心律失常（二）

房性心律失常

一、房性期前收缩

1、定义：激动起源于窦房结以外任何部位的一种主动性异位心律。

2、病因：各种器质性心脏病病人均可发生房性期前收缩，并可能是快速性心律失常的先兆。

3、临床表现：一般无明显症状，频发者可感心悸、胸闷，自觉心脏有跳动感。

4、心电图特征

（1）、P波提前发生，与窦性P波形态不同；

（2）、P波后多见不完全性代偿间歇；

（3）下传的QRS波群形态通常正常，少数无QRS波群发生（阻滞的或未下传的）， 或出现宽大畸形的QRS波群（室内差异性传导）。

5、治疗要点

（1）、一般无须治疗；

（2）、戒除烟酒、咖啡；

（3）、有明显症状或因房早触发室上速时可选用：β受体阻滞剂、心律平（普罗帕酮）等 。

二、房性心动过速

1、病因：心肌梗死、COPD、大量饮酒、洋地黄中毒特别是在低血钾时。

2、临床表现：可有胸闷、心悸，发作呈短暂、间歇或持续性，当房室传导比率发生变动时，听诊心律不恒定 。

3、心电图特征

ECG特征：

（1）、心房率通常为150～200次/分；

（2）、P波形态与窦性者不同；

（3）、P波之间等电位线仍存在；

（4）、刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞；

（5）、发作开始时心率逐渐加速 。

4、治疗要点

（1）、房速合并传导阻滞，心室率通常不太快：无须紧急处理；

（2）、心室率达140次/分以上或伴严重心力衰竭、休克时应紧急治疗；

（3）、非洋地黄中毒引起者：

①、积极针对原发病因治疗；

②、洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂减慢心率；

（4）、 转复窦性心律：ⅠA、ⅠC、Ⅲ类抗心律失常；

（5）、 少数持续发作而药物无效时：射频消融治疗。

三、紊乱性房性心动过速

1、病因：COPD、慢性心衰、洋地黄中毒、低钾血症。

2、心电图特征

ECG特征：

（1）、通常有3种或3种以上形态各异的P波，PR间期各不相同；

（2）、心房率100-130次/分；

（3）、大多数P波不能下传心室，部分P波过早发生受阻，心室律不规则最终导致房颤。

1、治疗要点：

（1）、应针对原发病治疗。

（2）、肺部疾病者给予充足供氧、控制感染，停用氨茶碱、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素等药物。

（3）、维拉帕米（异搏定）和肢碘酮（可达龙）可能有效。

（4）、补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作。

（5）、电击复律治疗无效。

四、心房扑动

1、病因

（1）、多发生于心脏病病人，包括风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、先天性心脏病及修补术后、心肌病等。

（2）、肺栓塞、慢性心力衰竭、房室瓣狭窄与反流导致心房增大者，亦可出现房扑。

（3）、房扑也可见于无器质性心脏病者。

2、临床表现

（1）、往往有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动，但亦可持续数月或数年；

（2）、房扑心室率不快时，可无症状；快时可引起心悸、胸闷、呼吸困难、头晕等；

（3）、房扑伴极快的心室率可诱发心绞痛与心力衰竭；

（4）、体格检查：快速的颈静脉扑动。

3、心电图特征

ECG特征：

（1）、心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，称F波；心房率通常为250～300次/分，等电位线消失；

（2）、心室律规则或不规则，取决于房室传导是否恒定；

（3）、QRS波群形态一般正常。

4、治疗要点

（1）、应针对原发病进行治疗；

（2）、最有效终止房扑方法：同步直流电复律；

（3）、若房扑引起血流动力学不稳定，应选择直流电复律或快速心房起搏终止；

（4）、血流动力学稳定者可选用药物治疗：

①、非二氢吡啶钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫卓）、β受体阻滞剂（艾司洛尔）、洋地黄减慢心室率；

②、ⅠA（奎尼丁）、ⅠC（普罗帕酮）和Ⅲ类抗心律失常药物有助于转复心律并提高复律后维持窦性心律；

（5）、 消融术可根治房扑；

（6）、 持续性房扑：抗凝治疗（同心房颤动）。

五、心房颤动

1、病因

（1）、器质性心脏病病人:风湿性心脏病最常见、冠心病、高血压性心脏病、甲亢等；

（2）、正常人: 情绪激动、运动或酒后时,；房颤发生在无心脏病变的中青年，称孤立性房颤。

2、分类

3、临床表现

（1）、症状轻重受心室率快慢的影响；

（2）、心室率不快时可无症状，但多数病人有心悸、胸闷、气短；

（3）、心室率超过150次/分, 可诱发心绞痛或心力衰竭；

（4）、房颤并发体循环栓塞时危险增大，栓子来自左心房，多在左心耳部；二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤时，易导致脑栓塞；

（5）、 心脏听诊：第一心音强弱不等，心律极不规则、脉搏短绌。

4、心电图特征

ECG特征：

（1）、P波消失，出现小而不规则的f波，振幅间隔不定，频率350～600次/分；

（2）、R-R间隔极不规则，心室率100-160次/分；

（3）、QRS波群形态一般正常，心室率过快伴室内差异性传导时QRS波群增宽。

5、治疗要点

（1）、积极寻找和治疗基础心脏病，控制诱发因素。

（2）、抗凝：

（3）、控制心室率：

β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄。

（4）、转复和维持窦性心律治疗：

①、药物：ⅠA（奎尼丁、普鲁卡因胺）、ⅠC（普罗帕酮）、Ⅲ类（胺碘酮）。

②、电复律（持续发作伴血流动力学障碍者首选）。

（4）、 射频消融术。