------社区医疗服务门诊（诊所）
家庭静脉输液协议书
静脉输液存在输液反应等危险，应在医疗机构内进行，以确保安全。因病人（家属）坚决要求在家庭内进行输液，为确保双方权益，特订此协议书。望双方密切合作，以保证用药安全和治疗成功。
一、输液可能出现的问题包括：药物过敏（含立刻或迟缓反应。如：咳嗽、胸闷、气紧、休克反应等）、药物的副作用等（如：头晕、呕吐、腹痛、出血、药物对血管的刺激造成的疼痛或无菌性感染等），以及输液反应等，严重时可能危及生命危险。需要立即抢救处理等。
二、我方的职责是：
1、严格执行无菌操作及查对制度；
2、输液穿刺完毕后观察15分钟，无异常后方可离去；
3、冬季避免使用低温液体；
4、不在病人家庭内使用需作皮试类药物治疗，不执行非处方或自备药物；
5、耐心向有关人员交代输液注意事项使其做到：听清、记住、并能照做。
三、病人及家属应配合护士做到以下事项：
1、按预约治疗时间提前做好各项准备工作；
2、严禁自行改变输液滴数（滴速），防止因过快输液引起的急性左心衰竭；
3、如出现心慌、憋气、寒战等过敏反应或皮下组织水肿，立即停止输液并与护士联系；
4、认真倾听护士对输液注意事项的讲解，对不清楚之处应及时提出询问直至搞懂并能按照要求做；
5、输液完毕，采用无菌敷料（棉球等）沿穿刺点上约1公分至穿刺点（针眼）顺式压迫止血5－10分钟，避免污染穿刺点。
四、本次家庭输液是应病人及家属要求进行的，如发生任何问题我社区医疗服务门诊（诊所）概不负责。（本合同一试两份）
病人（家属）签名：
医师（护士）签名：
签字日期：200 年 月 日 时 分
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