且正尚能抗邪，可发汗；数主发热）者，可更发汗（有过一次发汗，正气轻度受挫），宜桂枝汤主之。（57）
太阳病，先发汗不解，而复（反）下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤主之。（45）
太阳病，下之后，其气（太阳阳气还可以向上向外抗邪于表）上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者（病证已变），不可与之。（15）
5.表证兼轻度里虚者。（若完全里虚则脉浮不起来，则不能用桂枝汤；现浮弱，说明里气能抗表却有所虚衰）
太阳病，外证未解（即使是无汗也用桂枝汤，不论中风伤寒），脉浮弱者（正气不足），当以汗解，宜桂枝汤。（42）
6.非外邪所致的营卫不和者（53、54）
病常自汗出（症状，非外邪）者，此为荣气和。荣气和（荣本身没病）者，外不谐（卫气不与之谐和），以卫气（主要矛盾在卫气）不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53）
病人藏无他病，时发热（一阵发热，自觉热而体温正常，然后汗出，反复发作），自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈（发热之前1个半小时左右吃药），宜桂枝汤主之。（54）
禁忌证：
注意：舌红、口渴、咽痛、咽喉肿
1.伤寒表实：
桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16）（单纯的太阳伤寒表实证）
2.湿热病人：
若酒客（湿热内蕴者，烦热，而汗出，苔黄腻，脉滑数，胸脘痞闷，饮食减少，大便粘滞）病，不可与桂枝汤（有用桂枝汤可去大枣甘草，加葛花枳柤子，醒脾。也可用清热利湿法），得汤则呕，以酒客不喜甘故也。（17）
3.内痈病人：
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（19）（毒热内盛而出现太阳症状，有里热盛表现，应用清热解毒法）
桂枝下咽，阳盛则毙
承气入胃，阴盛以亡
加减：
1. 项背强几几，津伤
太阳病，项背强几几者，反汗出恶风（风邪伤经脉）者，桂枝加葛根（1.升阳发表；2.疏通经脉；3.升津液起阴气）汤主之
*。（14）
桂枝加葛根汤方
葛根四两 （项颈痉挛40g）（颈椎病20-30g） 芍药二两 (30g) 甘草二两 (6-10g) 生姜三两（切） 大枣十二枚（掰） 桂枝二两（去皮）(15g) (10g)（若有里热，桂枝量应少） (病毒性项颈痉挛、颈椎病加祛风湿之威灵仙10g,秦艽10g及加鸡血藤30g养血疏络)
右七味，以水一斗，先煮葛根（减少辛温燥烈之性），减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复（盖被子）取微似汗，不须啜粥（已加葛根，药力强），余如桂枝法。
病机：风邪在经，经气不利
2.喘家
喘家（新感中风引发宿喘），（医生）作桂枝汤，加厚朴杏子佳（宽胸、利肺、下气）。（18）（发烧加喘者无里热者，不可用麻杏石甘汤，用此方）
太阳病，下之微喘者（邪气陷于胸中，肺气不利，出现轻微的喘，新感新喘），表未解故也。桂枝加厚朴杏仁汤主（最适当）之。（43）
桂枝加厚朴杏子汤方
于桂枝汤方内，加厚朴二两，杏仁五十个，去皮尖，余依前法。
3.发汗遂漏不止，阴阳两伤
太阳病，发汗（该用桂枝汤时误用麻黄汤，阴阳两伤），遂漏不止（淋漓不止），其人恶风（1.表邪未解；2.汗出过多而表阳伤温煦失司），小便难（1.阴液被伤，化源不足；2.阳气被伤，气化失司：阴阳两伤），四支微急，难以屈伸者（1.阴液被伤，经脉拘挛；2.阳气被伤，经脉失温：阴阳两伤），桂枝加附子汤主之。(20)（附子15g,桂枝15g,赤白芍各15g,生姜10g等）
病机：太阳病汗出过多，阴阳两伤，表未解。
治法：固阳以摄阴。
桂枝加附子汤方
于桂枝汤方内，加附子一枚，炮，去皮，破八片，余依前法。术附汤方，附于此方内，去桂枝，加白术四两，依前法。
4.心肾阳虚
太阳病，下之后，脉促（邪陷胸中，胸中阳气不足，奋力抗邪，脉促而无力）胸满（men,闷，太阳病误下表邪内陷胸中）者，桂枝去芍药汤（温振胸阳，祛邪达表，纯辛甘，补心阳补胃阳，把陷入胸中的邪气达表，去芍药酸敛阴柔不利于胸中阳气畅达，且此时已无体表自汗出的症状，故去之。仲景凡是遇到胸闷都不用芍药，凡是遇到心下悸都不用白术）主之
*。（21）
若微（脉微，里阳虚）恶寒（表阳不足，温煦失司）者，去芍药方中，加附子（温肾阳，固表阳）汤主之。（22）
桂枝去芍药汤方
于桂枝汤方内，去芍药，余依前法。
桂枝去芍药加附子汤方：
于桂枝汤方内，去芍药，加附子一枚，炮，去皮，破八片，余依前法。
（如今用于心肾阳虚而导致的各种疾病：冠心病）
4.营血不足
发汗后，身疼痛（不荣则痛，如心绞痛考虑失养和不通则痛两方面），脉沉（不是表邪未解，是病在里，仲景文中沉指营血不足）迟者，桂枝加芍药（养血柔筋，缓痉解痛）生姜（引药达表）（此处桂枝生姜不是解表的作用）各一两人参（益气养血）三两新加汤主之。（62）
桂枝加芍药生姜人参新加汤方：
于第二卷桂枝汤方内，更加芍药、生姜各一两，人参三两，余依桂枝汤法服
内脏失养可用：八珍汤、人参养荣汤
肌肤失养而见身疼痛：新加汤
郝万山教授讲《伤寒论》笔记4
(2011-09-25 20:53:13)
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杂谈二、麻黄汤证
太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）
麻黄汤方
麻黄三两（去节，味甘温） 桂技二两（去皮，味辛热） 甘草一两（炙，味甘平） 杏仁七十个（汤去皮尖，味辛温）
右四味，以水九升，先煮麻黄(去辛温燥烈之气，容易动阳气，心悸)，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半(一升=200ml)，去滓，温服八合（1合=20ml），复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。
麻黄八证：
1.恶寒、发热；
恶寒：寒为阴邪，最易伤人阳气，阳气被伤，温煦失司，故恶寒先见，而且较重
发热：寒闭阳郁，才见发热
2.诸痛：身疼，腰痛，骨节疼痛
寒主收引，寒主痛，寒伤肌表，使肌肤气血涩滞，筋脉拘挛
（《伤寒论》身疼痛的三方新加汤、麻黄汤、附子汤）
1. 无汗（寒邪闭表，腠理闭塞）而（因而）喘（皮肤汗孔闭塞而肺气不能宣发肃降，故上逆而喘，这种喘需要发汗开腠理）
病机：寒邪闭表，卫闭营郁
治法：发汗散寒，宣肺平喘
（小儿肺炎，麻黄15g，成人：20g
当地气候及体质：麻黄：桂枝：甘草=3:2:1 杏仁：9g）
适应证：
1. 太阳伤寒表实证（3、35、52、53、37）
脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（51）
脉浮而数（不是指热，而是指发热故）者，可发汗，宜麻黄汤。（52）
（强调麻黄汤的脉必须是浮的，提示里气不虚，气血能够抗表）
病久脉仍然浮紧
太阳病，十日以去，脉浮细（由紧而变细，由大变小，提示邪气退。大则病进，小则平）而嗜卧（没有烦躁，烦热，只是大邪已退正气未复）者，外已解也。设胸满胁痛（提示邪已传入少阳经）者，与小柴胡汤。脉但浮（仍然浮紧脉）者，与麻黄汤。（37）
（也强调麻黄汤的脉必须是浮的，提示里气不虚，气血能够抗表）
2.太阳与阳明合病（36）
太阳与阳明（阳明经脉被寒邪所伤：头面胸腹，而不是阳明腑证，若与阳明腑证则应用桂枝汤（44））合病，喘而胸满（肺气不利，提示太阳表邪偏重）者，不可下，宜麻黄汤主之。（36）
阳明经表证（此证候持续非常短，容易入里化热）：
葛根（阳明经表受些一般用葛根汤）浮长（浮脉，且端直以长）表阳明（阳明表证）
缘缘面赤（满脸通红，阳明经脉被郁）额头痛（阳明经行部位）
发热恶寒身无汗
目痛鼻干卧不宁（阳明胃不和卧不安）
3.太阳伤寒与衄解（47、46、56）
1. 伤寒日久，可自衄而解
太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈。（47）
2. 伤寒日久，不愈，用麻黄汤发汗，而汗不出，而衄解（又称红汗，以血代汗）
太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。（麻黄汤主之）服药已，微除，其人发烦（烦热）目瞑（闭目，头晕目眩故）（正邪相争表现）。剧者必衄（进一步加重，正邪相争，正气想祛邪外出，来不及变成汗而直接通过鼻衄的方式把营分中的寒邪排出体外），衄乃解，所以然者，阳气重故（阳气被寒邪闭郁重故）也。麻黄汤主之。（46）
（现可用可刺内迎香，鼻粘膜放血）
3. 伤寒日久，见衄，但衄血点滴不畅，如汗出不彻，不足以解除邪气，表邪不解。用麻黄汤发汗。以汗代衄。
伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（55）
2. 衄血不止，高热不退，寒邪入里化热，热迫血妄行。此时用犀角地黄汤类。
太阳病解有三种：汗血同源，营分邪气可用通过出汗、出血方式排除体外。
1. 自汗
2. 自衄（肺与太阳经近故）
3. 战汗（先寒战，后汗出而解）
禁忌：（麻黄九禁，也泛指辛温发汗而言）
1. 咽：肺胃肾阴虚
咽喉干燥者，不可发汗。（83）（咽喉肺胃肾所过，肺胃肾阴虚，辛温发汗容易伤阴动血。）
2.淋：（下焦湿热，下焦阴伤，或有虚热存在）
淋家不可发汗，发汗必便血。（84）（小便血）
3. 疮：（皮肤化脓感染疾病，毒热盛，气血两伤）
疮家虽身疼痛（营血所伤、肌肤不荣故），不可发汗，发汗则痓（发汗则营血更伤，痉，角弓反张，四肢抽搐）。（85）
4. 衄：（平素经常有鼻子出血者。阴血不足者。）
衄家不可发汗，汗出必额上陷（指亡阴脱水表现），脉急紧（阴伤有热，故脉拘急），直视不能目旬（不能眨眼），不得眠。（不能闭目静息，阴虚火旺，虚火上扰表现）（86）
5. 血：(气血阴阳都虚)
亡血家，不可发汗，发汗则寒栗（阳虚为主的特征：内心寒栗）而振（肢体颤动）。（87）
6.汗：自汗盗汗者。
汗家重发汗，必恍惚心乱（心神不能自主，注意力不能集中，阴阳两虚，心神失养），小便已，阴疼（阴液不足，尿道涩滞），与禹余粮丸。（88）
7. 寒：中阳不足（胃中寒）
病人有寒（中阳不足，汗出伤阳耗阴），复发汗，胃中冷，必吐蛔（蛔喜温蔽寒，提示下焦有寒，蛔入胃遇酸而吐）。（89）
8.尺脉迟：营血不足
脉浮紧者，法（理）当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟（迟主营血不足，而不是阴阳俱紧）者，不可发汗。何以知之然？以荣气不足，血少故也。（50）
9.尺脉微：阳虚者
脉浮（表证）数（数：发热）者，法当汗出而愈。若下之，身重（身重非指邪热壅滞气机（6），而是正气虚）心悸（阳气不足，心失养）者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微（主阳虚），此里虚，须表里实（表里的正气的充实），津液自和（津液已恢复），便自汗出愈。（49）（也可用扶正祛邪方法）
总结：
凡阴阳气血俱不足
或湿热、毒热、虚热内盛
皆慎用禁用辛温发汗
伤寒兼证
1.葛根汤证：
太阳病，项背强几几，无汗（与上文桂枝加葛根汤区别），恶风（恶寒的互词），葛根汤主之。（31）
葛根汤方(桂枝汤加葛根加麻黄，因拘挛津液不能滋润，故不用麻黄汤加葛根，又有寒邪故必须用麻黄)
葛根四两 麻黄三两（去节） 桂二两（去皮）芍药二两（切） 甘草二两（炙） 生姜三两（切）大枣十二枚（掰）
右七味口父 咀，以水一斗，先煮麻黄葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。
病机：寒邪在经，经气不利
太阳与阳明（阳明经表证）合病者，必自下利（正气特别是阳明表证抗邪于表，阳明里气升降失常，提示阳明经表邪气偏重），葛根汤主之。（32）（葛根也有止利作用）
太阳与阳明合病，不下利，但呕者（里气升降失常），葛根加半夏汤（胃气上逆明显）主之。（33）
2. 大青龙汤证（外寒里火，必须有表闭）
太阳中风（伤寒的互词），脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出（寒邪闭表）而（因而）烦躁（因不汗出而阳郁化热，郁热扰心，热弥散在体内，但不在肺胃等一个固定脏腑）者，大青龙汤（发汗力量最强）主之。若脉微弱（阳虚），汗出（阳不摄阴）恶风（表阳不足温煦失司）者，不可服（真阳虚衰之躁动应与大青龙汤鉴别）。服之则厥逆（手足厥冷），筋惕肉目閏（肌肉失润，动） ，此为逆（错、误）也。（38）
大青龙汤方 （麻黄汤加重麻黄的用量，再加石膏、生姜、大枣）
麻黄六两（去节，味甘温）（一两=15.625g,一斤=250g,16进制,以寒邪闭郁肌表为主，重用麻黄启闭发汗，轻用石膏清里热） 桂枝二两（去皮，味辛热） 甘草二两（炙，味甘平） 杏仁四十个（10枚4g）去皮尖，味苦，甘温） 生姜三两（切，味辛温） 大枣十二枚（掰，味甘温） 石膏如鸡子大（30g）（碎，味甘，微寒）
右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗出多者，温粉（粉：米细末，炒热的米粉）（不需温复而出汗）扑
*之。一服汗者，停后服。（即使病情反复也不要再用第二次）汗多亡阳（亡：失，只是阳气损伤），遂虚，恶风烦躁（此烦躁为真阳虚衰，弱阳与盛阴勉强相争，争而不胜时，肢体躁动不宁，阴盛则燥，躁而不自知，非指热盛，），不得眠也。（38）
（阴盛则躁，因躁而烦；阳盛则烦，因烦而躁）
伤寒脉浮（表）缓（湿邪），身不疼，但重（湿郁在表，也有医家解释为寒邪化热的倾向），乍有轻时（湿欲入里未入里），无少阴证者（与少阴病之真阳虚衰相鉴别，故有湿郁在表，阳郁化热，应有烦躁），大青龙汤发之。（39）
3. 小青龙汤证（外寒里水，无表有表均可用）
伤寒表不解（有寒邪闭表），心下有水气（胃脘部平素就有水饮邪气留），干呕（水邪犯胃，胃气上逆）发热（表邪）而咳（外寒饮助内饮，内外合邪：水寒射肺，肺失宣降而咳喘），或（水饮邪气变动不居，而有或见证）
渴（水饮内停，津液不化），或利（水寒邪气侵渍肠道），或噎（水寒邪气阻滞胸部气机），或小便不利，少腹满（水邪下流膀胱，膀胱气化失司），或喘者，小青龙汤主之（外散表寒，内化水饮）。（40）
分咳喘之种类主要看痰：
水寒射肺：咳吐大量白色泡沫痰，落盂成水；面部庞肿：水气盛；面色黧黑：水色；面部色素增多：水斑。
（而秋燥咳吐少量白色泡沫痰）
小青龙汤方
麻黄三两（去节，味甘温） 芍药三两（味酸微寒） 五味子半升(30g)（味酸温） 干姜三两（肺家有寒饮的咳喘常用）（味辛热）甘草三两（炙，味甘平） 桂枝三两（去皮，味辛热）半夏半升（50g）（汤洗，味辛，微温） 细辛三两（味辛温）
右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
（只有在寒饮射肺2-3剂，继续用苓桂剂来善后，苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤，不易久服，易伤阴动血）
若渴者，去半夏，加栝楼根三钱
若微利者，去麻黄加荛花
若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮
若小便不利，少腹满，去麻黄加茯苓四两
若喘者，去麻黄，加杏子（因不去麻黄，加麻黄才对）
伤寒，心下有水气（外有表寒，内有水饮），咳而微喘（水寒射肺），发热（外有表邪）不渴（寒饮内盛，阳气不运，不能消耗水液，而前者或渴为阳气尚能消水，小青龙汤主之）。服汤已渴者（用阳热药后水饮化了，阳气通达，能温运，而津液略有不足，故渴，此为好转的现象），此寒去欲解也。小青龙汤主之。（41）
（老慢支气管炎急性发作，寒饮射肺可用2-3剂，心脏病要装起搏器者：细辛用10-30g）
（若心烦者，可小青龙加石膏）
麻桂合用（小汗方，表郁轻证）
太阳病，得之八九日，如疟状（此指一日二三次阵发发作像疟，不是寒热交替发作像疟），发热恶寒，热多寒少，其人不呕（未入少阳），清（厕，此处名作动词，排、拉）便欲（续）自可（拉的大便持续是正常的，未入阳明），一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也（第一种情况）。脉微（里阳虚）而恶寒（表阳不足）者，此阴阳（里表阳都虚）俱虚，不可更发汗、更下、更吐也（第二种情况）。面色反有热色（发热的脸色，即面色发红。表有小寒闭郁，人体阳气被郁）者，未欲解也，以其不能得小汗出（未能得到出汗），身必痒（寒邪重则身重；寒邪轻则身痒，经脉气血似通未通），宜桂枝麻黄各半汤。（23）
桂枝麻黄各半汤方
桂枝一两十六铢（去皮） 芍药 生姜（切） 甘草（炙） 麻黄各一两（去节） 大枣四枚（掰） 杏仁二十四个（汤浸，去皮尖及两仁者）
右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。
症状：发热恶寒、热多寒少、一天发作两三次，面赤，身痒
此时用桂枝汤:又因为无汗（我见：一日发作二三次，说明表面正气未虚正在奋勇抗邪，若用桂枝汤，一来除邪力弱，二来此时只是营卫之气稍有不足，并未出现（42）条轻度里虚证脉浮弱，所以不需单纯用桂枝汤顾护正气。）
用麻黄汤，不是身痛是身痒，又发汗力量太强，营卫之气稍有不足，故并不适合单纯用麻黄汤。
桂枝麻黄各1/3量。
桂枝：5g,芍药：8g,生姜：5g,甘草：5g，麻黄5g,大枣：1枚，杏仁：2g
服桂枝汤，大汗出（如水琉璃，正气先伤，病未解），脉洪大者（无大烦渴，是因为用发汗解表药后鼓动人体气血故，故是邪气还在太阳），与如前法；若形如疟，日再发（发作两次，提示在表的寒邪更轻一些，也有发热恶寒、热多寒少、一天发作两次，面赤，身痒）者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25）
桂枝汤12分之五，麻黄汤9分之二，故为二比一
（现常用于过敏性）
桂枝二麻黄一汤方
桂枝一两十七铢（去皮） 芍药一两六铢 麻黄十六铢（去节） 生姜一两六铢（切） 杏仁十六个（去皮尖） 甘草一两二铢（炙） 大枣五枚（掰）
右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再。
太阳病，发热恶寒，热多寒少。（宜桂枝二越婢一汤方。）脉微弱者，此无阳也，不可更
*汗。（与少阴病躁烦区别）宜桂枝二越婢一汤方。（大青龙汤之轻剂）（27）（小寒闭表、阳郁化热，郁热扰心，可发作2-3次）
桂枝二越婢一汤方
桂枝（去皮） 芍药 甘草各十八铢 生姜一两二铢（切） 大枣四枚（劈） 麻黄十八铢（去节） 石膏二十四铢（碎，绵裹）
右七味，口父 咀。以五升水，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本方当裁为越婢汤、桂枝汤，合饮一升，今合为一方，桂枝二越婢一。
* 扑：赵本、医统本并作”粉“字。
* 更：赵本作“发”。
二、麻黄汤证
太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）
麻黄汤方
麻黄三两（去节，味甘温） 桂技二两（去皮，味辛热） 甘草一两（炙，味甘平） 杏仁七十个（汤去皮尖，味辛温）
右四味，以水九升，先煮麻黄(去辛温燥烈之气，容易动阳气，心悸)，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半(一升=200ml)，去滓，温服八合（1合=20ml），复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。
麻黄八证：
1.恶寒、发热；
恶寒：寒为阴邪，最易伤人阳气，阳气被伤，温煦失司，故恶寒先见，而且较重
发热：寒闭阳郁，才见发热
2.诸痛：身疼，腰痛，骨节疼痛
寒主收引，寒主痛，寒伤肌表，使肌肤气血涩滞，筋脉拘挛
（《伤寒论》身疼痛的三方新加汤、麻黄汤、附子汤）
1. 无汗（寒邪闭表，腠理闭塞）而（因而）喘（皮肤汗孔闭塞而肺气不能宣发肃降，故上逆而喘，这种喘需要发汗开腠理）
病机：寒邪闭表，卫闭营郁
治法：发汗散寒，宣肺平喘
（小儿肺炎，麻黄15g，成人：20g
当地气候及体质：麻黄：桂枝：甘草=3:2:1 杏仁：9g）
适应证：
1. 太阳伤寒表实证（3、35、52、53、37）
脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（51）
脉浮而数（不是指热，而是指发热故）者，可发汗，宜麻黄汤。（52）
（强调麻黄汤的脉必须是浮的，提示里气不虚，气血能够抗表）
病久脉仍然浮紧
太阳病，十日以去，脉浮细（由紧而变细，由大变小，提示邪气退。大则病进，小则平）而嗜卧（没有烦躁，烦热，只是大邪已退正气未复）者，外已解也。设胸满胁痛（提示邪已传入少阳经）者，与小柴胡汤。脉但浮（仍然浮紧脉）者，与麻黄汤。（37）
（也强调麻黄汤的脉必须是浮的，提示里气不虚，气血能够抗表）
2.太阳与阳明合病（36）
太阳与阳明（阳明经脉被寒邪所伤：头面胸腹，而不是阳明腑证，若与阳明腑证则应用桂枝汤（44））合病，喘而胸满（肺气不利，提示太阳表邪偏重）者，不可下，宜麻黄汤主之。（36）
阳明经表证（此证候持续非常短，容易入里化热）：
葛根（阳明经表受些一般用葛根汤）浮长（浮脉，且端直以长）表阳明（阳明表证）
缘缘面赤（满脸通红，阳明经脉被郁）额头痛（阳明经行部位）
发热恶寒身无汗
目痛鼻干卧不宁（阳明胃不和卧不安）
3.太阳伤寒与衄解（47、46、56）
1. 伤寒日久，可自衄而解
太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈。（47）
2. 伤寒日久，不愈，用麻黄汤发汗，而汗不出，而衄解（又称红汗，以血代汗）
太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。（麻黄汤主之）服药已，微除，其人发烦（烦热）目瞑（闭目，头晕目眩故）（正邪相争表现）。剧者必衄（进一步加重，正邪相争，正气想祛邪外出，来不及变成汗而直接通过鼻衄的方式把营分中的寒邪排出体外），衄乃解，所以然者，阳气重故（阳气被寒邪闭郁重故）也。麻黄汤主之。（46）
（现可用可刺内迎香，鼻粘膜放血）
3. 伤寒日久，见衄，但衄血点滴不畅，如汗出不彻，不足以解除邪气，表邪不解。用麻黄汤发汗。以汗代衄。
伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（55）
2. 衄血不止，高热不退，寒邪入里化热，热迫血妄行。此时用犀角地黄汤类。
太阳病解有三种：汗血同源，营分邪气可用通过出汗、出血方式排除体外。
1. 自汗
2. 自衄（肺与太阳经近故）
3. 战汗（先寒战，后汗出而解）
禁忌：（麻黄九禁，也泛指辛温发汗而言）
1. 咽：肺胃肾阴虚
咽喉干燥者，不可发汗。（83）（咽喉肺胃肾所过，肺胃肾阴虚，辛温发汗容易伤阴动血。）
2.淋：（下焦湿热，下焦阴伤，或有虚热存在）
淋家不可发汗，发汗必便血。（84）（小便血）
3. 疮：（皮肤化脓感染疾病，毒热盛，气血两伤）
疮家虽身疼痛（营血所伤、肌肤不荣故），不可发汗，发汗则痓（发汗则营血更伤，痉，角弓反张，四肢抽搐）。（85）
4. 衄：（平素经常有鼻子出血者。阴血不足者。）
衄家不可发汗，汗出必额上陷（指亡阴脱水表现），脉急紧（阴伤有热，故脉拘急），直视不能目旬（不能眨眼），不得眠。（不能闭目静息，阴虚火旺，虚火上扰表现）（86）
5. 血：(气血阴阳都虚)
亡血家，不可发汗，发汗则寒栗（阳虚为主的特征：内心寒栗）而振（肢体颤动）。（87）
6.汗：自汗盗汗者。
汗家重发汗，必恍惚心乱（心神不能自主，注意力不能集中，阴阳两虚，心神失养），小便已，阴疼（阴液不足，尿道涩滞），与禹余粮丸。（88）
7. 寒：中阳不足（胃中寒）
病人有寒（中阳不足，汗出伤阳耗阴），复发汗，胃中冷，必吐蛔（蛔喜温蔽寒，提示下焦有寒，蛔入胃遇酸而吐）。（89）
8.尺脉迟：营血不足
脉浮紧者，法（理）当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟（迟主营血不足，而不是阴阳俱紧）者，不可发汗。何以知之然？以荣气不足，血少故也。（50）
9.尺脉微：阳虚者
脉浮（表证）数（数：发热）者，法当汗出而愈。若下之，身重（身重非指邪热壅滞气机（6），而是正气虚）心悸（阳气不足，心失养）者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微（主阳虚），此里虚，须表里实（表里的正气的充实），津液自和（津液已恢复），便自汗出愈。（49）（也可用扶正祛邪方法）
总结：
凡阴阳气血俱不足
或湿热、毒热、虚热内盛
皆慎用禁用辛温发汗
伤寒兼证
1.葛根汤证：
太阳病，项背强几几，无汗（与上文桂枝加葛根汤区别），恶风（恶寒的互词），葛根汤主之。（31）
葛根汤方(桂枝汤加葛根加麻黄，因拘挛津液不能滋润，故不用麻黄汤加葛根，又有寒邪故必须用麻黄)
葛根四两 麻黄三两（去节） 桂二两（去皮）芍药二两（切） 甘草二两（炙） 生姜三两（切）大枣十二枚（掰）
右七味口父 咀，以水一斗，先煮麻黄葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。
病机：寒邪在经，经气不利
太阳与阳明（阳明经表证）合病者，必自下利（正气特别是阳明表证抗邪于表，阳明里气升降失常，提示阳明经表邪气偏重），葛根汤主之。（32）（葛根也有止利作用）
太阳与阳明合病，不下利，但呕者（里气升降失常），葛根加半夏汤（胃气上逆明显）主之。（33）
2. 大青龙汤证（外寒里火，必须有表闭）
太阳中风（伤寒的互词），脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出（寒邪闭表）而（因而）烦躁（因不汗出而阳郁化热，郁热扰心，热弥散在体内，但不在肺胃等一个固定脏腑）者，大青龙汤（发汗力量最强）主之。若脉微弱（阳虚），汗出（阳不摄阴）恶风（表阳不足温煦失司）者，不可服（真阳虚衰之躁动应与大青龙汤鉴别）。服之则厥逆（手足厥冷），筋惕肉目閏（肌肉失润，动） ，此为逆（错、误）也。（38）
大青龙汤方 （麻黄汤加重麻黄的用量，再加石膏、生姜、大枣）
麻黄六两（去节，味甘温）（一两=15.625g,一斤=250g,16进制,以寒邪闭郁肌表为主，重用麻黄启闭发汗，轻用石膏清里热） 桂枝二两（去皮，味辛热） 甘草二两（炙，味甘平） 杏仁四十个（10枚4g）去皮尖，味苦，甘温） 生姜三两（切，味辛温） 大枣十二枚（掰，味甘温） 石膏如鸡子大（30g）（碎，味甘，微寒）
右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗出多者，温粉（粉：米细末，炒热的米粉）（不需温复而出汗）扑
*之。一服汗者，停后服。（即使病情反复也不要再用第二次）汗多亡阳（亡：失，只是阳气损伤），遂虚，恶风烦躁（此烦躁为真阳虚衰，弱阳与盛阴勉强相争，争而不胜时，肢体躁动不宁，阴盛则燥，躁而不自知，非指热盛，），不得眠也。（38）
（阴盛则躁，因躁而烦；阳盛则烦，因烦而躁）
伤寒脉浮（表）缓（湿邪），身不疼，但重（湿郁在表，也有医家解释为寒邪化热的倾向），乍有轻时（湿欲入里未入里），无少阴证者（与少阴病之真阳虚衰相鉴别，故有湿郁在表，阳郁化热，应有烦躁），大青龙汤发之。（39）
3. 小青龙汤证（外寒里水，无表有表均可用）
伤寒表不解（有寒邪闭表），心下有水气（胃脘部平素就有水饮邪气留），干呕（水邪犯胃，胃气上逆）发热（表邪）而咳（外寒饮助内饮，内外合邪：水寒射肺，肺失宣降而咳喘），或（水饮邪气变动不居，而有或见证）
渴（水饮内停，津液不化），或利（水寒邪气侵渍肠道），或噎（水寒邪气阻滞胸部气机），或小便不利，少腹满（水邪下流膀胱，膀胱气化失司），或喘者，小青龙汤主之（外散表寒，内化水饮）。（40）
分咳喘之种类主要看痰：
水寒射肺：咳吐大量白色泡沫痰，落盂成水；面部庞肿：水气盛；面色黧黑：水色；面部色素增多：水斑。
（而秋燥咳吐少量白色泡沫痰）
小青龙汤方
麻黄三两（去节，味甘温） 芍药三两（味酸微寒） 五味子半升(30g)（味酸温） 干姜三两（肺家有寒饮的咳喘常用）（味辛热）甘草三两（炙，味甘平） 桂枝三两（去皮，味辛热）半夏半升（50g）（汤洗，味辛，微温） 细辛三两（味辛温）
右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
（只有在寒饮射肺2-3剂，继续用苓桂剂来善后，苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤，不易久服，易伤阴动血）
若渴者，去半夏，加栝楼根三钱
若微利者，去麻黄加荛花
若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮
若小便不利，少腹满，去麻黄加茯苓四两
若喘者，去麻黄，加杏子（因不去麻黄，加麻黄才对）
伤寒，心下有水气（外有表寒，内有水饮），咳而微喘（水寒射肺），发热（外有表邪）不渴（寒饮内盛，阳气不运，不能消耗水液，而前者或渴为阳气尚能消水，小青龙汤主之）。服汤已渴者（用阳热药后水饮化了，阳气通达，能温运，而津液略有不足，故渴，此为好转的现象），此寒去欲解也。小青龙汤主之。（41）
（老慢支气管炎急性发作，寒饮射肺可用2-3剂，心脏病要装起搏器者：细辛用10-30g）
（若心烦者，可小青龙加石膏）
麻桂合用（小汗方，表郁轻证）
太阳病，得之八九日，如疟状（此指一日二三次阵发发作像疟，不是寒热交替发作像疟），发热恶寒，热多寒少，其人不呕（未入少阳），清（厕，此处名作动词，排、拉）便欲（续）自可（拉的大便持续是正常的，未入阳明），一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也（第一种情况）。脉微（里阳虚）而恶寒（表阳不足）者，此阴阳（里表阳都虚）俱虚，不可更发汗、更下、更吐也（第二种情况）。面色反有热色（发热的脸色，即面色发红。表有小寒闭郁，人体阳气被郁）者，未欲解也，以其不能得小汗出（未能得到出汗），身必痒（寒邪重则身重；寒邪轻则身痒，经脉气血似通未通），宜桂枝麻黄各半汤。（23）
桂枝麻黄各半汤方
桂枝一两十六铢（去皮） 芍药 生姜（切） 甘草（炙） 麻黄各一两（去节） 大枣四枚（掰） 杏仁二十四个（汤浸，去皮尖及两仁者）
右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。
症状：发热恶寒、热多寒少、一天发作两三次，面赤，身痒
此时用桂枝汤:又因为无汗（我见：一日发作二三次，说明表面正气未虚正在奋勇抗邪，若用桂枝汤，一来除邪力弱，二来此时只是营卫之气稍有不足，并未出现（42）条轻度里虚证脉浮弱，所以不需单纯用桂枝汤顾护正气。）
用麻黄汤，不是身痛是身痒，又发汗力量太强，营卫之气稍有不足，故并不适合单纯用麻黄汤。
桂枝麻黄各1/3量。
桂枝：5g,芍药：8g,生姜：5g,甘草：5g，麻黄5g,大枣：1枚，杏仁：2g
服桂枝汤，大汗出（如水琉璃，正气先伤，病未解），脉洪大者（无大烦渴，是因为用发汗解表药后鼓动人体气血故，故是邪气还在太阳），与如前法；若形如疟，日再发（发作两次，提示在表的寒邪更轻一些，也有发热恶寒、热多寒少、一天发作两次，面赤，身痒）者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25）
桂枝汤12分之五，麻黄汤9分之二，故为二比一
（现常用于过敏性）
桂枝二麻黄一汤方
桂枝一两十七铢（去皮） 芍药一两六铢 麻黄十六铢（去节） 生姜一两六铢（切） 杏仁十六个（去皮尖） 甘草一两二铢（炙） 大枣五枚（掰）
右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再。
太阳病，发热恶寒，热多寒少。（宜桂枝二越婢一汤方。）脉微弱者，此无阳也，不可更
*汗。（与少阴病躁烦区别）宜桂枝二越婢一汤方。（大青龙汤之轻剂）（27）（小寒闭表、阳郁化热，郁热扰心，可发作2-3次）
桂枝二越婢一汤方
桂枝（去皮） 芍药 甘草各十八铢 生姜一两二铢（切） 大枣四枚（劈） 麻黄十八铢（去节） 石膏二十四铢（碎，绵裹）
右七味，口父 咀。以五升水，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本方当裁为越婢汤、桂枝汤，合饮一升，今合为一方，桂枝二越婢一。
郝万山教授讲《伤寒论》笔记5
(2011-09-25 20:56:09)
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健康太阳蓄水证：
成因：
1. 太阳表邪不解，邪气循经入腑，膀胱气化失司
2. 太阳表证期间，膀胱机能低下的情况下，饮水过多，不能气化，水液内流，阻遏膀胱气化机能。
结果：膀胱气化不利
五苓散证适应证症状：
1. 津液不能输布上承：口渴、消渴、烦渴、渴欲饮水（71、72）
2. 废水不能外排：小便不利，小便少（71、72）
3. 水蓄下焦，气机壅遏，少腹苦里急：少腹拘急胀满疼痛而痛苦（127）
4. 水邪上逆，阻滞中焦气机，可见心下痞，后世称其为水痞。（156）
5. 水邪上逆，胃失和降，见渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆。（74）
还有身热、脉浮、或浮数等表证
病机：外有表邪，内有蓄水
治疗：外输内利，表里两解。
注意与中焦停水之茯苓甘草汤证鉴别（73、127）、胃中津液缺乏的渴欲饮水（71）（不能利尿，否则津更伤）鉴别。
太阳病，发汗后，大汗出，胃中干（胃中津液不足），烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之（少量的温水，喝太多冷水会伤水），令胃气和则愈。若脉浮（表证），小便不利（不是小便点滴不畅，而是尿少，邪入膀胱，膀胱气化不利，排水功能障碍），微热（表邪未解）消渴（口渴多饮，饮不解渴。膀胱气化不利，津液不能输布上承）者，与五苓散（外输内利、表里两解）主之。（71）
五苓散方
猪苓十八铢（去皮，味甘平） 泽泻一两六铢半（味酸咸）（30铢） 茯苓十八铢（味甘平） 桂半两（去皮，味辛热）（12铢） 白术十八铢（味甘平）
右五味为末，以白饮（稻米汤，粥汤，把干燥的药散和粥糊状，便于吞咽）和，服方寸匕日三服，多饮暖水，汗出愈。
发汗已，脉浮数（表邪未解），烦渴（膀胱气化不利津不上承而渴，而心烦）者，五苓散主之。（72）
中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水（膀胱气化不利津不上承），水入则吐（内有蓄水，下窍不利小便少，水邪上逆，使胃气上逆）者，名曰水逆。五苓散主之。（74）
1.胃虚水停证
病机：胃气虚，水停胃中
成因：在患太阳表证期间，饮水过多
伤寒汗出（外有中风，风邪袭表）而渴（里有蓄水，膀胱气化不利，津液不能气化上承）者，五苓散主之。不渴者（如果水停胃脘，则不会口渴），茯苓甘草汤（温中化饮，通阳利水）主之。（73）
茯苓甘草汤方
茯苓二两（味甘平）（健脾利水，与桂枝配，畅三焦，促气化，增强利水） 桂枝二两（与甘草配，辛甘化阳，温通心阳）（去皮，味辛热） 生姜（温胃化饮消水）三两（切，味辛温） 甘草一两（炙，味甘平）
右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
太阳病，小便利者（为中焦停水），以饮水多（胃气平时就虚，喝水过多，而水停胃脘，若膀胱虚，则水停膀胱，此处为胃脘停水），必心下悸（中焦停水）。小便少者（水停下焦），必苦里急（水蓄下焦，而下焦气机不畅，少腹部拘急不舒）也。（127）
主证：
1.心下悸，胃阳与水邪相搏，上腹部有振水声。
2.手足厥冷，水阻中阳，阳不外达
中焦停水（茯苓甘草汤证）和下焦停水（五苓散证）相鉴别：
1. 口不渴（未影响到膀胱气化机能，仍然可以使津液上承，而且常常不敢喝水）
2. 小便利：小便正常（未影响到膀胱气化机能，故排除正常）
2.心下痞
本（原来用过下法）以下之，故心下痞（心下胀满堵塞不通的自觉症状，水邪上逆阻滞中焦气机，此种心下痞为水痞），与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利（膀胱气化不利两组症状：口燥口渴；小便不利）者，五苓散主之
*。（156）
太阳蓄血证：
瘀热互结，太阳表邪循经入里，和血结于下焦。
1.血热初结，热重而势急，瘀初成而较轻浅，证见少腹急结，其人如狂，而表邪已解者，用桃核承气汤，泻热化瘀；
2.若血热瘀结，瘀成形而势重，热已敛而势缓，证见少腹硬满，如狂或发狂，或身黄，脉沉微，或沉结，小便自利，用抵挡汤破血逐瘀；
3.血热互结，瘀成形而势缓，热虽有而势微，证仅见有热少腹满，小便自利者，用抵挡丸化瘀缓消。
太阳病不解，热结膀胱（太阳表邪循经入里化热，热和血结于膀胱），其人如狂（如狂未到发狂的程度，太阳的经别散布于心故），血自下，下者愈（若适逢来月经、痔疮出血的时候，则热随血下，则病愈）。其外（表证）不解者，尚未可攻，当先解外（表证兼里实，先解表）。外解已，但少腹急结（提示热势重，急，说明有形的瘀血刚开始凝结，太阳蓄血之初起阶段，因以泻热为主，兼以化瘀）者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106）（此用调胃承气汤为底方，以泻热为主。麻子仁丸用小承气为底方，用于通便为主。）
桃核承气汤方
桃仁五十个（去皮尖，味甘平）（活血化瘀） 桂枝二两（去皮，味辛热） （开血热之凝结，开结气）大黄四两 芒硝二两 甘草二两（炙）
右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸。下火，先食温服五合，日三服，当微利。
（也可治妇女经期燥狂、术后清肠道瘀血）
太阳病六七日，表证仍在，脉微（有形邪气阻滞脉道，脉气不利）而沉（邪气入里），反不结胸（结胸是表邪入里，邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候，有热实结胸、寒邪结胸：大结胸、小结胸），其人发狂者，以热在下焦（热与瘀血结于下焦，下焦瘀热上扰心神），少腹当硬满（有形瘀血已形成，热邪已收敛），小便自利者（小便正常，不在气分，而在血分），下血（用泻血方法治疗）乃愈，（抵挡方主之）所以然者，以太阳随经（太阳表邪随经入里化热，体内阳气盛），瘀热在里故也。抵当汤（瘀>热破血为主）主之。（124）
抵当汤方
水蛭三十个（熬(炒)，味咸，苦寒） 虻虫三十个（熬，去翅足，味苦，微寒） 桃仁二十个（去皮尖，味苦甘，平） 大黄三两（酒浸，味苦寒）
右四味为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下再服。
（也可以做脑血管瘤）
太阳病，身黄（血热互结或水邪内留，阻滞气机，影响肝胆气机，蓄水或蓄血发黄）脉沉结（多为瘀血阻滞，结代），少腹硬（多为瘀血留下焦），小便不利（此为鉴别蓄血蓄水关键）者，为无血（蓄水）也；小便自利，其人如狂者，血证谛（蓄血）也，抵当汤主之。（125）
伤寒有热（有热的表现，热势轻微），少腹满（瘀热互结，无硬满及拘急，病情和缓），应小便不利（蓄水）；今反利者，为有血也，当下之，不可余药（1.不要用药力有余的抵当汤2.不要去药渣），宜抵当丸（化瘀缓消）。（126）
抵当丸方
水蛭二十个（味苦寒） 虻虫二十五个（味苦，微寒） 桃仁二十个（去皮尖） 大黄三两
右四味，杵分为四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，日卒 时（周时，24小时），当下血；若不下者，更服。
若又有小便难气分证又有血分证，可用桃核承气汤合五苓散汤。
郝万山教授讲《伤寒论》笔记6
(2011-09-25 20:57:22)
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健康太阳变证的证治
变证失治、误治后，使六经病临床症状发生变化，新的病证不能用六经正名来命名。
太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病（变证），桂枝不中（犹言不可，症状已变，已不是桂枝汤证）与之也。观其脉证（了解他现有的脉证表现），知犯何逆（过去用过何种错误的治疗方法，逆，乱也，错也），随证（辨证论治）治之。（16）
举例：外因是变化的条件，内因（体质）是变化的根据。
里阳虚或里实证：
发汗后，恶寒者（已无发热，里阳虚），虚故也（温里散寒）；不恶寒，但热者，实也（里实热证）。当和胃气（清泻实热），与调胃承气汤。（70）
表里阴阳俱虚：
下之后（误下，伤了里阴），复发汗（发汗，伤了表阳），必振寒（阳气被伤的表现，是病人出现了寒战），脉微（阳虚）细（阴虚）。所以然者，以内外俱虚故（表里阴阳都虚）也。（60）（当用四逆加人参汤治疗，用四逆汤补阳气，人参益气生津。）
辩寒热真假：
病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也（真寒假热证，阴盛格阳证，阴盛阳浮证，还可查舌、大便）；身大寒（手足厥冷），反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（真热假寒证，热邪内伏，使阳气内郁而不能外达。厥阴病之热厥，胸腹灼热，口渴心烦，舌红苔黄，便秘尿赤）（若里热未成实，用清法，厥阴篇350条：伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之，已成实用下法。）（11）（辩寒热真假）（第7条是常规现象，此条是非常规现象）
太阳病，当恶寒发热（太阳表证），今自汗出（此为阳气虚，阳不摄阴，非中风表证，故无恶寒发热），不恶寒发热，关上脉细数（胃阳不足，阳虚，虚性的代偿，非阴虚、热，结合症状口不能食看出）者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥（虚阳躁动），口不能食（胃阳不足）；三四日吐之者，不喜糜粥（粥为阴性的，为胃虚寒表现），欲食冷食（假象，虚阳浮躁），朝食暮吐（胃家虚寒，腐熟无权），以医吐之所致也，此为小逆（小错）。（120）
病人脉数，数为热，当消谷引食（一般情况），而反吐者（不能消谷），此以发汗，令阳气微，隔气虚（阳虚以后的虚性抗奋现象，虽数，虚数而无力），脉乃数也。数为客热（假热），不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。（122）
表里轻重治法：
一、表证兼里实：（无汗有汗都用桂枝汤）
1）先解表后攻里，先汗后下。实人伤寒发其汗。
2）只有里证重且急，表证轻的时候才可以先下后汗。但在《伤寒论》少见。
太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉（也有注家认为脉已变化，已无表证），反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。（124）
本（原应当）发汗而复（反）下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。（第一种情况）本先下之，而反汗之为逆；若先下之，治不为逆。（第二种情况）（90）
二、表证见里虚：（里气恢复后用桂枝汤发汗）
先补里后解表。虚人伤寒建其中。中泛指里，不局限于中焦。
发汗是通过人体正气运药驱邪外出，若力气虚，不能振奋力量，即使用发汗药也发不出汗
伤寒医下之，续得下（拉）利（稀），清（便、排、拉）谷（不消化食物）（两组并列的动宾词组）不止（肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，不是单纯的脾阳虚，脾阳虚就是单纯的大便稀溏，只有肾阳虚才可见下利清谷，完谷不化），身疼痛（有表证）者，急当救里（表证兼里虚）；后身疼痛（等里阳恢复以后还留下身疼痛这种表证），清（拉）便（拉的大便）自调（正常）（里阳已恢复）者，急当救表（此时不可观望，没准表邪还能内陷，造成里证复发）。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤（不可用麻黄汤，因里阳刚恢复，已免发汗太多，再伤阳气）。（91）
病发热，头痛，脉反沉（发热表证应当浮，沉为表证兼轻度里虚）(可考虑太阳少阴两解，麻黄细辛附子汤，第二天用麻黄附子甘草汤。麻黄解表，附子散少阴里寒，甘草和缓)，若不差（chai差：愈，差、间、知都为愈），身体疼痛（虽有表证），当救其里（重视正气、阳气），宜四逆汤。（92）
三、表里同病
1）表里证病机关系密切，
2）里证不是大虚大实证
大青龙汤证：表证：寒邪闭表，里证：阳郁化热，郁热扰心。不汗出而烦躁。
1） 因寒邪闭表，才导致阳郁化热
2） 里证不是大虚大实，只是里热。
小青龙汤证：外有表寒，内有水饮
1） 因外有表寒，而引动水饮，导致水寒射肺
2） 里证也不是大虚大寒
五苓散证：
1） 表邪循经入里，影响膀胱气化机能
2） 里证不是大虚大实
葛根芩连汤证：外有表证，内有里热的下利
桂枝人参汤证：外有表证，里有脾虚寒，非很重的肾阳虚
麻黄细辛附子汤：太阳少阴同治，太阳表证，轻度的少阴里阳虚：脉沉，未出现下利清谷，四肢厥逆。
一、变证—热证
1.虚烦证治：
成因：太阳病汗吐下后，余热留扰胸膈，蕴郁心胸。
主证：郁热扰心，轻者心烦不得眠，重者反复颠倒，心中懊侬。火郁气机，则兼见胸中窒，气郁及血，血络不和，心中结痛，余热未退。身热不去或烦热，故其证当按之心下濡（ruan,通软，因未形成实邪），治以栀子豉汤，清宣郁热。
兼证：若火热伤气，而兼见少气者，用栀子甘草豉汤，清宣郁热，兼以益气。
若火热扰胃，而兼见呕吐者，用栀子生姜豉汤，清宣郁热，兼以和胃降逆。
若火热下扰，使腹部气机不畅，而见心烦腹满，卧起不安者。治用栀子厚朴汤，清热行气，宽中消满。
若虚烦兼脾虚便溏者，则用栀子干姜汤清上温下。
凡是素体脾阳虚、中焦有寒、大便溏者慎用。
发汗吐下后，虚烦（此虚指热未与有形病理产物相结：痰、水、饮、食、瘀血、虫积，若相结合用“实”字，是无形邪热，而非指正气虚，）不得眠（邪热留扰胸膈，郁热扰心，此为轻者，眠指闭目，与瞑同）；若剧者，必反复颠倒（辗转反侧，坐卧不宁）心中懊憹（心中烦郁，无可奈何。胃脘部和胸中的噪杂，似痛非痛），栀子（有清）豉（有宣）汤主之。若少气（正气被耗，不是短气，短气是有形邪气的阻滞，气不畅的感觉，少气是气不足的感觉）者，栀子甘草豉汤主之（清宣郁热，兼以益气，因是热证，故用人参容易助热，用甘草来补气）。若呕者(火热扰胃，加生姜，兼以和胃降逆止呕)，栀子生姜豉汤主之。（76）
栀子豉汤方
栀子十四枚（掰，味甘寒） 香豉四合（绵裹，味苦寒）（80ml）
右二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服(2次量)。得吐者，止后服。（热郁胸中，宣散胸中郁热，调动了人体正气，正气祛邪外出的趋势，是病情的机转，故有吐的现象，是机体排除毒素的反应）
栀子甘草豉汤方
于栀子豉汤方内，加入甘草二两，余依前法。得吐，止后服。
栀子生姜豉汤方
于栀子豉汤方内，加生姜五两，余依前法。得吐，止后服。
发汗、若下之而烦热（余热留扰胸膈，心烦而余热未尽），胸中窒（火郁胸中气机）者，栀子豉汤（清宣胸中郁热而不用加行气药，火郁宣泄，气机自然畅达）主之。（77）
伤寒五六日，大下之后，身热不去（余邪未尽），心中结痛（火郁胸中气机，由气及血，血络不和）者，未欲解也，栀子豉汤主之（先解决火郁，栀子本身也有止痛）。（78）
伤寒下后，心烦（余热留扰心膈，郁热扰心）、腹满（火热下扰，腹部气机不畅）、卧起不安（辗转反侧，坐卧难宁）者，栀子厚朴汤（栀子清胸中郁热，厚朴和枳实来行气消满）（未用豆豉，因豆豉宣散，先火热已下扰）主之。（79）
栀子厚朴汤方
栀子十四枚（掰，味苦寒） 厚朴四两（姜炙，苦温） 枳实四枚（水浸，去穰，炒，昧苦寒）
以上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
伤寒，医以丸药（强烈泻下作用的丸药：一类是甘遂制剂，治疗腹水、寄生虫类病；二类是巴豆的辛热为主的丸药，治疗寒积之肠梗阻）大下之（可有下利，下寒），身热不去(表邪入里)，微烦者（余热留扰胸膈，上热下寒），栀子干姜汤（清上温下，寒热并用）主之。（80）
栀子干姜汤方
栀子十四枚（掰，味苦寒） 干姜二两（味辛热）
右二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
凡用栀子汤（以清热微凉为主），病人旧微溏（平素就微溏）者，不可与服之（慎用，也可用栀子甘姜汤清上温下）。（81）
2.麻杏石甘汤证
喘的方证：热喘均有汗出，且汗是热的，寒喘无汗出。
1. 麻黄汤：无汗而喘
2. 桂枝加厚朴杏子汤：中风兼喘（无热象）
3. 小青龙汤：水寒射肺（无汗而喘）
4. 寒饮喘兼胸痛：三物白散；水热互结而喘：大陷胸汤/丸
5. 麻杏石甘汤：汗出而喘，邪热壅肺之喘（喘而汗出）（63、162）
（热喘还有：栀子豉汤、葛根黄芩黄连汤）
6. 阳明里热里实迫肺而喘，迫津汗出：大承气汤
发汗后，不可更行桂枝汤（不是中风兼喘，是伤寒入里化热而喘，以排除桂枝加厚朴杏子汤）。汗出而喘（热邪在肺，肺失宣降，肺气上逆，故喘。热邪在肺，里热逼迫津液，故汗出。），无大热者（排除阳明里大热大实，但也可以有高热），可与麻黄杏仁甘草石膏汤（清热宣肺平喘，肺热作喘）主之。（63）
下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。（162）
麻黄杏仁甘草石膏汤方
麻黄四两（去节，味甘温）（与桂枝配解表为主，与石膏配平喘为主，与桂枝配利尿为主） 杏仁五十个（去皮尖，味甘温） 甘草二两（炙，味甘平） 石膏半斤（125g）(石膏量：60g大于麻黄30g一次，故以清热为主，解表力相对弱，主要发挥它宣肺平喘的作用)（碎，绵裹，味甘寒）
右四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升（2次治疗量），去滓，温服一升。本云：黄耳杠。
（肺部各种感染：大小叶肺感染、病毒性感染常见，咳喘、高热、舌红、苔黄等邪热壅肺表现。现清肺一号：加银花、连翘、茅根、芦根；治疗急性气管炎、肺炎初期。清肺二号：加银花、连翘、前湖、黛蛤散、生寒水石，肺炎高热，咳喘较重者。咳热合剂：加苏子、黄芩、葶苈子、大青叶，气管炎、轻度肺炎，咳喘、发烧。）
麻黄汤证——大青龙汤证——麻杏石甘汤证——白虎汤——承气汤
纯表寒 表寒>里热 表寒<里热 纯里热 里热与糟粕相结
（非常轻微） 持续时间较长
只用麻黄 麻黄>石膏 麻黄<石膏 只用石膏
3.白虎加人参汤证：胃热弥漫，津气两伤
服桂枝汤，大汗出后，大烦，渴不解（有渴，故提示邪已入阳明，邪热伤津），脉洪大者，白虎加人参汤主之。（益气生津）（26）
服桂枝汤，大汗出，脉洪大（辛温发汗药后鼓动气血，振奋阳气，而出现一时脉洪大，不为邪气入里热证）者，与桂枝汤如前法；若形如疟，日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25）
4.热利
A协热下利
太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止（素体阴虚阳亢，误下以后，外邪入里，从阳化热，热邪下迫肠道，而热性下利：里急，大便臭秽），脉促（促而有力，有热，非无力之胸阳不振之代偿，故推之前文为热性下利），者，表未解（表证还在，此脉促与表证非因果关系）也。喘而汗出（兼证，肠热迫肺而喘，里热迫津而汗出）者，葛根黄连黄芩汤主之。（34）
表里同病，但里证非大实也非虚证，故可表里同治。
现用于急性肠炎、急性痢疾初起阶段。发热、里热下利。
葛根黄芩黄连汤方
葛根半斤（解表邪） 甘草二两（炙，味甘平）（保护中焦胃气，调和诸药） 黄芩二两（味苦寒） 黄连三两（味苦寒）（清里热，治热利）
右四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。
太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。
（比较：桂枝人参汤证：是理中汤加桂枝，是里虚寒的下利兼表证，也叫协热利）
B少阳热利或呕
太阳与少阳合病，自下利（少阳胆热内迫阳明胃肠，少阳病特点：经腑同病）者，与黄芩汤；若呕（胆热犯胃，故少阳病喜呕，多呕）者，黄芩加半夏生姜汤主之。（172）
少阳病禁用汗法、吐法、下法（少阳三禁），若用不仅不能驱邪，反而白白耗伤正气，因为少阳是小阳、弱阳。此太阳少阳合病，出现下利呕，故以少阳邪气为主，不应用汗法，而用黄芩汤，以清胆热治热利为主。
黄芩汤方
黄芩三两（味苦寒）（清胆热） 甘草二两（炙，味甘平）芍药二两（味酸平）（缓急解痉止腹痛，芍药也可治热利） 大枣十二枚（掰，味甘温）
右四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。若呕者，加半夏半升，生姜三两。
黄芩加半夏生姜汤方
于黄芩汤方内，加半夏半升，生姜一两半，余依黄芩汤法服。
以上五方，病证并在第四卷内。
郝万山教授讲《伤寒论》笔记7
(2011-09-25 21:01:58)
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健康二．变证—虚寒证：
心阳虚
A.心主血脉失调：最重：心阳虚，心脏失充，心慌心跳的急性发作
发汗过多，其叉手自冒（冒：蒙蔽、遮盖、按压意，此处为按压）心，心下悸（因素体心阳不足故汗出首先伤心阳），欲得按（虚证）者，桂枝甘草汤主之。（64）
（心脏病急性发作，三方中最重）
桂枝甘草汤方
桂枝四两（去皮，味辛热）（温通心阳，非解表） 甘草二两（炙，味甘平）
右二味，以水三升，煮取一升（一次量，救急的方子，药少力专量大力猛，顿服），去滓，顿服。后用小剂量桂枝甘草汤来调补心阳。
温通心阳：桂枝、甘草
温通脾阳：甘草、干姜
温通肾阳：附子、干姜
肝胃两寒：吴茱萸、生姜
B心主神志失调：轻：坐卧不宁烦躁
火逆（误用火疗），下之（经历过下法），因烧针（火针）烦躁（心阳被伤，心神不能潜敛而浮越）者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。（118）
桂枝甘草龙骨牡蛎汤方（药量少，心神失养，轻度的神经衰弱）
桂枝一两 甘草二两 （补益心阳） 牡蛎二两（熬） 龙骨二两 （潜镇安神）
右为末，以水五升，煮取二升半（500ml,3次量），去滓，温服八合，日三服。
C.心主神志失调：稍重：精神惊怍不宁，兼痰浊扰心
伤寒脉浮，医以火迫劫（用火疗方法强迫发汗）之，亡阳，必惊狂（因惊而似狂，惊怍不宁。不仅是心阳被伤，心神失养。还有阳不足者，阴必乘之，易生痰水饮，此为生痰，痰浊内生，痰浊扰心。），起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（112）
桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方
桂枝三两（去皮） 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 牡蛎五两（熬，味酸咸） 龙骨四两（味甘平） 大枣十二枚（掰） 蜀漆三两（洗去腥
*，味辛平）（常山的幼苗，有除痰化痰涤痰作用，现配合温胆汤或加瓜蒌药）
右为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
D．心主神志失调：心阳被伤，下焦寒气上冲之奔豚
烧针（火针）令其汗，针处被寒(寒：邪，针处被火针所感染)，核起而赤（红肿热痛）者，必发奔豚（心阳被伤，下焦寒气上冲。豚：小猪（除此奔豚还有两处：2.心阳不足，水邪上冲，最常见，用苓桂剂；3.金匮有郁火上冲，用奔豚汤））。气从少腹上冲心（病人自觉有气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止）者，灸其核上各一壮（古代保健灸也7壮，治疗用21-28壮，故此为热敷），与桂枝加桂汤，更加桂二两（1.加强心阳，温通心阳，2.降逆平冲）。（117）
（桂枝的作用有解表、温心阳、降逆，还有开结气，如桃核承气汤）
三、阳虚兼水气的病证
水气病：
肾阳的温煦功能
脾阳的运化功能
心阳的镇摄功能，使水邪不能上冲
苓桂剂有：苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤：都可治疗阳虚水邪上冲之奔豚，区别是发作前否有脐下悸。
苓桂姜甘汤（茯苓甘草汤）：胃虚水停中焦：心下悸、少腹有振水声，四肢厥冷（阳气不能外达）
五苓散：外解表邪，内化水气。表里两解，外疏内利之膀胱蓄水证。
1.心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲
发汗后，其人脐下悸（肚脐这地方跳动，水气刚开始发动，阳气和水邪相搏的表现）者，欲作奔豚（此为奔豚前兆，心阳不足，下焦水邪欲乘虚上冲但未上冲。另外若奔豚已发作，病伴有脐下悸，水邪上逆者也可用。），茯苓桂枝甘草大枣汤（温通心阳，化气行水）（因有脐下悸动，而不用白术，不用苓桂术甘汤。仲景凡是脐下或上悸，都不用白术。后人说这是因为白术容易补气升提，阻遏气机，引发腹满，升提易引发奔豚。如理中汤之脐上悸，水气动，去白术，加桂，温补心阳，利氺降冲）主之。（65）
茯苓桂枝甘草大枣汤方
茯苓半斤（味甘平）（强心利水、淡渗祛湿） 甘草二两（炙，味甘平）大枣十五枚（掰，味甘平） 桂枝四两（去皮）（温补心阳）
右四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服（3次量）。作甘瀾水法，取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之（劳水，古人认为因水气病多阴，怕水助阴，故多搅拌可让阳气入水）。
2.心脾阳虚，下焦水邪上逆
伤寒若吐若下后，心下逆满（胃脘部胀满，气上逆，水邪由下焦上逆的第一站），气上冲胸（水气冲于胸部，使胸中气机不畅，胸闷心悸），起（一活动）则头眩（1.水邪上冒清阳；2.水邪内盛，心脾阳虚，清阳不升，头目失养），脉沉（病在里）紧（弦脉，主水饮）。（茯苓桂枝白术甘草汤主之。心脾阳虚，下焦水邪上逆。温补心脾，利水降逆。此证持续存在，不为发作性特征的奔豚。）发汗则动经，身为振振摇者（此证误用汗法的变证，不可发汗，发汗则动经，动为伤也，伤害经络的阳气，加上水邪侵渍经络，故人体出现肢体震颤，行路摇摆不稳的表现），茯苓桂枝白术甘草汤主之。（67）
茯苓桂枝白术甘草汤方
茯苓四两（味甘平） 桂枝三两（去皮，味辛热）白术二两（昧苦甘温） 甘草二两（炙，味甘平）（桂枝甘草，心阳虚，茯苓白术：健脾燥湿利湿）
右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。
（金匮中治痰饮，可在用小青龙汤后善后。在秋后以后吃此方预防气管炎。）
3.脾虚水停，太阳经腑被水邪所遏。
服桂枝汤，或下之，仍头项强痛（因脾虚水停，阻遏太阳经气，使太阳经阳气被郁，故出现太阳经气不利之头项强痛），翕翕发热（未缓解，所以此证不是桂枝汤证，太阳经阳气被郁之翕翕发热，类似于太阳中风表证，但不是外邪），无汗（太阳经阳气被水邪被郁），心下满，微痛（非里实，未缓解，是水邪阻滞中焦气机所造成的），小便不利（水邪内留，阻遏太阳腑气，使膀胱腑气气化不利。是尿少，非点滴不畅）者，桂枝汤去桂（此证为水停于里，去桂，不使药走表，而走里来健脾，利水，祛湿。保留芍药，养肝血助疏泄，畅三焦，有利膀胱、利小便的作用。），加茯苓白术（健脾燥湿利水）汤（苓芍术甘加姜枣汤）主之
*。（28）
4.（水气病还有真武汤：肾阳虚水邪泛滥，苓芍术甘为基础方，此二方都与苓桂剂对偶统一的房子）
四、脾虚
1.脾虚气滞腹满证：脾阳不足，运化失司，水湿内流，湿聚为痰。痰湿阻滞，气机不畅，而腹满。虚中夹实的腹满。
腹满：
虚证：喜温喜按，时满时减。得温按后缓解。用理中汤证。
实证：腹满不减，减不足言。按之痛。大承气汤。
虚中夹实：上午轻（上午自然界阳气升，上午吃的少，脾的负担不重）、下午重（自然界阳气衰退，中午吃的较多，人一天的操劳，运化失司），尤其傍晚前后，重时不喜温按。舌胖淡，有齿痕，苔厚腻。（痰湿内盛，壅滞气机）
发汗后，腹胀满者，厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。（66）
厚朴生姜甘草半夏人参汤方(补三消七之法，治疗虚三实七之证)
厚朴半斤（去皮，炙，味苦温） （厚朴可治疗脘腹胀，胃胀也可） 生姜半斤（切，味辛温） 半夏半升（20g）（洗，味辛平） 人参一两（味温） 甘草二两（炙，味甘平）
右五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。（3次量）
（若治胃胀不用厚姜半甘参汤（肚子胀，脐周胀满，大腹胀满，故治疗脾虚腹胀，非胃虚腹胀），应用《金匮》的橘枳姜汤。）
2.气血两虚，心脏失养证
伤寒二三日，心中悸而烦（平素气血两虚，由于外感后正气抗邪于表，里气更加虚衰，故心脏失阳而心悸，心神失养而心烦（心神恍惚，注意力不能集中），虚人外感）者，小建中汤（温中补虚，益气养血）主之。（102）
小建中汤方
桂枝三两（去皮，味辛热） 甘草三两（炙，味甘平） 大枣十二枚（掰，味甘温） 芍药六两（味酸微寒） 生姜三两（切，味辛温） 胶饴一升（麦芽糖，50g/次，不可用其他糖或蜂蜜代替）（味甘温）
右六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火，消解，温服一升，日三服。（3次）呕家（经常呕吐的病人，常有湿热内盛，胃气上逆）不可用建中汤，以甜（甜可增湿）故也。
（后也治气血两虚之胃痛、腹痛）
3.协热下利证：里虚寒下利兼表证
太阳病，外证未除而数下之，遂协热（协同，表证的发热）而利（脾阳虚脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注。未及肾阳虚。）。利下不止（升降紊乱，寒湿下注），心下痞硬（脾阳虚，运化失司，寒湿凝滞所造成的），表里不解者，桂枝人参汤（理中汤温中健脾止泻，加桂枝解表）主之。（163）
桂枝人参汤方 （理中汤加桂枝）
桂枝四两（去皮，味辛热） 甘草四两（炙，味甘平） 白术三两（味甘平） 人参三两（味甘温） 干姜三两（味辛热）
右五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂更煮（桂枝后下，为了解表），取三升，温服一升，日再，夜一服（白2次，夜1次，共3次量）。
（与葛根芩连汤区别：里热下利兼表证）
五、肾阳虚证
1.阳虚躁烦证
下之后，复发汗，昼日烦躁（白天阳气盛，阳气勉强与阴相争而躁动不宁），不得眠（肢体躁动不宁而不自知的躁烦证，肾阳虚衰，弱阳勉强和盛阴相争，争而不胜故，与烦躁不同，烦躁是因烦而躁），夜而安静（夜间阴气盛，阳气无力与阴寒相争而不争则静），不呕（排除少阳病胆热扰心的心烦，胆经经别过于心）(我见：或与甘草干姜汤烦躁吐逆区别)不渴（排除阳明里实上扰心神的烦躁，阳明经别上通于心，严重时有心中懊恼），无表证（排除太阳病大青龙汤证之不汗出而烦躁），脉沉（病在里）微（阳气虚）（真阳衰微），身无大热者（尚未出现阴盛格阳的现象），干姜附子汤主之。（61）
干姜附子汤方
干姜一两（味辛热） 附子一枚（20g）（生用，去皮，破八片，味辛热）
右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服(急温肾阳，就吃一次)。
四逆汤多一味甘草甘缓，使药效温和，持久，但发挥作用较慢。
当急救时需要发挥作用快，且只用1次，而后服四逆汤。
2.阴阳两虚烦躁证（心阴虚，肾阳虚）
发汗若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤（回阳益阴，阴阳双补）主之。（69）
茯苓四逆汤方
茯苓六两（味甘平）（补心气，1.少阴阳虚阴盛而出现躁动；2.少阴心阴不足而虚热上扰而心烦） 人参一两（味甘温）（养心阴，补津液） 甘草二两（炙，味甘平） 干姜一两半（味辛热） 附子一枚（生用，去皮，破八片，味辛热）
右五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。
3.阳虚水泛证：
太阳病发汗，汗出不解（太阳病汗不得法，肾阳被伤，不能制水，水邪上泛），其人仍发热（1说：表邪仍在；里阳虚兼表证，故治以里阳虚为主；2说虚阳外浮。可根据具体病人分析。），心下悸（心悸，水气凌心），头眩（水邪上冒清阳的特征），身目闰（原指目跳动，这里引申为肌肉的跳动） 动，振振（走路颤颤悠悠晃动的样子）欲擗地（好像要倒地的样子）（阳虚经脉失温，又有水邪侵渍经脉，使经脉不能主持稳定准确的运动，故摇晃震颤。）者，真武汤（扶阳镇水，温阳利水）主之。（82）
真武汤方
茯苓三两（甘平） 芍药三两（酸平） 生姜三两（切，辛温） 白术二两（甘温） 附子一枚（炮，去皮，破八片，辛热）
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。
后加减法：
若咳者，加五味半升，细辛、干姜各一两。
若小便利者，去茯苓。
若下利者，去芍药，加干姜二两。
若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。
（心功能不全之轻证属阳虚水泛，心衰晚期者用洋地黄无效时也可用，休克病人血压低时也可用四逆剂。眩晕属阳虚水逆。震颤属阳虚水逆证。）
六、阴阳两虚证
1.芍药甘草汤、甘草干姜汤证
伤寒脉浮（太阳表证），自汗出（风阳伤卫阳，卫外失司；风主疏泄，使营阴外越），小便数（阳不摄阴，阳虚可表现为小便不利小便少，也可以表现为夜间小便清长小便多），心烦（阴虚，虚火扰心），微恶寒（表邪未解），脚（胫小腿）挛急（小腿肌肉痉挛，腓肠肌痉挛），（综上为阴阳两虚表未解之证，应有补阴补阳药兼解表或先补里）反与桂枝汤，欲攻其表，此误也（不可单独用解表药治疗）。得之便厥（阳虚进一步加重，手足厥冷，不包括神志昏厥），咽中干（阴液更不足），烦燥（阴虚虚热扰心则烦，弱阳和阴寒相争则躁，具体是烦是躁根据具体病人判定），吐逆者（阳虚寒邪上逆），作甘草干姜汤（先温复中阳，扶阳为主）与之，以复其阳。若厥愈、足温（阳气已恢复）者，更作芍药甘草汤（养血柔筋，缓急解痉，酸甘化阴）与之，其脚（小腿）即伸。（29）
下为往热的方面转化：
若胃气不和（若误用汗法而伤津重，胃中燥热，由于阳明经别上通于心，使心主言功能失常而谵语），谵语者，少与调胃承气汤（这只是阴伤而邪气化燥，而没有更多的腹满痛，绕脐痛，日哺发潮热症状，故少与调胃承气汤来清胃热，和胃燥，治疗谵语）。（29）
下为往寒的方面转化：
若（若此病人阴阳两虚表未解）重发汗，复加烧针（阴阳更伤，真阳衰微）者，四逆汤主之。（29）
甘草干姜汤方(温补脾阳，《金匮》治疗虚寒肺萎，温化寒饮)
桂枝甘草汤：温化心阳；
甘草干姜汤：温补脾阳
干姜附子汤：温补肾阳
吴茱萸生姜：散肝胃寒邪
甘草四两（炙，味甘平） 干姜二两（炮，味辛热）
右口父 咀
*。以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
芍药甘草汤方（筋脉拘挛的腿痛）
白芍药四两（味酸，微寒） 甘草四两（炙，甘平）
右二味口父 咀，以水三升，煮取一升半，去滓，分温再服之。
（也可治腹痛：寒加干姜、热加黄连，小儿夜啼痛，高热惊厥，不安腿综合症、气管支气管痉挛，血管痉挛性头痛:白芍30g 甘草10g,可在此方加减）
调胃承气汤方（一方二法：1.单纯的清胃热调胃燥少量。2.阳明腑实证大量。）
大黄四两（去皮，清酒浸） 甘草二两（炙，味甘平） 芒硝半斤（味咸苦，大寒）
右三味口父 咀，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝更上火微煮，令沸，少少温服。
四逆汤方：
甘草二两（炙，味甘平） 干姜一两半（味辛热） 附子一枚（生用，去皮，破八片，辛，大热）
右三味口父 咀，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大附子一枚，干姜三两。
2.芍药甘草附子汤证
发汗，病不解，反恶寒（肾阳虚，表阳不固，温煦失司）者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。（68）（芍药甘草相合：当有脚挛急；附子合甘草：补肾阳，当有恶寒，阴阳两虚，阴阳双补）
芍药甘草附子汤方
芍药三两（味酸，微寒） 甘草三两（炙，味甘平） 附子一枚（炮，去皮，破八片，味辛热）
以
*上三味，以水伍升，煮取一升五合，去滓，分温服。（疑非仲景意）
3.炙甘草汤证：气血两虚，脉道不充，则脉结代，心动悸
伤寒脉结代（泛指脉搏不齐），心动悸（心悸的严重），炙甘草汤（温阳通脉，滋阴养血）主之。（177）
炙甘草汤方
甘草四两（炙，味甘平）20 生姜三两（切，味辛温）15 桂枝三两（去皮，味辛热）15 人参二两（味甘渴） 生地黄一斤（80g）（味甘寒） 阿胶二两（味温甘）10 麦门冬半升（15g/次）（去心，味甘平） 麻子仁半升（15g/次）（润肠通便以减轻心脏负担）（味甘平）大枣十二枚（1次可用10枚）（掰，味甘温）
右九味，以清酒(为清醇的陈米酒，作用：1.养血通脉；2.行药滞。生地阿胶容易胃脘呆滞。米酒有三种：1.事酒：随酿随吃，给办事人用；2.白酒：冬酿春成，透明度高一些，故也叫久白酒，招待宾客；3.清酒：冬酿夏成，故更加清醇，祭祀天地和祖先，后可煮药，提高药物溶解，酒与药一起煮，药成酒挥发。) （另一清酒：当归四逆加吴茱萸生姜汤，用以养血通脉。）七升(1400ml)，水八升(1600ml)，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服，一名复脉汤。
脉按之来缓，而时一止复来者，名曰结（主邪盛，预后好。因有形邪气阻滞，故脉行至阻滞后有加速补偿现象）。又脉来动而中止（跳着跳着不跳了），更来小数（以后又出现了跳动，但是跳得很快，为加速补偿现象），中有还者反动（复动，然后又恢复了正常的跳动），名曰结也；脉来动而中止，不能自还（没有加速补偿），因而复动，名曰代（主正虚，预后不良。气血不足，心脏失养，脉搏不续，无加速代偿现象，希望借助其他力量代替它搏动一样）也。得此脉者，必难治（古有结生代死之言）。（178）
郝万山教授讲《伤寒论》笔记8
(2011-09-25 21:03:27)
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杂谈七．结胸证：邪气与痰水结于胸膈脘腹的证候。胸：包括胸和腹。
热实结胸：大结胸：邪热与水饮邪气结于胸膈脘腹：可因太阳、少阳误下所致，或太阳表证入里化热与水相结而成。水热阻滞气血，以胸膈脘腹疼痛为主证。
小结胸：痰热结于心下，病势和缓。
寒实结胸：寒邪与痰水结于胸膈脘腹。
当邪气与有形病理产物故称“实”。
问曰：病有结胸，有藏结（内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的证候），（它们都有邪气盛，且都有胸膈脘腹的疼痛症状，但结胸邪盛正不衰，藏结邪盛正衰）其状（临床症状）何如？答曰：按之痛（强调实证拒按。邪气与痰水相结的实证，有形之邪壅遏气血，不通则痛，故有胸膈脘腹的疼痛。若虚寒证喜按，实热证喜牵拉），寸脉浮（邪由外来），关脉沉（关候里，沉主水，水饮、痰饮邪气内生）（此脉解释病），名曰结胸也。（128）
病发于阳（1说太阳表证；2说太阳中风）而反下之，热入（邪气入里化热，和胸膈的水饮相结），因作结胸；病发于阴（1说里虚寒证；2说太阳伤寒（结合151条））而反下之（伤中焦气机，中焦气虚无力斡旋，中焦主上下枢机；少阳主表里枢机）（一作汗出），因作痞（心下胃脘部堵塞胀满不通，为无形邪气的壅滞，而结胸为有形邪气的阻滞）。所以成结胸者，以下之太早故也（邪气在太阳表证误用下法而成结胸，治疗结胸应用下法）。（131）
1.大陷胸证
A．水热互结于高位：胸痛，短气，烦躁，汗出，项亦强，如柔痉状。
结胸者，项亦强（水热互结，凝滞气机，使上部的经脉气血不利），如柔痉（痉病汗出，热邪迫津外越）状。（此外还有1.胸痛，结胸以疼痛为主证；2.短气，胸为气海，有形邪气影响胸中气机畅达；3.烦躁，郁热扰心）下之则和，宜大陷胸丸（逐水破结，峻药缓攻）方。（132）
大陷胸丸方
大黄半斤（味苦寒）（大黄芒硝泻热） 葶苈半升（熬，味苦寒）（葶苈子杏仁泻肺，因水热阻滞在胸腔）芒硝半升（味咸寒） 杏仁半升（去皮尖，熬黑，味苦，甘温）
右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚（4-5g）；别捣甘遂末一钱匕(1g左右)，白蜜二合（若不加甘缓，会直下肠胃，不能泻胸膈；不用甘草因反甘遂故，是药效时间变长），水二升，煮取一升，温顿服（一次吃完，不能连续吃）之，一宿乃下，如不下更服，取下为效，禁如药法。
（现可见于急性胸膜炎、急性肺水肿病人）
B．水热互结于中位：脉沉紧，心下痛，按之石硬，可伴有但头汗出，膈内拒痛短气，烦躁，心中懊侬。
太阳病，脉浮而动数，浮则为风（主风邪在表），数则为热（里有热），动则为痛（脉不稳，主疼痛），数则为虚（为无形热邪，未与有形产物相和），头痛发热（表证未解），微盗汗出（里热，阴分有热，未与有形病理产物相和）而反恶寒（表证未解，而里热已生）者，表未解也。医反下之（无形之热不应下之），动数变迟（已经有与有形病理产物相结合，脉气不利的表现，不主寒），膈内拒痛（胸膈内出现疼痛，气血阻结的实证的疼痛）（一云：头痛即眩），胃中空虚（因为误下以后胃中空虚，伤了里气，这才导致客气动膈），客气动膈（动，伤。外来的热邪伤了胸膈，和胸膈间素有的水饮邪气相结，水热互结，阻滞胸中气机），短气（水热邪气阻滞胸中气机）躁烦（水热互结，郁热扰心，因心烦而躁），心中懊憹（心中烦闷无奈，心烦重证），阳气内陷（太阳阳气因误下后不能向上向外抗邪于表，而导致表邪内邪），心下因硬（和胸膈间素有的水饮邪气相结，病位偏中），则为结胸，大陷胸汤（泻热逐水）主之。若不结胸，但（只是）头汗出（湿热互结，如油入面，难解难分，热欲外越而为汗，因受湿邪的牵制而不得汗，故余处无汗，但头为诸阳之会），余处无汗，剂（通齐）颈而还，小便不利（尿少，小便短赤，湿欲下陷，因受热邪的牵制而不得泄，迫使脾之本色外露），身必发黄（阳明湿热发黄证。注意与大陷胸汤证鉴别：为湿热发黄，症状也有胸胁疼痛，也可有心中懊恼。伤寒论之黄通常为脾黄说，现在才说及湿热内郁而影响肝胆疏泄，胆汁外溢，为胆黄说。此而说均可）也。（134）
伤寒六七日，结胸热实，脉沉（病在里）而紧（主疼痛），心下痛，按之石硬（像石头一样硬，水热邪气阻滞心下，为有形邪气，为腹肌痉挛非肿瘤）者，大陷胸汤（泻热逐水破结，现治疗急腹证，弥漫性腹膜炎）主之。（135）
大陷胸汤方
大黄六两（去皮，苦寒）（泻热） 芒硝一升（咸寒）（融入水即可）（软坚泻下）甘遂一钱（苦寒）（冲服）（逐水）
右三味，以水六升，先煮大黄（因另两味药不须久煮，故只需煮大黄），取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。
伤寒十余日，热结在里（热邪在阳明），复往来寒热者（少阳有邪），与大柴胡汤（少阳有邪兼阳明不和，因少阳也有胸胁疼痛，心下疼，故需鉴别）。但结胸无大热（无阳明日哺潮热及少阳往来寒热）者，此为水结在胸胁（水热互结）也，但头微汗出（有时热邪被水邪所牵制而身上无汗，阳热上升而但头汗出）者，大陷胸汤（泻热逐水破结）主之。（136）
C．水热互结于下位：从心下至少腹，硬满而痛，不可近，可伴有不大便，舌上燥而渴，日哺小有潮热
太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴（阳明燥热伤津），日晡所（左右）小有潮热（阳明腑实不重。阳明腑实证有绕脐痛，腹满痛，腹部可有压痛，但无反跳痛和肌紧张，病位在肠道，而结胸在腹膜，腹腔。）（一云：日晡所发心胸大烦），从心下至少腹，硬满而痛，不可近（可见于弥漫性腹膜炎，此为结胸急重证。）者，大陷胸汤（结胸重证兼阳明腑实轻证）主之。（137）
注意与大承气汤证区别：凡是有腹膜刺激证，有压痛、反跳痛、腹肌紧张的，此为结胸证，没有为阳明腑实证。两证均有腹痛拒按。 因大承气汤吃下直抵少腹，不到半小时就拉。大承气汤用枳实厚朴促进肠蠕动，提高肠道的张力，若是大陷胸汤证病人消化道穿孔，很有可能把胃肠道容物压入腹腔，而加重腹膜炎症状。而大陷胸汤是药力盘旋于胸膈之间，久久乃下，过了半天的样子，才泻下如棉油汁（说明有时会有上消化道出血）状碗许，可以促进穿孔闭合。十去其八即可。
（临床用于急腹证、肠梗阻（为杂病的实证，不属于结胸证）、消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎：重：大黄9g,芒硝9g两次冲服，甘遂末3g,两次冲服，每天1付，2此吃。轻：甘遂末：0.9g,大黄末0.6g,芒硝0.3g）
D．大陷胸汤证禁忌：
结胸证，其脉浮大（正气散乱，虚阳外脱，非指表证）者，不可下，下之则死。（132）
结胸证悉具，烦躁（不是结胸证原有的水热互结，郁热扰心之烦躁，而是正衰邪实，正不胜邪，而出现肢体躁动不宁,预后不良）者，亦死。（133）
2.小陷胸汤证：
小结胸病，正在心下（病位只局限在上腹部），按之则痛（上腹部有压痛感觉，提示实证，但不像大陷胸汤证那样有石硬，反跳痛、肌紧张），脉浮（主有热）滑（主有痰）（热证的浮脉：轻取即得，重按滑数有力：里热盛，鼓动气血，气盛血涌，血管扩张。此浮脉与主表的浮脉不同：举之有余，按之不足。但这种主热的浮脉后世以滑数脉代之）者，小陷胸汤（痰热结于心下，清热除痰开结）主之。（138）
小陷胸汤方
黄连一两（苦寒）（清热） 半夏半升（洗，辛温）（除痰） 栝蒌实大者一个（苦寒）（润下除痰）
临床：胸脘部属于痰热之疼痛（舌红苔黄腻，脉滑或脉滑数）均可用：心绞痛，肺，胸膜炎，肋间肌肉、乳腺炎、胃、胆、胰、十二指肠而引起的胸脘部疼痛。
3.寒实结胸：
寒实（寒邪与痰水相结，有胸膈脘腹的疼痛而无热证）结胸，无热证者，与三物小白散（温寒逐水，涤痰破结）。（141）
白散方
桔梗三分（味辛苦，微温）（分指比例，不指重量） 芭豆一分（去皮心，（皮心毒素高）熬黑（炒黑，巴豆油毒性高），研如脂，平温） 贝母三分（味辛苦平）
右件三味为末，内芭豆，更于臼中杵之，以白饮（白：稻，饮就是汤，即米汤，因干燥的药方不好和，与米汤调和利于吞咽）和服。强人半钱（身高体重多，0.5g），羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯(增加药物辛热之性，促进药物吸收，也可补津液)（另还有桂枝汤进热粥以外散、理中汤进热粥以温内），利过不止，进冷粥一杯（制约药物的辛热毒性，减少药物的吸收）。身热，皮粟不解，欲引衣自覆者，若水以潠之、洗之，益令热却不得出，当汗而不汗，则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。
（藏结）
何谓藏结？答曰：如结胸状（胸膈脘腹的疼痛拒按像结胸一样），饮食如故（因邪在脏不在腑，而结胸证饮食不正常），时时下利（内脏阳虚，运化失司，阴寒不化，而结胸证无下利），寸脉浮（寒由外来），关脉小细（阴虚）沉（阳虚）紧（里寒盛，也主疼痛），名曰藏结。舌上白胎（苔）滑（白滑苔：阳虚痰凝，正衰邪实，攻补两难）者，难治。（129）
藏结无阳证（藏结疼痛，须与少阳肋痛阳明腹痛鉴别），不往来寒热（一云寒而不热）（不是少阳病），其人反静（不是阳明实热扰心之烦躁懊恼、太阳病阳郁化热），舌上胎滑（阳虚痰凝）者，不可攻（不可用苦寒攻下）也。（130）
病胁下素有痞（一般痞指自觉胀满阻塞不通症状，但此痞指肿块）连在脐傍（巨大的肝脾肿大，病程日久，寒积内凝，气血壅结所造成的），痛引少腹（疼痛向少腹扩散），入阴筋（寒凝痉挛，使阴筋挛缩）（缩阴证、缩阳证）（此为血瘀，阴血枯竭，真阳衰微，经脉拘挛，预后不良）者，此名藏结。死。（167）
八．痞证：
心下痞：心下胀满堵塞不通的一个自觉症状。
若不是主证是兼证则不归于痞证。（五苓散证、桂枝人参汤证）
脉浮而紧（太阳伤寒），而复下之，紧反入里（邪气入里），则作痞。按之自濡（软，没有有形的病理，痞只是自觉症状），但气痞（气机的壅滞）耳。（151）
中焦（半上半下）是人体阴阳气血水火气机升降的枢纽
胃气的斡旋（协调）作用：中焦胃气对人体阴阳气血水火气机升降有主动的调节和控制作用。
当胃气虚或受邪气之干扰，使中焦斡旋失司，枢机不利，则气壅滞于中焦，而成心下痞。
1.热痞：无形热邪留扰中焦
心下痞，按之濡（按压上腹部，按之柔软，故为气机壅滞），其脉关（候中焦）上浮（主热，扩张血管所致，不主表）（无形邪热留在中焦，热痞（若无形邪热留在上焦为虚烦证））者，大黄黄连泻心（心指心下，胃脘部）汤（泻热消痞，中满者泻之于内，泻指通里，非通大便）主之。（154）
大黄黄连泻心汤方
大黄二两（味苦寒）（大黄泡可清热，又可解酒。大黄不可煮超过30分钟，不然有效成分散失） 黄连一两（味苦寒）
右二味，以麻沸汤（滚开的沸水）二升渍（浸泡5-10分钟）之，须臾绞去滓（取大黄寒凉之气，去中焦无形之热，薄其苦泄之味，以防直下伤胃），分温再服。
热痞兼表：先解表后攻里
伤寒大下后，复发汗，心下痞（热痞），恶寒者（表证），表未解也，不可攻痞，当先解表（里虽未实，但大黄黄连泻心汤有攻里的作用，故不可先攻里，应先解表），表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（164）
2.热痞兼阳虚：中焦无形热邪+肾阳虚表阳虚
心下痞（热痞）而复恶寒（因无发热，故为肾阳虚，表阳不固，温煦失司），汗出者（肾阳虚，表阳不固而汗出），附子泻心汤（寒热错杂，寒热同治）主之
*。（寒热共用前还有栀子干姜汤）（155）
附子泻心汤方
大黄二两 黄连 黄芩各一两 （清中焦无形之热） 附子一枚（炮，去皮，破，别煮取计（另外再煮，10g,煮30分，10g以上，1小时。高压锅则20分。破坏乌头碱））
右四味，切三味，以麻沸汤二升渍之（泡三黄），须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。
3.痰气痞：胃气虚+痰邪之气机壅滞
伤寒五六日，呕（胆热犯胃，提示少阳病）而发热（热郁胆腑，可见到持续的发热。少阳病热有二：1.在经：往来寒热，因少阳是弱阳，抗邪不持续；正邪相争，互有进退，正气占优势则发热，邪气占优势则恶寒。2.在腑，热郁胆腑，邪气完全化热，可持续发热。呕吐而发热。）者，柴胡汤证具（适用小柴胡汤），而以他药下之（少阳是弱阳，禁汗吐下（少阳是一份阳气，阳明是二份阳气，太阳是三份阳气），这种攻邪的办法不能驱除少阳的邪气，只能白白耗伤少阳正气），柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆（虽未大错），必蒸蒸（盛，兴盛貌）而振（寒战盛的样子），却（再，原来有发热，后寒战时候，发热暂时没有了，寒战之后，又出现发热。）发热（正与邪争，正气欲祛邪外出的一种亢奋的表现）汗出（战汗作解的过程：1.寒战：邪与正争，正邪相争，邪气占优势。邪气一看你吃了药了，正气在药力的作用下开始凝聚力量抗邪了，邪气一看，你要抵抗我，因为正气毕竟在误治以后有点挫伤，所以邪气就立即调动它的势力，来和正气相争。这时原来发热的症状展示藏匿，而出现明显的寒战。2.发热：正与邪争。正气在药力的作用下，蓄积力量奋起抗邪，能够与邪相争的时候，出现了明显的发热。3.汗出：正胜邪却。若只战不汗，正不抗邪；只热不汗，正虽能抗邪却不能驱邪。此二种都要接着治疗）而解（但误下正气受挫，吃了小柴胡汤后战汗作解）。若心下满，而硬痛（少阳之邪与胸膈之间的水邪相合出现结胸证）者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛（只是胀满柔软而无明显压痛）者，此为痞，柴胡不中（不可）与之，宜半夏泻心汤（辛开苦降甘调）。（149）
（注意鉴别：输液反应后，也可寒战，发热，后则虚脱）
（少阳半表半里枢机不利：调整人体气的升降出入，而中焦半上半下枢机：调整人体的升降）
半夏泻心汤方
半夏半升（洗，辛平）（辛开散其结） 黄芩（苦寒）（苦泄除其满） 干姜（辛热） 人参（以上）各三两（甘温）（调补中焦之虚） 黄连一两（苦寒） 大枣十二枚（掰，温甘） 甘草三两（炙，甘平）
右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎（煎：药液加热浓缩，不加药，与煮不同。为了使方剂中的药物寒热并行，攻补同施，更好的和解，《伤寒》有七方需要煮后再煎,其他六方为：生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋复代赭汤、小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤。而《金匮》则煮煎不分），取三升，温服一升，日三服。
《金匮》：呕而肠鸣，半夏泻心汤主之。
主证：中焦（心下痞）、上焦（胃热气逆而呕）、下焦（脾寒气陷而下利），舌苔厚腻
病因：胃虚痰扰，斡旋失司，枢机不利
（现用于慢性胃肠炎之呕吐下利胃胀证）
4.水气痞：胃气虚+水邪之气机壅滞
伤寒汗出，解之后，胃中不和（外感病解表后伤了里气，胃气虚）心下痞硬（中焦斡旋失司，枢机不利，自觉堵塞严重，其实按之软），干噫（ai同嗳，感叹词才读yi），食臭（臭xiu:气味，胃热上逆，有饮食味、馊腐味），胁下有水气（水邪），腹中雷鸣（脾寒气陷又兼水邪，可见小便少，轻度水肿）下利者，生姜泻心汤主之。（157）（可加茯苓化水邪）
生姜泻心汤方
生姜四两（切） 甘草三两（炙） 人参三两 干姜一两 黄芩三两 半夏半升（洗） 黄连一两大枣十二枚
右八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
5.胃虚客热（外来热邪）上扰痞
伤寒中风，医反下之，其人下利（脾虚最重，脾寒气陷），日数十行，谷不化（粮食走的太快，肠蠕动太快，不是肾阳虚，火不暖土，所以应用健脾益气，不用益火培土法），腹中雷鸣（肠鸣音亢进），心下痞硬而满（主证，中焦枢机不利），干呕（胃气上逆），心烦（客热上扰）不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热（热邪结在中焦（此非胃不虚兼热邪，而是胃已虚兼热邪，故曰客热）），但以胃中虚，客气上逆，故使硬（胃气虚，客热，使无形气机的壅滞，不是实证）也，甘草（和胃补中）泻心汤主之。（158）
甘草泻心汤方
甘草四两 黄芩三两 干姜三两 半夏半升（洗） 黄连一两 大枣十二枚（掰）（《金匮》此方当有人参，张仲景的人参不是东北的人参而是五加科的人参，功效介与人参与西洋参之间。）
右六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
6.胃虚痰浊阻痞：胃气上逆的噫气不除
伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬（胃气虚，痰浊阻滞，中焦斡旋失司），噫气不除（胃气上逆，噫气频作，1.久不缓解，2.心下痞硬不因嗳气而缓解，提示不是单纯的气机壅滞，而已有形的痰浊邪气的阻滞，若可缓解者是无形的壅滞）者，旋复代赭石汤（和胃降逆，化痰下气）主之。（161）
旋复代赭石汤方
旋复花三两（味咸温）（旋覆花代赭石：化痰镇逆消脾） 人参二两（味甘温）（胃虚）生姜五两（切，味辛温）半夏（半升洗） 代赭石一两（味苦寒）（代赭石轻用：重用会伤胃气，且入肝，直抵下焦，镇肝气之逆，故在胃药轻用） 大枣十二枚（掰，甘温） 甘草三两（炙，味甘平）半夏半升（洗，味辛温）（半夏生姜：化痰燥湿降逆）
右件七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。
在治疗嗳气不除：旋覆花量重，代赭石轻
后世治疗呃逆不止：膈肌痉挛，伤寒论叫哕（宋以后指干呕，宋以前指哕），肝气上逆、胃气上逆，膈气上逆，故可多用代赭石。旋覆花：10g,代赭石：20-30g
旋覆花和代赭石同包煎，比单用旋覆花包煎（通常浮于水上，不能沉下）更能煎出有效成分。
与心下痞泻心汤证相鉴别：
7.类心下痞证：
A论治利四法：
1.泻心汤类：燮理升降法，中焦气机升降失调，脾寒气陷之下利。调理升降，上胃气上逆的呕吐、干嗳食臭、嗳气，下有肠鸣下利，如半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤
2.理中汤类（包括四逆汤）：温中补虚法，脾阳虚，脾肾两虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注的下利。
3.赤石脂禹余粮（以后还有桃花汤）（高岭土，陶土，都有涩肠固脱作用）汤：涩肠固脱法，纯虚无邪，下利滑脱（排了大便，没有拉的感觉，但实际已经拉出了），关门不固。在肠粘膜胃粘膜的溃疡有保护作用，还有吸附作用。
4.利小便实大便法：水走大肠，而大便稀溏，不能制止，使水走前阴。如五苓散。
伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。（159）
赤石脂禹余粮汤方
赤石脂一斤（碎，味甘温） 禹余粮一斤（碎，味甘平）
以上二味，以水六升，煮取二升，去滓，三服。
B.下焦蓄水证
本（原来）以（因为）下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦(膀胱气化失司，津液不能上承），小便不利(膀胱气化失司)者，五苓散（此为下焦蓄水证，因为下窍不利，水邪上逆阻滞中焦气机）主之
*。（156）
此外还有：桂枝人参汤证：寒湿凝滞中焦气机所造成的。
十枣汤证：水停胸胁，阻滞中焦气机，兼见心中痞硬。
大柴胡汤证：实邪中阻，也可出现心中痞硬。
C.寒热互结与心下痞区别
伤寒胸（上，指胃）中有热，胃（下，指脾）中有邪气，腹中痛（脾寒气滞），欲呕吐（胃热上逆）者（上热下寒但无心下痞证），黄连汤（清上温下，和胃降逆）主之。（173）
黄连汤方
黄连（味苦寒）（清上） 甘草（炙，味甘平） 干姜（味辛热）（温下） 桂枝（去皮，味辛热）各三两（交通上下之阳气，疏条气机，协调上下之寒热）（后世也有桂枝代薄荷用，治疗精神抑郁证）人参二两（味甘温）（调补中气之虚）
半夏半升（洗，味辛温）（和胃降逆止呕） 大枣十二枚（掰，味甘温）
右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服一升，日三服，夜二服。
（与半夏泻心汤差一味药：去黄芩，加桂枝）
九．火逆证：错误的用了火疗而导致的坏病或变证。
火灸、火针、火熏（类桑拿）、火熨（砖瓦烧红，毛巾敷，如现代之红外线），提示温热邪气之证候：火热容易伤阴、动血、发黄、上扰心神等。
太阳病二日，反躁，反熨其背（火熨），而大汗出，大热入胃，胃中水竭（大汗伤津），躁烦（阳盛则烦），必发谵语（温热邪气容易顺传阳明出现胃中水竭，逆传心包），十余日，振栗、自下利者，此为欲解也。故其汗，从腰已下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数而反不数及不多，大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。（110）
太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度（伤阴伤血），两阳相熏灼，其身发黄（里阳有风热邪气，外有火疗，两阳相合，热伤营血，营气不布）。阳盛则欲衄，阴虚则小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥。但头汗出，剂颈而还（火邪伤阴内热证，因热欲外越，阴伤而汗出无源故身无汗。头汗出前有二：1.湿热伤阴证。2.大结胸证），腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。（111）
形作伤寒，其脉不弦紧而弱。弱者必渴，被火者必谵语。（火热伤阴助热，上扰心神）弱者发热、脉浮，解之当汗出。愈。（113）
太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经（到自然病程7天）不解，必清血（便血，热迫血妄行），名为火邪。（114）
脉浮热甚，反灸之，此为实（里实热证）。实以虚治，因火而动（伤阴动血），必咽燥（伤阴）唾血（动血）。（115）
微数之脉，慎不可灸，因火为邪（因用了火灸的方法，对人来说就成为邪气），则为烦逆（火逆），追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋（伤阴耗血，焦骨伤筋），血难复也。（116）
十、太阳病欲愈候：
凡病若（或者）发汗、若吐、若下、若亡津液（大邪已去，津血已伤），阴阳自和者（自我康复，此时若急用滋阴药反而伤胃），必自愈。（58）
大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之（不要用利尿的方法），得小便利（通过饮食调理及生活条件，阴阳可以自和），必自愈。（59）
自汗作解
太阳病，先下之而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。得里未和，然后复下之。（93）
战汗作解
太阳病未解，脉阴阳俱停（正郁未伸，脉一时不起），必先振栗，汗出而解。但阳脉微（脉停而转寸脉微动，病势向外）者，先汗出而解；但阴脉微（尺脉先动，病势向里，邪不能汗出而解）者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤主之。（94）
自出衄解（47、46、56）
十一、太阳病类似证：不是外感病是杂病，但病程中有太阳病表现，与太阳病相鉴别：
1.十枣汤证
太阳中风（太阳表证），下利（水饮内侵肠道），呕逆（水饮犯胃），表解者，乃可攻之（表证兼水饮内停，应先攻表，后攻水）。其人 汗出（小汗出，但此汗出不是太阳中风，而是饮邪外渗，若饮邪内郁则又不汗出了），发作有时（有时汗出有时不汗出），头痛（饮邪上攻），心下痞，硬满（水饮邪气阻滞中焦气机），引胁下痛（水饮邪气阻滞气机，气滞血结，气不利则满，血不和则痛），干呕（饮邪犯胃），短气（饮邪阻遏肺气，有形之邪阻滞），汗出，不恶寒者（无表证），此表解里未和也（表邪已除，里饮未除），十枣汤（饮停胸肋）主之。（152）
十枣汤方
芫花（熬，味辛苦） 甘遂（苦寒） 大戟（苦寒） 大枣十枚（掰，甘温）
右上三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕（1g），羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱(0.5g)，得快下利后，糜粥自养(药后补正气，非助药力)。
（若热相明显，水热互结，用大陷胸汤。若热不明显，水邪为主，为悬饮。）
2.瓜蒂散证
病如桂枝证（不是外邪伤表，此发热是有形邪气郁遏阳气，汗出是有形邪气阻滞胸中膈上，机体为了抗邪而 汗出，不是营卫不和的汗出），头不痛，项不强（不是太阳表证），寸脉微浮（不是阳浮阴弱，提示正气趋向上焦而抗邪），胸中痞硬（自觉，有形痰浊阻滞胸中，气机不畅），气上冲咽喉（有形邪气阻滞，正气欲驱邪外出），不得息者（呼吸不畅，但正气又无力把邪气驱除体外，故表现为欲吐不得吐，气上冲而冲不出来），此为胸有寒（痰，古代用寒、淡来表痰）也，当吐之，宜瓜蒂散。（166）
瓜蒂散方
瓜蒂一分（熬黄，味苦寒）（分：比例，0.5g） 赤小豆一分（味酸温）
右二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕（1g）。以香豉一合(20ml)，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家(失血、虚证，只有胸上痰浊、食积、留饮才可用吐法)，不可与瓜蒂散。(1.少量。2.不要空腹吃，3.不可久服。4.有上消化道疾病：胃溃疡、十二指肠溃疡、肝硬化、食道静脉曲张不用。5.不要与止吐西药一块用)
