赵某,男,42岁,主诉:脓血便反复发作12年之久,时常遇寒或饮食不洁而发作,倦怠乏力,曾行肠镜检查,诊断溃疡性结肠炎。
刻诊:腹痛,腹泻,大便有黏液脓血,乏力,纳寐可,舌红薄,脉弦细。
无既往病史,无过敏史。
肠镜检查显示:溃疡性结肠炎,查体:全腹软,下腹部压痛,无反跳痛及紧张,肠鸣音6次/分。
中医诊断为脾胃虚弱,湿热毒邪盛。
从中医角度来说,患者病情日久,正虚邪恋,胃肠传导功能失司,故病情缠绵难愈,反复发作,时作时止;脾胃虚弱,脾失健运,则乏力、倦怠;湿热留恋,病根未去,故因感受外邪或饮食不当而发作。
情况了解,但见——
黄芪,白及,白豆蔻,砂仁,茯苓,秦皮,槐花,地榆,马齿苋,炒薏苡仁,牡蛎,败酱草,三七。每日1剂,水煎服,分早晚服用。搭配小建中胶囊温中祛寒,缓急止痛。
该方中的黄芪补气、排脓、敛疮生肌;白及收涩止血;茯苓,炒薏苡仁,白豆蔻,砂仁化湿健脾;牡蛎固涩止泻;秦皮,败酱草,马齿苋清热利湿解毒。
2021年10月11日二诊:
服药后便血症状有所缓解,舌淡、苔薄白,脉细。
上方中加桂枝,6剂,每天1剂,水煎分 2 次服,配合小建中胶囊。桂枝具有扶脾阳以助运水,加强健脾利湿之功效。
2021年10月25日三诊:
仍有少量便血,舌红、苔薄白、脉弦细。
上方中加芡实,藿香。6剂,每天1剂,水分2次服,配合小建中胶囊。方中加霍香化湿,芡实健脾止泻,以加强止泻之功。
2021年11月7日四诊:
晨起排便难,并伴有少量脓血。舌红、苔白、脉细。
改方为黄芪,白及,白豆蔻,砂仁,蚕沙,茯苓,地榆,白头翁,秦皮,芡实,诃子,马齿苋,炒薏苡仁,牡蛎,败酱草,槐花,三七。每天1剂,水分2次服,配合小建中胶囊。
方中的黄芪补气,排脓、敛疮生肌;白及收涩止血;茯苓,炒薏苡仁,白豆蔻,砂仁化湿健脾;牡蛎固涩止泻;秦皮,败酱草,马齿苋清热利湿解毒;三七活血止血;槐花、地榆凉血止血;白头翁清热解毒,凉血止痢;蚕沙清热活血、和胃化浊;芡实健脾止泻;诃子涩肠止泻。
2021年11月16日五诊:
仍有少量便血,无腹痛。舌淡苔薄白,脉细。
四诊方加扁豆、藿香、三七。每天1剂,水分2次服,配合小建中胶囊。方中加扁豆、霍香以加强化湿之功效
2021年11月24日六诊:
患者自述无排便时无脓血,手足不温。舌淡、苔薄白,脉细。
五诊方加续断、桂枝。每天1剂,水分2次服,配合小建中胶囊。方中加续断以补益肝肾,调和血脉,改善手足不温等症,加桂枝以温阳利水。
2021年12月16日七诊:
患者自述排便有少量血,自觉体弱,舌淡红、苔薄,脉弦。
六诊方加太子参。每天1剂,水分2次服。方中加太子参补脾益气。
2021年12月20日八诊:
患者自述病情有所好转。舌淡、红苔薄白,脉弦细。
继服七诊方10剂。
2022 年1月5日九诊:
诸证悉平,无脓便血,后改中成药巩固。
溃疡性结肠炎发病主要因湿热之邪侵扰,素体脾气虚弱,湿热互结而致血瘀气滞,进而出现腹痛、腹泻、黏液脓血便等反复发作的临床症状。
《医学启源》云:“大凡治病者,必先明其标本,标者末,本者根源也。”
《素问·阴阳应象大论》云:“治病必求于本。”
本次在治疗上重于补脾益气,兼顾清利湿热解毒、调和气血,嘱患者注意调畅情志。
《素问·标本病传论》云:“病发而有余,本而标之,先治其本,后治其标。病发而不足,表而本之,先治其标,后治其本。”
临床上应注意分辨溃疡性结肠炎的轻重缓急,把握治疗的基本原则,辨证论治。
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