童光东 广东省名中医，深圳市中医院主任医师，临床医学博士，博士研究生导师，博士后合作导师。深圳市首届“十大杏林名医”，深圳市首届卫生健康十大杰出贡献奖，深圳市地方级领军人才，政府津贴专家。国家区域（华南）中医肝病诊疗中心主任，国家中医肝病华南区域联盟理事长，广东省中医重点肝病专科协作组组长，国家重点中医肝病专科(卫生部）主任，国家中医药管理局肝胆病重点学科主任，学科带头人。广州中医药大学第四临床医学院内科教研室主任，中医肝病研究所所长。
【基本资料】
陈某，女性，1952年出生。2020年5月13日初诊。
患者20余年前查体时发现HBsAg阳性，当时肝功能正常，无不适，未予治疗。2003年7月患者因劳累后出现右胁疼痛、乏力、纳差，于深圳东湖医院查B超示：肝硬化，胆囊壁毛糙，诊断为“肝硬化”，当时因经济原因，拒绝住院治疗，服用肝得健、西利宾胺后症状缓解。此后右胁疼痛间作。2005年1月、2月患者2次因右胁疼痛、肝功能中度异常于深圳东湖医院住院治疗，经谷胱甘肽、甘草酸二铵治疗后好转出院。2005年4月因右胁疼痛、肝功能中度异常，于我院住院治疗，诊断为“乙肝肝硬化代偿期”，予甘草酸二铵、谷胱甘肽治疗后好转出院。
此后右胁疼痛间作，多次在我科住院，未出现出血、腹水、肝昏迷等并发症。患者2006年4月开始服用拉米夫定抗病毒治疗，2007年1月改用阿德福韦酯（代丁）抗病毒治疗。2013年3月及5月患者因右胁疼痛明显再次在我科住院治疗，经护肝降酶治疗后好转出院。2014年4月患者右胁疼痛伴肝功能异常在我科住院治疗，住院期间查胃镜：食管静脉曲张（轻度），浅表性胃炎（Ⅱ级），食管上段胃粘膜异位，胃体息肉（已摘除，参考病理）。胃息肉病理：粘膜慢性炎症（轻度），伴息肉样增生。上腹部CT：考虑肝左叶血管瘤可能性大，建议随诊复查或进一步MR增强扫描。肝硬化、脾大、门脉高压。肝右叶小囊肿，左肾囊肿，经治疗后好转出院。
2014年5月患者为减少耐药及肾功能损害风险，改用恩替卡韦口服以抗病毒治疗至今。后多次因右胁疼痛加重至我科住院。2015年7月患者发现原发性肝癌，当年7月及9月在深圳市人民医院行射频消融治疗，经治疗后好转出院。2016年4月至2020年1月多次在我科住院治疗，复查上腹部增强MR未见肝癌复发。3天前患者因劳累后出现右胁疼痛伴乏力，休息后无明显缓解，今为求系统治疗，由门诊拟“积聚，乙肝肝硬化”收入我院住院治疗。
【首诊证候】
主诉：HbsAg阳性20年余，右胁疼痛间作17年，加重3天。
症见：神疲乏力、右胁疼痛间作、隐痛为主，入夜为甚，间有腰酸、右侧腹部及胃脘不适，口干口苦、纳眠欠佳、小便黄、大便调。无胸闷心悸等。
既往史：患者慢性浅表性胃炎、慢性胆囊炎并胆囊结石病史，胸椎骨质增生，主动脉硬化病史7年，间有服用抑酸护胃及利胆药物治疗。肝血管瘤及肾囊肿病史5年。2016年8月诊断轻度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，腰椎间盘突出症及腰2椎体许莫氏结节。2019年1月发现乳腺增生。2020年1月诊断腔隙性脑梗塞。否认高血压、糖尿病、冠心病、肾病史。否认其他肝炎，结核等传染病史。
过敏史：硫普罗宁、肝安注射液及参芎葡萄糖注射液过敏史。
体格检查：体温：36.5℃，脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，血压：141/84mmHg。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。全身皮肤及巩膜无黄染，颜面及胸背未见明显毛细血管扩张，无蜘蛛痣，可见肝掌，无腹壁静脉显露，腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，莫非氏征阴性，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝浊音界正常，肝区叩击痛阳性，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢轻度浮肿，计算力及定向力正常，扑翼样震颤阴性。
辅助检查：凝血5项：[D-Dimer] 0.91mg/L，[PT] 13.1s，肝癌三项（中心实验室）：甲胎蛋白（AFP） 1.8ng/ml，甲胎蛋白异质体（AFP-L3%） ＜0.5%，异常凝血酶原（PIVKA II） 7mAU/ml，生化：[TB] 27.0μmol/L，[DB] 8.9μmol/L，[ALB] 36.4g/L，[GGT] 45.0U/L，[AST] 26.1U/L，[ALT] 14.9U/L，[TBA] 92.0μmol/L，[CysC] 1.16mg/L，空腹血糖：5.61mmol/L，[IgG] 18.25g/L，余肝肾心功能及风湿免疫等未见明显异常。胸部CT低剂量扫描（体检）诊断意见：①右肺上叶磨玻璃结节（大致同前），建议定期复查。②右肺中叶及双肺下叶多发小结节，考虑增殖性病灶（大致同前），建议随诊复查。③右肺中叶及左肺上叶少许陈旧性病灶。④主动脉硬化，左房稍增大。⑤肝硬化；肝左叶小圆形低密度影，建议随诊复查或进一步检查。常规心电图检查（十五导联）诊断意见：①窦性心律；②大致正常心电图。彩超：①肝硬化声像图改变，请结合临床。②胆囊壁稍毛糙。③脾未见明显异常。
【辨证论治】
诊断：1、肝癌；2、积聚。
证候诊断：湿热蕴结挟淤。
辨证分析：肝癌是以脏腑气血亏虚为本，气、血、湿、热、瘀、毒互结为标，蕴结于肝，渐成积症，肝失疏泄为基本病机，以右胁疼痛，消瘦，食欲不振，乏力，或有黄疸等主要表现，该患者症见口干口苦及小便等，结合患者存在舌质红，苔黄腻及脉弦滑等，存在湿热蕴结情况，右胁疼痛，夜间为主，但以隐痛为主，故挟有淤血，结合患者病程长久，故仍以本虚为主要矛盾。
西医诊断：1、原发性肝癌介入术后。2、乙肝肝硬化代偿期。
治法：清热解毒，健脾益气活血。
处方：
叶下珠30g、黄芪30g、山慈菇10g、三棱10g、莪术10g、半枝莲15g、柴胡10g、姜半夏15g、厚朴10g、白花蛇舌草15g、虎杖15g、肉桂5g（后下）。日1剂，分2次服。7剂。
【随诊过程】
二诊：
患者服用上方后右胁疼痛等较前好转，口干苦减轻，间有胃脘不适，大便软，每日2次，纳眠亦改善。舌红，苔黄腻，脉弦滑。
处方：叶下珠30g、黄芪30g、山慈菇10g、三棱10g、莪术10g、半枝莲15g、柴胡10g、姜半夏15g、厚朴10g、白花蛇舌草15g、虎杖15g、肉桂5g（后下）、黄连5g。日1剂，分2次服。7剂。
三诊：
上方在原方基础上加黄连，配合姜半夏及清热消痞散结，患者服用上方后右胁疼痛等较前进一步缓解，胃脘不适亦基本缓解。
处方：效不更方，患者病情好转，与上方7剂，带出院，继续服用，嘱患者继续予恩替卡韦口服以抗病毒治疗。
四诊：
患者服用上方3周后症状明显好转，劳累后间有腰痛等。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。
处方：黄芪30g、叶下珠20g、山慈菇10g、三棱10g、莪术10g、半枝莲15g、牛膝15g、姜半夏15g、鸡内金15g、白花蛇舌草15g、黄精15g、肉桂5g（后下）、黄连5g。日1剂，分2次服。7剂。
五诊：
患者服用中药调理1个月后，偶感腹胀及腰酸，余无特殊，依从慢病缓图的原则，从提高患者依从性出发，予复方叶下珠加减，以制成膏剂。
处方：黄芪30g、叶下珠15g、山慈菇10g、三棱10g、莪术10g、半枝莲15g、牛膝15g、姜半夏15g、鸡内金15g、白花蛇舌草15g、黄精15g、桂枝10g、鳖甲20g。10剂，制成膏方，服用2～3个月。
六诊：
患者出院后一直予恩替卡韦抗病毒治疗，间断服用中药及中药丸剂，每年服用中药时间大于半年，自2015年9月射频消融术后至今，定期复查上腹部增强MR及彩超等未见肿瘤复发，患者合并多种基础疾病，目前病情尚稳定。
【按语】
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区。我国肝癌病人的中位年龄为40～50岁，男性比女性多见。原发性肝癌在我国多与病毒性肝炎相关，随着原发性肝癌早期诊断、早期治疗和肝外科手术技术的进步，总体疗效有所提高。但肝癌即使获得根治性切除，5年内仍有60%～70%的病人出现转移复发，对于乙肝引起的肝硬化及肝癌，通过抗病毒治疗是可以延缓疾病进展，降低肝癌发生率，但对于已进展到肝硬化的患者，通过抗病毒治疗，虽可以阻止甚至逆转部分肝硬化，但对于肝癌的发生，似乎起到的作用有限，故对于出现肝癌的患者，除了现代医院的干预外，联合中药治疗是必要的。该患者早期发现小肝癌，予射频消融治疗，有研究显示，对于小肝癌，射频消融疗效与手术切除疗效相当，但对于肝癌复发，以前有使用干扰素联合日达仙，在配合中药治疗的成功病例，但毕竟需要肌肉或皮下注射以及高昂的费用，该患者从发现肝癌后，在服用抗病毒药物的基础上一直用服用中药治疗，且随访至今近5年，未见复发，显示出以抗病毒治疗为基础，加用中药复方叶下珠治疗，是可以降低肝癌复发的，关于复方叶下珠抗肿瘤治疗，前面已经进行了较详细的分析，前期的动物及分子机制研究亦显示出良好的抗肿瘤作用。
原发性肝癌之所以难治及预后差，主要是因为大多数患者发现时已处于中晚期，不论手术还是综合治疗，效果均较前，所以在临床当中对高危人群进行定期检查，及早发现非常重要，复方叶下珠虽然只有五味主药，但切中肝癌的主要病机，以扶正为主，佐以清热解毒及活血化瘀，对小肝癌术后的患者效果良好，而且能够诱导人肝癌细胞珠向正常方向分化，具有预防原发性肝癌发生的作用。目前已完成一项国家自然科学基金，在研一项国家自然科学基金，希望能在机理上解释复方叶下珠抗肿瘤的相关机理。
关于以复方叶下珠为基础方的加减方，我们一般在早期，主要针对患者的症状进行辩证减轻，如存在胃脘不适等，一般加入姜半夏及黄连，存在大便不通等，加入莱菔子等以行气通便，若湿热较重，会加入虎杖等清热解毒，散瘀止痛化痰等，在调理后期，会加入温阳补肾及软坚散结之品，最后以患者最近一次服用的汤剂进行微调，做成丸剂或者膏剂，以便患者长期服用，同时亦减少药物的不良反应。
关于后期剂型是选择汤剂、丸剂还是膏剂，谨遵古人之法：“汤者荡也，去大病用之。散者散也，去急病用之。丸者缓也，不能速去之。”如果患者在治疗期间再次出现较明显的症状，哪怕在服用膏剂或丸剂后，都会嘱患者暂停，予汤剂快速去除相关症状，若无特殊，继续服用之前的丸剂或者膏剂，若不适宜，会及时调整膏剂或者丸剂的组成，对于丸剂及膏剂的选择，在结合患者意愿的基础上，一般春夏季节选择丸剂，秋冬季节选用膏剂。
以前有学者提出对于行肝动脉化疗栓塞后的患者不宜使用活血化瘀之品，以免影响疗效，况且肝癌很多靶向治疗都是抑制新生血管的生成，对于上述观点，不能完全赞同，在栓塞的早期，确实尽量避免使用强的活血化瘀药物，但到了1个月后，应根据患者的四诊情况使用活血化瘀药物，不用太拘泥于西医相关观点。■
【基本资料】
刘某，女性，1976年12月出生。2020年3月20日复诊。
患者2年前无明显诱因下出现右胁疼痛伴口干及皮肤瘙痒，在当地医院查肝功能ALT及AST轻度升高，ALP及GGT明显升高，血脂及IgM亦升高，彩超提示：肝实质回声稍增粗，胆囊结石，脾胰未见明显异常，在当地医院与护肝降酶治疗，症状缓解不明显，肝功能仍异常，以GGT及ALP升高为主。2019年3月患者到我院门诊诊治。
首诊证候
主诉：右胁疼痛间作2年余。
症见：精神倦怠、右胁部胀痛不适，腹胀，嗳气，善太息，纳少，进食后腹胀加重，间有皮肤瘙痒，大便偏干。
既往史：无特殊。
过敏史：未发现。
体格检查：舌质红，苔薄黄，脉弦。全身皮肤无黄染，无出血点，巩膜无黄染，颜面及胸背未见明显毛细血管扩张，无蜘蛛痣、肝掌，无腹壁静脉显露，腹部平坦，腹软，无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝浊音界正常，肝区叩击痛阳性，肝脾胁下未触及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，计算力及定向力正常，扑翼样震颤阴性。
辅助检查：生化：[ALT] 128U/L [AST]104U/L，[GGT] 336.0U/L，[TB]19.6μmol/L，[DB] 8.3μmol/L，[ALB]41.2g/L，[ALP] 318U/L、[IgM]3.21g/L、CHO L7.32μmol/L、TG3.24μmol/L。AMA-M2阳性，彩超提示：肝实质回声稍增粗，胆囊壁稍增厚，胆囊结石（最大约4mm×5mm），脾胰未见明显异常。
【辨证论治】
诊断：胁痛。
证候诊断：肝脾不调。
辨证分析：缘患者2年前开始出现肝功能异常，多方诊治无果，以致肝气不舒，故见右胁部胀痛不适，善太息等，肝郁日久，肝病及脾，故见纳少，进食后腹胀加重，脾气虚，四肢失养故见乏力等，脾虚，血虚失养，故间有皮肤瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉弦均为肝脾不调之证。
西医诊断：1、原发性胆汁性胆管炎。2、胆囊结石。
治法：疏肝理脾，利胆消石。
处方：
瓜蒌皮15g、瓜蒌仁15g、丝瓜络20g、橘络15g、青皮10g、鸡内金15g、生地15g、柴胡15g、当归15g、金钱草15g。7剂，水煎服，日1剂。
西医治疗：复方甘草酸苷片2# po tid 护肝降酶，熊去氧胆酸胶囊 1# po tid 利胆。
【随诊过程】
二诊：
患者经治疗1周后，精神好转，右胁不适及腹胀等好转，纳眠改善、小便正常，大便通畅，但仍间有皮肤瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉弦。
处方：瓜蒌皮15g、瓜蒌仁15g、丝瓜络20g、橘络15g、青皮10g、鸡内金15g、生地15g、柴胡15g、当归15g、金钱草15g、蝉蜕5g、僵蚕10g。7剂，水煎服，日1剂。
西医治疗：复方甘草酸苷片2# po tid 护肝降酶，熊去氧胆酸胶囊 1# po tid 利胆。
三诊：
患者经治疗2周后，精神基本正常，乏力明显好转，右胁间有不适，腹胀基本缓解，纳眠一般、小便正常，大便通畅，皮肤瘙痒好转，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。
辅助检查：生化：[ALT] 87U/L [AST]81U/L，[GGT]256U/L，[TB]17.6μmol/L，[DB] 7.1μmol/L，[ALB]42g/L，[ALP]263U/L、[IgM]3.1g/L、CHOL 6.32μmol/L、TG2.39μmol/L.患者近治疗2周后症状及肝功能好转，效不更方。
处方：瓜蒌皮15g、瓜蒌仁15g、丝瓜络20g、橘络15g、青皮10g、鸡内金15g、生地15g、柴胡10g、当归15g、金钱草15g、蝉蜕5g、僵蚕10g。14剂，水煎服，日1剂。复方甘草酸苷片及熊去氧胆酸胶囊继续服用。
四诊：
患者经治疗4周后，稍感乏力，右胁间有不适，无明显腹胀，纳眠可、小便正常，大便每日2～3次，质稍软。皮肤瘙痒基本缓解，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
处方：瓜蒌皮15g、瓜蒌仁15g、丝瓜络20g、橘络15g、青皮10g、鸡内金15g、生地15g、柴胡10g、丹参15g、金钱草15g、蝉蜕5g、僵蚕10g。14剂，水煎服，日1剂。嘱患者长期服用熊去氧胆酸胶囊，且不可随意减量，复方甘草酸苷片一直服用至肝功能基本正常。
五诊：
患者经中西结合治疗半年后复诊，除大便稍软之外，未诉特殊不适，查体：舌质淡红，苔薄白，脉稍弦。
辅助检查：生化：[ALT] 42U/L [AST]36U/L，[GGT]86U/L，[TB]15.3μmol/L，[DB] 5.3μmol/L，[ALB]43g/L，[ALP]152U/L、[IgM]2.2g/L、CHOL 5.16μmol/L、TG1.86μmol/L。彩超提示：肝实质回声稍增粗，胆囊结石较前减少（最大约2mm×3mm），胆脾胰未见明显异常。
处方：瓜蒌皮10g、瓜蒌仁10g、丝瓜络15g、橘络10g、青皮10g、鸡内金15g、白术15g、黄芪10g、丹参15g、金钱草15g、蝉蜕5g、僵蚕10g。14剂，水煎服，日1剂。继续服用复方甘草酸苷片及熊去氧胆酸胶囊。
六诊：
患者经中西结合治疗1年后复诊，患者精神正常，未诉特殊不适，查体：舌质淡红，苔薄白，脉弦缓。
辅助检查：生化：[ALT]29U/L [AST]31U/L，[GGT]41U/L，[TB]11.5μmol/L，[DB] 4.1μmol/L，[ALB]42g/L，[ALP]89U/L、[IgM]1.86g/L、CHOL4.25μmol/L、TG1.63μmol/L. 彩超提示：肝胆脾胰未见明显异常。
【按语】
原发性胆汁性胆管炎，以前称为原发性胆汁性肝硬化，是一种以慢性肝内胆汁淤积为特征的自身免疫性疾病。其发病机制目前未完全探明，可能与遗传背景和环境等因素相互作用所诱发的自身免疫异常反应有关。该病多见于中老年女性，乏力和皮肤瘙痒为其最常见的临床表现；其病理组织特点为进行性、破坏性、非化脓性的肝内小胆管炎，其最终结局将是肝硬化。该病过去属于罕见疾病，随着国内外对该病研究和诊断技术的不断提高，PBC在我国肝病患者中的检出率也逐渐提高，2010年统计广州地区为49.2/10万居民，大于40岁的女性患病率达到1558/100 000居民，根据我院门诊与住院的病人数字来看，这个数字还在逐年的增加，严重地影响了我市中老年妇女的健康。对于纯西医治疗，目前治疗结果仍不能令人满意，故寻求中西医结合治疗以提高疗效是我们10余年所追求的目标。
传统中医学中并无“原发性胆汁性肝硬化或原发性胆汁性胆管炎”的病名及其病因病机的记载描述，亦无完全与之对等的中医病名，根据该病的一些临床表现及特点，PBC相当于祖国医学“胁痛”“黄疸”“积聚”“鼓胀”“虚劳”以及“风瘙痒”等中医病证。
UDCA是目前唯一得到FDA批准用于PBC治疗的药物PBC是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，一旦确诊，患者将面临终生服药风险，以冀延缓疾病的进展。
几个随机对照试验、组合分析以及长期随访观察均显示UDCA不仅能改善生化指标，而且能延缓组织学的进展，并提高非肝移植患者生存率。但使用UDCA的患者仍存在疾病进展的风险，只是较对照组低，且目前最新的几项研究显示其对PBC患者的总体疗效及改善预后情况仍未确定，仍存在争议。这些研究结果的差异，提示PBC的治疗目前仍存在一定的难度，即UDCA治疗PBC的临床疗效存在有限性与不确定性。综合国内外较大型的临床研究，其结果会出现较大差异，甚至是相反的结论，这主要是不同的研究，纳入的患者不同，大部分早中期的PBC患者及时足量的UDCA治疗，是可以延缓疾病进展的，但对于晚期的患者，UDCA的治疗效果往往欠佳，甚至联合其他如他汀类及激素等治疗，其疗效亦欠佳。从2002年开始我们一直对PBC的诊断及中西医结合治疗进行研究，研究结果显示：1、通胆汤联合UDCA治疗早中期PBC患者的48周临床随机对照结果显示联合治疗组能明显地改善生化学指标，缓解PBC患者的肝脏炎症。通过Cox回归分析及logistic回归预测模型表明，中药联合通胆汤治疗可较单用UDCA治疗获得更好的疗效，基线TB及ALP升高是疾病进展的独立风险因素。回顾性M2BP检测显示，其升高与疾病的进展存在一定的关系。我们进一步的12年长期随访的队列研究，Kaplan-Meier方法进行生存分析，显示治疗组的不良事件发生率明显低于对照组。
另外在治疗方面，对于肝功能转氨酶异常的患者加用护肝降酶药物，首选甘草酸类药物，而甘草酸类药物中复方甘草酸苷片（美能）目前最常用的，因为复方甘草酸苷片不仅有较好的护肝降酶效果，还有类固醇样作用及免疫调节作用，若患者能耐受，一般可与熊去氧胆酸胶囊联合使用，停药标准是肝功能转氨酶复常后3个月到半年。
通胆汤主要根据全国名老中医朱良春教授治疗胆石症及胆囊炎经验，采用疏清通利之法，如平调寒热、通降气机；调和气血、化瘀通络；疏通胁络、分化痰瘀；祛湿泄热，宣畅气机等法均使慢性胆囊炎等得到根治，通胆汤中瓜蒌皮，味甘、微苦、性寒，能宽胸降气、消痰开结，可荡涤胸中郁热垢痰结，重用为君药，丝瓜络祛风通络、化痰除湿，其脉络与肝内胆管及血管走形类似，有取类比象之意，重用为臣，青皮行气引经、疏肝利胆，合为臣药，腑气以通为顺，行气通腑药物有利胆消炎及排泄毒素等作用，有利于胆囊炎及淤胆等病情的缓解。在早期曾在方中加入矾石（即明矾）入气分以化湿兼活血，但因长期服用，患者出现胃脘不适等并发症，故改为熊胆粉，熊胆粉为黑熊的干燥胆汁，能清肝明目，在世界第一本国家药典《唐本草》中就有关于干黑熊胆汁治疗黄疸的记载，现代研究表明UDCA可占黑熊总BAs的60%，而在人胆汁中仅占总BAs的1%～3%，但在UDCA治疗的PBC患者和接受治疗性UDCA剂量治疗的健康志愿者中，其胆汁中UDCA的含量高达40%，可见熊胆粉含有高浓度的UDCA，本身就对胆汁淤积性疾病有治疗作用，是否天然的UDCA较合成的疗效差，有待进一步研究。
橘络味辛微苦，有理气化痰之功，辅以生地滋肝益肾以固本，是为佐药。诸药合用，平淡而无有毒及性烈之药，契合PBC肝胆湿热为主，挟有阴虚及血瘀之病机，从肝胆入手，双向调节机体的整体功能因而取得良效，可长期服用。根据患者兼证，若肝郁脾虚，可适当加入四逆散等疏肝健脾之品，若湿热较重伴肠腑不通者，可联合茵陈蒿汤或大柴胡汤，若存在皮肤瘙痒，可加入蝉蜕、僵蚕、桑白皮等，患者在刚开始服用熊去氧胆酸时会出现大便次数增多的现象，可加入赤石脂或石榴皮等以涩肠止泻，一般不在方中加入现代研究中有明显提高免疫力的药物，但在治疗后期患者长期服用行气利胆及清热等药物，会有伤及脾胃之虞，故在治疗后期可适当加用小剂量黄芪等以益气健脾。另外在治疗后期，我们会逐步减少药物使用剂量，同时若患者同意，会改变药物剂型，如做成膏剂。若患者坚持服用中药，也会在服用中药一段时间后给予患者一定的休息时间，以增加患者的依从性，但整体服用中药时间不少于半年。■
【基本资料】
朱某，女性，1962年1月出生。2018年12月4日复诊。
患者诊断胆囊结石病史3年，每次因进食油腻食物后右胁疼痛，行彩超检查显示胆囊多发结石，最大约4mm×5mm，胆囊壁稍毛糙，肝脾胰未见明显异常，患者间有在外院服用利胆消石中成药治疗，疗效欠佳。2018年9月因饮食不节后出现右胁疼痛到我院门诊就诊。
首诊证候
主诉：右胁疼痛间作3年。
症见：右胁疼痛，口干苦，纳眠一般，小便黄，大便溏。
既往史：无特殊。
过敏史：未发现。
体格检查：舌淡红，苔薄黄腻，脉弦滑，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率74次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全身皮肤无黄染，无出血点，巩膜无黄染，颜面及胸背未见明显毛细血管扩张，无蜘蛛痣，未见肝掌，无腹壁静脉显露，腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，莫非氏征可疑阳性，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝浊音界正常，肝区叩击痛阳性，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢轻度浮肿，计算力及定向力正常，扑翼样震颤阴性。
辅助检查：生化：[ALT] 24.9U/L，[AST] 36.1U/L，[GGT] 45.0U/L，[TB] 27.0μmol/L，[DB] 8.9μmol/L，[ALB] 39.3g/L，[TBA]42.0μmol/L，[CysC] 1.16mg/L，空腹血糖：5.61mmol/L，[IgG] 16.25g/L，余肝肾心功能及风湿免疫等未见明显异常。彩超检查显示胆囊多发结石，最大约4mm×6mm，胆囊壁稍毛糙，肝脾胰未见明显异常。
【辨证论治】
诊断：胆胀。
证候诊断：胆热脾寒。
辨证分析：患者胆囊结石病史3年，肝气郁结，肝气不舒故见右胁疼痛，日久气郁化火伤津故见口干苦及小便黄，脾虚运化失司，故见大便溏及纳差等，对于胆热脾寒之症，其最早由北京中医药大学刘渡舟教授提出，其主要表现在胁痛，以胀痛为主（肝胆有热）、大便溏（脾阳不足或脾虚），口干（津液不足）。
西医诊断：胆囊结石。
治法：清胆热，健脾阳，生津敛阴。
处方：
柴胡10g、桂枝10g、干姜10g、黄芩10g、天花粉15g、牡蛎30g（先煎）、鸡内金15g、海金沙20g、 金钱草20g、甘草5g，7剂。
【随诊过程】
二诊：
患者服用中药7剂后，口干苦缓解7成，右胁疼痛亦好转，小便黄减轻，大便软。舌淡红，苔薄黄腻，脉弦滑。
处方：柴胡10g、桂枝10g、干姜10g、黄芩10g、天花粉15g、牡蛎15g（先煎）、鸡内金15g、海金沙20g、金钱草20g、甘草5g，7剂。
三诊：
患者服用中药14剂后，口干苦基本缓解，右胁间有不适，小便稍黄，大便可。舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。
处方：瓜蒌皮15g、瓜蒌仁15g、丝瓜络20g、橘络15g、青皮10g、鸡内金15g、海金沙20g、金钱草20g、甘草5g，7剂。
四诊：
患者服用中药3周后，无明显口干苦，右胁胀闷感，小便稍黄，大便软，2～3次/天，稍感乏力。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。
处方：瓜蒌皮10g、瓜蒌仁10g、丝瓜络15g、橘络15g、青皮10g、鸡内金15g、海金沙15g、金钱草15g、甘草5g、黄芪15g、白术15、当归10g，7剂。
五诊：
患者服用中药4周后，精神佳，偶感右胁有气走动感，大便稍软。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。
处方：瓜蒌皮15g，丝瓜络15g，橘络15g，桂枝10g，鸡内金15g，海金沙15g，金钱草15g，甘草5g，黄芪15g，白术15，当归10g，白芍10g，7剂。
六诊：
患者坚持中药治疗3个月，复查彩超显示胆囊结石消失，肝脾胰未见明显异常，肝肾功能等亦正常。
【按语】
随着生活习惯等改变，胆石症已成为胆道系统疾病中最常见的一种病。发病年龄大都在30～50岁之间，现在有年轻化趋势，女性特别是经产妇多见。胆石症按照其成分的不同可以分为三类，即胆色素结石、胆固醇结石和混合结石。结石多位于胆囊或胆总管内，亦有两者都有，极少数分布于肝内胆管。尽管目前胆石症形成的原因尚未完全明确，但与饮食结构不合理、喜食油炸等胆固醇高的食品有一定关系。习惯不吃早餐，也容易使胆汁处于过饱和状态，胆汁滞留浓缩形成结石。合理膳食，三餐定时对预防胆石症有着重要的意义。研究表明，合理饮食可使大部分的胆石症患者减轻症状，还可有效降低胆石症的发病率。在跟师期间，会遇见不少胆囊结石患者，他们或合并有病毒性肝炎，或者饮食不规律，或者饮食肥甘厚味，或者经常熬夜，主要表现为右胁隐隐不适，或合并口干苦，或合并大便溏，在临证当中基本都会采用通胆汤治疗以利胆消石，但对于合并“右胁疼痛、口干苦及大便溏”的患者一般会采用柴胡桂枝干姜汤和三金汤加减，组方主要包括：柴胡，桂枝，干姜，黄芩，天花粉，牡蛎，鸡内金，海金沙，金钱草，有时会根据病情加入通胆汤中的主要成分瓜蒌、橘络及丝瓜络等以行气利胆。并嘱患者进行生活调护，在临床中有不少被建议胆囊切除的患者，经治疗后胆结石明显减少，胆囊收缩功能明显恢复。
柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》147条，该条指出“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。方由柴胡、桂枝、干姜、瓜蒌、黄芩、牡蛎、炙甘草7味药组成，专为治疗少阳病兼痰结而设。方中柴胡、黄芩疏肝胆郁滞，清胸胁蕴热，解半表半里之邪；桂枝、干姜、炙甘草辛甘合用，温通扶阳；瓜蒌、牡蛎清热生津，化痰开结。该方为寒温并用、虚实兼顾、和调诸脏（腑），故适用于治疗寒热、虚实错杂、阴虚饮留之复杂病症。做为肝病专科的运用，主要用该方来治疗“胆热脾寒”的患者，这类患者有三个辩证要点就是“右胁疼痛，口干苦及大便溏”。已故名医刘渡舟教授亦经常拿此方来治疗肝炎等，他认为方中柴胡、黄芩疏利肝胆取小柴胡汤之意，干姜、炙甘草温中健脾取理中汤之意，另有桂枝配干姜加强温中祛寒之功，桂枝配甘草强心取桂枝甘草汤之意，牡蛎配天花粉益阴软坚。原文中有小柴胡去大枣加牡蛎治疗胁下痞坚之说，故本方可治少阳胆热、太阴脾寒。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”。刘老认为肝病的治疗要时刻考虑到脾。
对于该病例的治疗，早期以胆热脾寒为主，到后期右胁疼痛，口干苦及大便溏等症状缓解后采用通胆汤合三金汤进行调理，通胆汤主要根据全国名老中医朱良春教授治疗胆石症及胆囊炎经验，采用疏清通利之法，如平调寒热、通降气机；调和气血、化瘀通络；疏通胁络、分化痰瘀；祛湿泄热，宣畅气机等法均使慢性胆囊炎等地到根治，通胆汤中瓜蒌皮，味甘、微苦、性寒，能宽胸降气、消痰开结，可荡涤胸中郁热垢腻，重用为君药，丝瓜络祛风通络、化痰除湿，其脉络与肝内胆管及血管走形类似，有取类比象之意，重用为臣，青皮行气引经、疏肝利胆，合为臣药，腑气以通为顺，行气通腑药物有利胆消炎及排泄毒素等作用，有利于胆囊炎及淤胆等病情的缓解。三金汤由海金沙、金钱草及鸡内金组成，前两味药物清热利胆排石；鸡内金消坚磨积、软化结石，现代研究显示鸡内金、海金沙具有较好的溶石作用，故中医在治疗某些疾病上可适当辨病论治。该患者在疾病治疗后期出现乏力及大便次数增多等，考虑与行气利胆相关，故在后期常规加入益气健脾之品。■
【基本资料】
刘某，女性，1971年5月出生。2019年3月16日初诊。
患者慢乙肝病史10 年余，既往未定期检查及治疗。诉2018年2月开始出现身目小便黄伴食欲不振，厌油腻，疲乏无力，在我科住院治疗，查肝功能ALT 615U/L，AST 396U/L，TBL 105μmol/L，DBL 65μmol/L，IBL 40μmol/L，ALB38.6g/L，HBV-DNA 定量：6.3E + 06IU/ml。乙肝两对半HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性。B超：肝硬化脾大，胆囊壁稍增厚，PT16.5s，诊断“乙肝肝硬化活动期”，经护肝及抗病毒治疗后好转，患者出院后一直存在身目小便黄，复查肝功能TB在2ULN左右。
首诊证候
主诉：身目小便黄伴乏力纳差1年余。
症见：面色微黄，稍晦暗，食欲不振，右胁时痛，腹胀，便溏，小便黄。
既往史：无特殊。
过敏史：未发现。
体格检查：舌淡红，苔薄白，脉弦细滑。发育中等，营养稍差，心肺查体未见明显异常，巩膜轻度黄染，黄色较暗，颜面及胸背未见明显毛细血管扩张，未见蜘蛛痣及肝掌，腹软，腹部无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝浊音界正常，肝区叩击痛阳性，肝肋下未触及，脾肋下1横指可触及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，计算力及定向力正常，扑翼样震颤阴性。
辅助检查：2018年2月我院查肝功能ALT 615U/L，AST 396U/L，TBL 105μmol/L，DBL 65μmol/L，IBL 40μmol/L，ALB 38.6g/L，HBV-DNA 定量：6.3×106IU/ml。乙肝两对半HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性。B超：肝硬化脾大，胆囊壁稍增厚，PT16.5s。
【辨证论治】
诊断：黄疸。
证候诊断：阴黄，阳虚湿困。
辨证分析：《金匮要略·黄疸病脉证并治》言：“黄家所得，从湿得之”。本病初期为阳黄，虽经治疗，但黄疸仍未完全消退，迁延日久，脾阳渐衰，湿从寒化，脾虚寒湿内阻，胆汁不能循其常到泄越，外溢肌肤发为阴黄。脾虚故见食欲不振、腹胀及便溏等，因肝居胁下，肝胆湿热未清，故见右胁疼痛，黄疸之因虽以湿邪为主，而湿邪困遏脾胃，致使中阳不振，脾阳受损，湿从寒化，寒湿阻滞血脉，血脉的运行，赖于阳气温煦推动，故阴黄之证，本虚标实，寒湿为标，阳虚为本。
西医诊断：乙肝肝硬化活动期代偿期。
治法：清热利湿，温脾理中。
处方：
茵陈30g，猪苓15g，白术15g，泽泻15g，干姜10g，桂枝5g，熟附片10g，泽兰15g，车前子15g，鸡内金15g。7剂，水煎服，日1剂，分2次口服。
【随诊过程】
复诊：
患者服上方7剂后，身目黄染并无明显改善，且伴有口干口苦及大便干等，舌质淡红，苔薄黄而干，脉弦数。进一步详细辨证后认为，患者证系湿热未清，瘀阻中焦，脾失健运，久病以致气虚血滞。遂改变前法，拟以清热祛湿，芳化活血，佐以益气养血。
处方：茵陈30g，黄芪15g，苍术20g，法半夏15g，麻黄3g，陈皮10g，广藿香15g，黄芩10g，丹参15g，木香10g，柴胡10g，白芍10g，当归10g，车前子15g。7剂，水煎服，日1剂，分2次口服。
三诊：
患者服用中药7剂后体力好转，食欲增加，腹胀亦好转，小便黄好转，大便软，复查肝功能T较前稍下降，舌质淡红，苔薄白，脉弦滑，前方有效，给予上方治疗。
处方：茵陈30g，黄芪15g，苍术20g，法半夏15g，麻黄3g，陈皮10g，广藿香15g，黄芩10g，丹参15g，木香10g，柴胡10g，白芍10g，当归10g，车前子15g。7剂，水煎服，日1剂，分2次口服。
四诊：
患者服用上方共14剂后体力恢复大半，食欲亦明显好转，偶感腹胀，小便黄好转，大便可，舌质淡红，苔薄白，脉弦滑，查体：巩膜无明显黄染。患者经治疗后湿邪已去大半，后期以疏肝健脾活血为法。
处方：茵陈15g，黄芪15g，苍术20g，法半夏15g，麻黄3g，陈皮10g，茯苓15g，黄芩10g，丹参15g，木香10g，柴胡10g，白芍10g。14剂，水煎服，日1剂，分2次口服。
五诊：
患者经中药调理1月余后精神恢复正常，纳眠可，小便稍黄，大便可，复查肝功能TB稍升高，舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。患者目前肝功能等好转，给予健脾祛湿，疏肝活血为法。
处方：黄芪30g，党参15g，茯苓15g，苍术15g，木香10g，柴胡10g，当归10g，白芍10g，溪黄草15g，三七5g，丹参15g，麻黄3g。14剂，水煎服，日1剂，分2次口服。
六诊：
患者经上方以逍遥散加减治疗2月余，复查肝功能TB正常，彩超提示脾脏亦正常范围，患者未诉特殊不适。
【按语】
残留黄疸，在临床上又被称作小黄疸，它是由于慢性肝炎、肝硬化患者的肝细胞功能减弱，导致间接胆红素转化直接胆红素的功能减退，再加上慢性肝炎、肝硬化的症状不断加重，从而改变了肝组织内部的小胆管、毛细血管的结构，使胆汁在肝内不断累积，造成高胆红血素症长久不退。目前治疗慢性乙肝残留黄疸已发展为一项医疗难题，因其复杂多变的病因和病情，西医还没有治疗残留黄疸有效的治疗方法。而残留患者因其属于疾病后期，故在中医属于阴黄范畴。
《景岳全书》谓：“凡病黄疸而绝无阳证阳脉者，便是阴黄”。即肌肤泛黄，不论色泽鲜明与否，若见舌淡苔白，脉象脉沉细迟，自觉腹痞胀，纳差，大便稀溏等，阴黄无疑。治则当从化湿清利、疏肝利胆、活血化瘀、温补脾肾论治。又如《景岳全书.黄疸》所言：“阴黄证，全非湿热，总由脾失健运，气血生化乏源，继而气血亏虚，故气不生血，血不容肤，所以色败。本例黄疸反复不退已1年余，开始仅从病程考虑，又兼黄疸不重，食欲不振，乏力，腹胀，便溏，舌苔薄白，似为阴黄，且为残黄。故第一次治疗，考虑阴黄湿热未清，脾阳不振，予茵陈术附汤减轻，经治疗后患者症状无缓解，反倒存在口干及大便干等，故考虑患者系湿热未清，瘀阻中焦，脾失健运，久病以致气虚血滞。遂改变前法，拟以清热祛湿，芳化活血，佐以益气养血，经治疗后患者病情逐渐好转，后期经茵陈等清热利湿退黄治疗后患者湿热之邪逐渐去除，若长期较大剂量使用茵陈会导致脾气更伤，故后期逐步减少茵陈剂量，直至去除，而健脾疏肝及活血化瘀药物在逐渐减轻，经治疗近4个月后，患者肝功能TB恢复正常，症状亦完全缓解。
对于按阴黄论治的基本要点是：应以阴寒湿邪为主证，无明确热象，或见形寒肢冷，小便清长，脉沉细，舌质淡者，应当慎用桂附等大热之剂，特别应注意在虚实夹杂，寒热交错，正虚邪实的阶段，立法用药更要慎重。■
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