王XX 男 49 岁 病案号XXX
初诊:18-12-20
患者自诉前列腺炎3年,刻下尿频、尿急、尿痛,尿道口灼热感,小腹胀感,腰酸,纳可,神情忧虑,舌边尖红苔薄脉弦细。 外院查前列腺液:rbc+,wbc21/hp,分泌物检查:杂菌+。
7剂
瞿麦、萹蓄15 土茯苓15 茯苓15 柴胡10 炒枳壳12
炒白芍12 元胡12 茼麻子15 蒲公英15 金钱草30 焦栀子6
香附15 生地15 丹皮10 赤芍10 虎杖20 紫草10
知母10 黄柏12 车前子12 炒青皮6
二诊:18-12-27
患者诉尿频、尿急、尿痛好转,偶尿道口灼热感,小腹胀感明显好转,腰酸,纳可,寐欠安,舌边红苔薄脉弦细。
7剂
山茱萸12 山药30 王不留行15 茯苓20 柴胡10 炒枳壳12
炒白芍12 元胡15 白花蛇舌草15 败酱草20 生地15 莪术10
虎杖20 知母10 黄柏12 车前子12 炒青皮6 仙灵脾20
巴戟天15 小茴香6 炒白术12 淮小麦30 红枣15 炙甘草10
龙齿30
三诊:19-1-5
患者诉无尿急、尿痛,无尿道口灼热感,尿频仍有,次数较前明显减少,夜尿3次,小腹胀感亦好转,睡眠好转,又述性生活时间短,纳可,舌边红苔薄脉细。
14剂
山茱萸12 山药30 郁金10 柴胡10 炒枳壳12生地15
炒白芍12 元胡15 白花蛇舌草15 败酱草20 菟丝子10
车前子12 炒青皮6 仙灵脾20 沙苑子10 巴戟天15 川楝子10
炒白术12 淮小麦30 补骨脂10 煅牡蛎30 金樱子15 木香6
按语:
患者慢性前列腺炎III期,经年不愈,多地求医,时好时坏,精神忧虑,尿路刺激症明显,小腹胀痛不适。中医诊断为:湿热下注、肝郁肾虚,为本虚标实之证。一诊予以急则治其标,以清热利湿、行气解郁止痛为主。二诊,患者症状好转,患者正气本虚,予疏肝益肾、清热利湿、宁心安神。三诊,患者症状明显好转,述固涩无力,故予益肾以补虚固涩,疏肝理气止痛,佐清热利湿。期间予患者心理指导,改变其饮食、生活习惯,疗效明显。值年底假期,患者回家自行转方,以巩固疗效。
声明:本病案属实例,为保护个人隐私与权益,隐藏关于个人信息资料。仅作为中医临床案例,对疾病的辨证论治。纯为个人见解,有意可留言!
文章来源吕永镇医生公众号:生养和
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